Yardımcı üreme teknikleri kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin özel iğnelerle vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyo veya embriyoların kadın rahmi içine transfer edilmesi mantığına dayalı işlemlere verilen isimdir.
Yardımcı üreme tekniklerinin kullanılmaya başlamasıyla bugün bir çok çift bebek sahibi olabilmektedir.
Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da diğer adıyla intrasitoplasmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir.
Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenmenin şeklindedir.
Mikroenjeksiyon ya da kısaca ICSI, yardımla üreme tekniklerinde gelinen en son noktalardan biridir. Bu yöntemle yumurtanın içine spermin direkt olarak girişi sağlanmaktadır. ICSI’nin uygulamaya girmesi ile bebek uygulamalarının ve özellikle de erkek problemlerine bağlı kısırlığın tedavi edilebilme şansı oldukça yükselmiş ve yeni ufuklar açılmıştır.
TESE VE TESA olarak adlandırılan yöntemler ise semen örneğinde spermi olmayan ya da sperm üretimi olmasına karşılık dışarı atılamayan durumlar için kullanılan tekniklerdir.
Örneğin erkeğin kanallarının tıkalı olduğu ve testisindeki bol sayıdaki spermi boşalma ile çıkaramadığı durumlarda erkeğin testisinden iğne ile doku alınır, bunun içinden spermler bulunur ve elde edilen spermle döllenme sağlanır. Bu işleme Testisden sperm aspirasyonu kısaca TESA denmektedir. Ya da testisten doğrudan parça/doku örneği alınır ve bu dokudan sperm elde edilir, buna da testiküler sperm ekstraksiyonu -çıkarılması (TESE) adı verilmektedir.
TESE işlemi önceleri testisten kabaca bir iki doku parçası almak şeklindeyken şimdilerde operasyon mikroskopu kullanılarak işlem gerçekleştirilmektedir. Bu işleme de mikroTESE denilmektedir. Klasik TESE uygulamasına göre hem sperm bulma şansı daha yüksek hem de Testise zarar verme olasılığı daha düşüktür.
Testiküler sperm aspirasyonu (TESA) uygulamasında, kanalları tıkalı olan hastalarda sperm aspire edilerek yani negatif basınç ile çekilerek elde edilir.
Tüm tüp bebek uygulamalarında, kullanılan değişik yumurtlama tedavilerinin ortak amacı fazla sayıda yumurta yapımını sağlamaktır. Bu tedaviye kontrollü yumurtalık uyarımı adı verilir.
Tüp Bebek Uygulamaları Hangi Durumlarda Yapılır?
• Rahim kanalları (tüpleri) tıkalı olan kadınlarda
• Sperm fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu durumlarda
• Endometriozis hastalığı nedeniyle karın içinde yaygın yapışıklıkları olan ve tedavi ile gebelik elde edilemeyen kadınlarda
• İmmünolojik (bağışıklık sistemini ilgilendiren) İnfertilitede
• Bazı Hormonal Bozukluklarda
• Diğer tedavi yöntemleri ile gebelik elde edilememesi durumlarında
• Sebebi yapılan testlerle açıklanamayan İnfertilitede
• Kalıtsal bazı hastalıkların embriyo aşamasında teşhis edilerek sağlıklı bir bebek elde etmek amacıyla (tutunma öncesi genetik tanı yöntemleri ile beraber)
• Tekrarlayan düşükleri olan kadınlarda sağlıklı embriyoların genetik tanı yöntemi ile seçilebilmesi amacıyla
• Aşılama yöntemi ile birkaç kez uygulanmasına rağmen gebelik elde edilememişse
Tüp Bebek Uygulamasının Aşamaları nelerdir ?
YUMURTA GELİŞTİRİLMESİ
Yumurta gelişiminin sağlanması amacıyla değişik uyarıcı hormon ilaçları kullanılmaktadır. Klasik uygulamada yumurta gelişiminin, dışarıdan verilen hormonal ilaçlarla kontrol edilmesi için hazırlık döneminde yaklaşık iki hafta süre ile baskılayıcı hormonlar kullanılmaktadır. Bu hormonlar kişinin kendi kendine uygulayabileceği cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılabilir.
