Upj darlığı

Üreteropelvik obstrüksiyon(tıkanıklık); renal pelvisten(böbrek çanağından) üretere idrar akımında azalma olarak tanımlanır. Düzeltilmediğinde ise ilerleyici böbrek hasarına yol açar.

Tüm yaş gruplarında görülebilir. Çoğu perinetal(anne karnında) dönemde tanı konur.Erkeklerde daha sık görülür,2:1 oranında,sol tarafta daha baskındır %67 oranında sol böbrekte görülür.

Oluş sebepleri

1- İdrar borusunun duvarından kaynaklanan sebepler: boruyu oluşturan kasların gelişiminde duraklama ve kollojen lif yapısında değişiklik
2- İdrar borusunun dışından kaynaklanan sebepler; dışarıdan anormal gelişen bir damarın baskısı neticesinde yolda dıştan daralması
Bu iki sebep ya tek başına yada beraber olabilir, asıl sebep birinciden dolayı karşımıza çıkar.
Bulgular/Semptomlar
Yeni doğanlarda şikayet vermez, çocuklarda ise semptom verir,bazen daha ileri yaşlarda şikayet yapabilir.
Gelişme geriliği,beslenme güçlüğü,üriner sistem enfeksiyonu,sepsis,böbrek taşı,ağrı,idrarda kanama görülebilir.Daha büyük çocuklarda epizodik ağrı ve buna bağlı,bulantı,kusma olabilir.

Tanı:

Anne karnında yapılan ultrason takiplerinde böbrekte şişme tespit edilmesi ile tanı konabilir,Doğum sonrasında ultrason 3.günde yapılmalıdır.
Takiplerde sıklıkla kullanılmasına rağmen, ultrasonografi UPJ darlığının teşhisinde tek başına tanı koyducu değildir. Ultrasonografide sadece böbrekteki havuzda genişleme yani hidronefroz ve böbrek parankim dokusunun yapısı ve kalınlığı görüntülenir.Pelvis ön arka çap ölçülür fakat bu ne tıkanıklık tanısı koydurur nede kötüleştiğini ve düzeldiğini gösterir.

Kesin teşhis amacıyla, mutlaka idrarın böbrekten idrar kanalına akışının fonksiyonel olarak değerlendirildiği bir yöntem kullanılmalıdır. Klasik olarak yapılan bu değerlendirmelerden birisi IVP adı verilen intravenöz pyelografi (ilaçlı böbrek filmi) dir. Burada idrarın pelvisten yeteri kadar atılamaması nedeniyle genişlemiş böbrek havuzu  görülür.

IVP’de röntgen ışınlarının gösterdiği boyar madde damar içine verilir ve bu madde böbrekten süzülür. Bu maddenin idrarla atılması sırasında çekilen seri  filmlerle böbrek fonksiyonu, böbrek toplama sistemleri  üretere ilaç geçmesi ve mesane değerlendirilir.

IVP’de UPJ darlığı gösterilse bile kesin tanıda idrar sökücülü DTPA sintigrafi (diüretikli renogram) yapılmalıdır. Bu sadece kesin tanı için değil, ameliyat sonrası iyileşmenin takibinde de önemlidir. Diüretikli renogram ile damardan verilen radyoaktif madde böbrekten süzülürken, iki böbrekteki fonksiyon ve drenaj ayrı ayrı ölçülür ve değerlendirilir. Bu değerlendirmede hem sağ hem de sol böbrek için bir drenaj eğrisi elde edilir. UPJ darlığı olan eğride boşalma olmaz ve giderek artan bir eğri vardır . Bu yükselen eğri UPJ darlığının kesin tanısında görülmelidir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme;çok hızlı bir şekilde böbrek kan akımı,anatomi ve idrar atılımını değerlendirmede eşsiz avantaja sahiptir.
Özellikle UPJ darlığına neden olan küçük damar varlığı özellikle ne tür ameliyat yapılmasına kadar verilmesinde önem taşır, darlığa neden olan ya da zaten var olan darlığın şiddetini daha da arttıran çaprazlayan damar varlığı söz konusu ise, özellikle idrar kanalının içinden kesme ile yapılan ameliyatların (endopyelotomi, aşağıya bakınız) başarısı düşüktür.