Baskılayıcı tedaviyi takiben 10-14 gün içersinde adet gören hasta, kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi ile değerlendirilir ve yumurta gelişimini uyaracak hormonal ilaçlara başlanır.
Bu baskılayıcı iğnelerle birlikte gebelik oluştuğunda fetusun sinir sisteminde oluşabilecek kusurları önlemek amacıyla kişiye folik asit desteği de verilir. Buna ek olarak, tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek olan bazı olası mikropların ortadan kaldırılması amacı ile eşlerin her ikisine de kısa süreli antibiyotik tedavisi verilmektedir.
Yardımcı üreme tekniklerinde kullanılan uyarıcı iğnelerin amacı çok sayıda yumurta ve sonrasında da çok sayıda embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. Her hasta için, kadının yaşı, yumurtalıkların rezervi, kan hormon değerleri ve boy/kilo oranına göre ayrı bir tedavi ve doz şeması belirlenmektedir.
Uygulanan protokollere örnek olarak:
KISA PROTOKOL
GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.
ULTRA KISA PROTOKOL
Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.
ANTAGONİST PROTOKOL
Adet kanamasının ilk birkaç günü içersinde uyarıcı ilaçlara başlanır ve birkaç gün sonra erken çatlamayı engelleyici antagonist adı verilen ilaçlar eklenerek tedaviye devam edilir
UZUN PROTOKOL
GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yaklaşık olarak yirmibirinci günü başlanır. Takip eden adet kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam edilir.
Hangi protokolün size uygun olacağına ve ne dozda ilaç kullanılacağına ilk muayenede karar verilir.
Uyarıcı ilaçların başlanmasını takiben ultrasonografi ve kan tahlilleri ile anne adayı takibe alınır. Başlangıçta daha seyrek olmakla birlikte yumurta gelişimi belirli bir seviyeye ulaştıktan sonra bazen günlük kontroller gerekir.
Takipler doğrultusunda ilaç dozlarında uygun değişiklikler yapılır. Yumurta gelişimi ortalama olarak 10-12 gün sürmektedir. Yumurtalar belirli bir büyüklüğe ulaştığında ise çatlatma iğnesi adı verilen son iğne uygulanır ve bundan yaklaşık olarak 36 saat sonra yumurtalar çatlamadan özel iğneler yardımıyla vücut dışına alınır ve laboratuvara teslim edilir.
Bilinmelidir ki bu ilaçların kullanılması ile elde edilen tüp bebek gebeliklerde ilaçlara bağlı olduğu düşünülen sakat bebek gelişimi görülmemiştir.
Yumurtalıklardaki her follikül bir yumurta içeriyor mu?
Hayır. Fakat, bazen eğer çok sayıda follikül mevcutsa tümünü doğru olarak saymak mümkün olmaz. Bu durumda ultrasonografide gördüğümüzden daha fazla yumurta elde edilebilir. Ancak, ultrasonografide yalnızca bir ya da iki follikülün var olduğu durumlarda maalesef yumurta da elde edilemeyebilir.
Ortalama döllenme oranı % 70-75 olarak gerçekleşmektedir. Bazı çiftlerde daha yüksek oranda döllenme gerçekleşirken, nadiren de maalesef hiç döllenme olmamaktadır.
YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ
Yumurta toplama işlemi ya da kısaltma adıyla OPU (Oosit Pick-Up) ultrasonografi eşliğinde vaginadan uygulanan bir iğne ile yumurtaların toplanması işlemidir. Bu işlem genellikle genel anestezi altında yapılmaktadır. Dolayısıyla yumurta toplanması ağrıya yol açmayan bir işlemdir.
İşlem çoğunlukla genel anestezi altında yapıldığından bir önceki akşam saat 24:00'den itibaren birşey yiyip içilmemesi gerekmektedir.
Toplanan yumurtalar hemen yan odada bulunan laboratuvarda uzman embriyologlar tarafından değerlendirilir ve klasik tüp bebek uygulaması ya da mikroenjeksiyon işlemleri için hazırlanır.
Uygulamadan sonra bazen kasık ve karın ağrısı oluşabileceğinden parasetamol türü ağrı kesiciler alınmasında herhangi bir sakınca yoktur. Birkaç saat içersinde hastalar yemeklerini yiyip evlerine dönebilirler. Yumurtaların toplanması sonrasında nadiren iltahaplanma ve kanama riski vardır. Bu durumlarda gerekli tedavi acilen yapılır ancak bu oran % 1'den daha düşüktür.
Elde edilen yumurtalara aynı gün erkeğin verdiği spermlerle dölleme işlemi uygulanır. Bu işlem klasik tüp bebek uygulaması olabileceği gibi mikroenjeksiyon da olabilir.
Spermiyogram için örnek verme sırasında çok güçlük yaşanması durumunda ise lokal anestezi ile testislerden sperm alınması da mümkündür.
EMBRİYOLARIN ANNEYE TRANSFERİ
Tüp bebek uygulaması veya mikroenjeksiyon yöntemiyle elde edilen embriyolar döllenmenin 1. gününden itibaren hergün mikroskop altında incelenerek gelişimleri izlenir. Döllenmiş olan yumurtaların (embriyoların) transferi yani rahim içine yerleştirilmesi ikinci, üçüncü ya da dördüncü gün veya blastokist dediğimiz 5. gün aşamasında yapılabilir.
Transfer yapılırken hasta muayene posizyonunda yatırılır ve sonra steril kültür sıvıları ile vajina ardından da ile rahim ağzındaki mukus adı verilen salgılar temizlenir. Bu sırada transfer edilecek embriyolar laboratuvarda embriyolog tarafından kateter adı verilen plastik bir borucuğa özenle yerleştirilir ve ardından genellikle ultrasonografi eşliğinde rahim içine bırakılır.
Rahim içine yerleştirildikten sonra yarım saatlik dinlenme yeterlidir. İlk 24 saat aktif hareketlerden veya yorucu yolculuklardan kaçınılmasında fayda vardır. Daha sonra normal yaşama dönülür. Gebelik test sonucu öğrenilene kadar cinsel ilişki önerilmez.
Embriyo yerleştirme işlemi ağrısız olduğundan anestezi gerektirmez. Transfer edilen embriyo sayısı hastanın yaşı ve embriyoların kalitesi ve daha önceki denemeleri göz önüne alınarak hasta, embriyolog ve hekim tarafından birlikte kararlaştırılır.
Çok sayıda embriyonun verilmesi ikiz, üçüz gibi çoğul gebeliklere yol açabileceğinden kişi için en uygun sayıda embriyonun verilmesi gerekir. Bu sayı özel durumların dışında genellikle 2 ile 4 arasında değişmektedir.
FAZLA EMBRİYOLARIN DONDURULMASI
Tüp bebek ve mikroenjeksiyon alanında kaydedilen gelişmeler beraberinde birçok başka uygulamayı da getirmiştir. Bu uygulamalar içersinde en önemlilerden birisi de embriyoların dondurulması işlemidir.
Embriyoların dondurulması tüp bebek tedavi için başvurmuş olan çiftlere birçok kolaylık sağlamaktadır. Bu kolaylıklar içersinde gelişen sağlıklı embriyoların kadın rahmine konulmasından sonra artan embriyoların iyi olanları dondurularak saklanabilir ve daha sonra kullanılmak üzere tanklarda depolanarak canlılıklarını korumalarını sağlanabilir.
Eğer tüp bebek yada mikroenjeksiyon yaptırıp gebelik elde edilemezse veya gebelik elde edilip düşükle sonlanırsa ya da doğumla sonlanan bir gebelikten sonra çift tekrar bir bebek dünyaya getirmeye karar verirse, daha önce kendi sperm ve yumurta hücrelerinin döllenmesiyle elde edilmiş olan dondurulmuş embriyolar çözülerek kadın rahimine yerleştirilip gebelik olması sağlanabilir.
Bu teknik çiftlerin her seferinde yeniden tüp bebek tedavisi için hazırlanmalarını engelleyecektir. Böylece kadına uzun süren hormon ilaçlarının verilmesi engellendiği gibi maliyet olarak tüp bebekteki gerekli bütün aşamalar pas geçileceği için maliyet olarak da çiftlere kolaylık sağlamaktadır.
Embriyo dondurma teknikleri ile elde edilen gebelik oranı % 38 ile 40 oranındadır ve böylece bir tüp bebek tedavisi ile birden fazla uygulama yapılması sağlandığı için gebelik şansı artmakta ve böylece hem çiftin bebek sahibi olma şansı arttırılmakta hem de işlemlerin maliyeti belirgin olarak azaltılmaktadır.