Tedavisi:

Tedavi yöntemleri hakkında bilgi verilmeden önce bilinmesi gereken nokta,18 aylık ve daha ufaklarda UPJ’deki kötü idrar geçişine bağlı durumun geçici olabileceği ve kendiliğinden düzelebileceği mutlaka akılda tutulmalıdır.

Ancak darlık durumlarında ve bu darlığın yarattığı böbrek hasarında, 18 aylıktan ufak olsa bile cerrahi tedavi şansı kaçınılmaz olabilir.

Bazı bebekler ya da çocuklar ilk aşamada saptanan şiddetli UPJ darlığına rağmen hızla aylar içinde düzelebilirken, bazılarında iyileşme olmaz ya da daha da kötüleşmeye gitmeye başlar. Bu nedenle bu yaş dönemindeki çocuklarda çok yakından takibi mutlaka gereklidir. Aile bu konuda bilinçlendirilmelidir. BU takip genellikle periyodik ultrasonografi ile böbrek pelvisindeki genişlemenin (hidronefroz) derecesinin ölçümü şeklinde yapılmaktadır.

UPJ darlığı kesin tanısı konulmuş ve zamanla iyileşme ihtimali düşünülmeyen hastalarda cerrahi tedavi gereklidir.Açık cerrahi teknikler 3 temel grupta sınıflanmıştır.Flep tipi,İnsizyonel tip ve Dismembered tip diye Klasik UPJ darlığı ameliyatı, açık cerrahi ile dar olan UPJ bölümünün çıkartılması ve üreterin pelvise (böbrek havuzu) yeniden ağızlaştırılmasıdır Bu ameliyata “Dismembered Pyeloplasti” denilmektedir, başarı şansı %95 civarındadır.Son yıllarda gündeme gelen laparoskopik cerrahi tekniği ile pyeloplasti ameliyatları da, laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Açık pyeloplasti ameliyatındaki cerrahi işlem aynen yapılır ancak bu uygulamada hastaya büyük bir cerrahi kesi yapılmaz, sadece 3 ya da 4 ufak delikten vücut içine girilerek ameliyat yapılır. Bu tekinikle yapılan pyeloplasti ameliyatına “ Laparoskopik Pyeloplasti” denilmektedir. Yapılan bilimsel incelemelerde ameliyat başarısı açısından laparoskopik ve açık cerrahi teknik arasında fark yoktur. Ancak laparoskopik ameliyatlarda açık cerrahiye göre bazı avantajlar söz konusudur.

İdrar kanalı içinden endoskop ile “Endoskopik Kesi” ya da “ Endopyelotomi” adı verilen diğer bir cerrahi tedavi yaklaşımı idrar kanalına girerek içeriden dar olan kısmın kapalı sistem ufak bir kesici ile kesilmesidir. Bu tedavi idrar kanalı içinden yapıldığından hastanın günlük aktiviteye dönmesi oldukça kısa sürede olmaktadır. Ancak “Endopyelotomi” başarısını etkileyen bazı faktörler vardır. Başarıyı etkileyen bu faktörler bu tekniğin kullanımında da sınırlı kalınmasına neden olmaktadır.Bu işlem idrar kanalından veya böbrekten girilerek yapılabilir.

Piyeloplastinin erken komplikasyonları nadirdir ve sıklıkla uzamış idrar kaçağı görülür,10-14 gün uzarsa stent koyulması gerekir,ateş,yan ağrısı olursa idrar kaçağından şüphelinmeli veya enfeksiyon düşnülmelidir.Geç dönemde skatrise bağlı daralmalar ve nüksler olabilir.