Embriyolar dondurularak uzun yıllar saklanabilir. Embriyoların dondurulması çeşitli nedenlerden dolayı zorunlu olarak da yapılmaktadır. Bu sebepler arasında eğer embriyoların transfer edileceği dönemde kadına ait herhangi bir sorun ortaya çıkarsa (örneğin hormon tedavisi sırasında yumurtalıkların aşırı uyarılması gibi) o zaman tüm embriyolar dondurulup kadında hayati risk oluşturan bu tablonun gerilemesinden sonra embriyolar daha emniyetli bir zamanda çözülerek transfer edilebilirler.
Yine rahim içi zarının yani endometriumu gebelik için uygun olmayacak bir şekilde iyi kalınlaşmaması durumunda da embriyolar dondurularak saklanıp daha sonra rahim içini daha iyi hazırlandığı başka bir dönemde transfer yapılabilir.
Rahim içersinde; Polip, Myom vb. anormalliklerin bulunduğunun tedavi esnasında fark edilmesi ve gebeliği engellemesi açısından bunları önce operasyonla uzaklaştırılıp daha sonra transfer işleminin yapılması nedeniyle de embriyolar dondurulup saklanabilir.
Ayrıca kadında tüp bebek için hazırlık yapılırken yani hormon tedavileri verilirken bu dönemde çıkan herhangi bir hastalık nedeniyle kadın ilaç kullanmak zorunda kalması ve bu kullanacağı ilaçların da bu dönem için zararlı ilaçlar olması yani embriyolar için zararlı ilaç kullanmak zorunda kalması da yine embriyoların dondurulması için bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.
Günümüzde embriyolar gelişme dönemlerinin her aşamasında dondurulabiliyorlar. Örneğin yeni döllenmiş ve zigot adını verdiğimiz yumurta hücresinden 6. güne kadar büyütülmüş ve geliştirilmiş bir embriyoya kadar her aşamada embriyoların dondurulması mümkündür. Ancak her aşamanın kendine özel bir teknikle yapılması ve aşamada dondurma sonrası çözme işlemi yapıldığında hücrelerin canlılıkları devam ettirip ettirmedikleri son derece önemli bir konudur.
Yapılan çalışmalar ve bizim kendi gözlemlerimiz en erken ve en geç evrede yapılan dondurma işlemlerinin en başarılı sonuçlar verdiği şeklindedir.
Günümüzde embriyoların dondurulması için iki faklı teknik kullanılmaktadır. Bunlardan bir tanesi embriyoların yavaş teknikle dondurulmasıdır. Bu teknik daha çok embriyo gelişimin daha erken döneminde uygulanan bir tekniktir. Burada amaç embriyonun zarar görme riskini en aza indirmek için sıcaklığın kontrollü bir şekilde azaltılması ve böylece embriyonun hücrelerinde bulunan sıvının içinde oluşabilecek kristal yapılarının embriyoya zarar vermesinin engellenmesidir.
Embriyonun gelişim dönemi ilerledikçe yani embriyo gelişimin 4.,5., 6. gününe ulaştığında yavaş dondurma tekniği ile hücre içi kristal oluşumu artmaktadır. Çünkü ileri dönemdeki bir embriyodaki su miktarı daha erken bir embriyodan daha fazladır. Ve bu yüzden de dondurma esnasında hücre içinde oluşabilecek kristalleşme hücreye veya embriyoya zarar verebilir. Bu nedenle embriyodaki sıvı miktarının daha fazla artış gösterdiği daha ileri dönemlerde çok hızlı dondurma tekniği dediğimiz (Ultra-Rapid, Vitrifikasyon Tekniği) kullanılmaktadır. Burada ise amaç dakikada 2500 derece düşmesi gibi çok hızlı bir soğutma sistemi ile buz kristallerinin oluşumunun engellenmesidir.
Kullanılan tekniğe ve koruyucu maddelere bağlı olarak embriyolar dondurulup çözüldüklerinde canlılık oranları oldukça yüksektir, %80’nin üzerinde canlılık oranı sağlanmaktadır.
