GİRİŞ

Bariatrik cerrahi , obezite ve bunun yarattığı komorbiditeler (yandaş hastalıklar) ile mücadele etmek için etkili ve güvenli bir metod olarak tanımlanmıştır. Son 20 yıldır Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass (LRYGB) tekniği obezitenin neden olduğu Tip 2 DM, uzun dönem kilo kontrolu ve yandaş komorbiditelerin azaltılması için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tanımlanmış güvenli bir cerrahi yöntemdir. Maalesef dramatik olarak artış gösteren obezitenin tedavisinde alternatif tedavi stratejileri gelişmeye başlamıştır  ve ilk kez 2003 yılında Regan ve ark. tarafından Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (LSG) tekniği tanımlanmıştır. LSG  LRYGB dan daha az zahmetli ve potansiyel olarak LRYGB dan daha yararlı olarak tanımlanmıştır. LSG de barsak sistemi değişikliğe uğratılmadan tedavi düzenlenmektedir ve endoskopik yaklaşımlarla mevcut kalan mideden ince barsaklara geçiş sağlanabilmekte, normal anatomik yapıların düzeninde bozulma yaratılmadan operasyon gerçekleştirilmektedir ve internal herniler (karın içi fıtıklar) de görülmemektedir.

Bununla birlikte LSG sonrası ise kötüleşen veya yeni başlangıçlı gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRD) veya tedavisi gerçekten son derece zorlu stapler hattı kaçakları gibi komplikasyonlar görülmektedir. LSG tüm dünyada popülaritesini arttırmakla beraber hala bariatrik cerrahlar arasında uzun dönem takipleri açısından LRYGB ile karşılaştırıldığında şüphe yaratmaktadır. Ve bunun sonucunda  geçtiğimiz yıllarda LSG nin güvenlik ve etkinliği ile ilgili olarak yakın zamanlı değerlendirme çalışmaları basılmış ve yayınlanmıştır. Aşırı kilo kaybı oranları %53-69, stapler hattından olan kaçak ve kanama oranı ise %1-3 olarak verilmiştir. 2012 de Amerikan Obezite Metabolik Cerrahi Derneği yeniden düzenlediği durum bildirgesinde LSG’nin LRYGB’a göre geçerli bir alternatif operasyon tekniği olduğunu söylemiştir.

Bununla birlikte diğer cerrahi tekniklere olan üstünlüğü ile ilgili kanıtlar halen zayıftır. Sadece LSG ve lrygb sı karşılaştıran küçük hasta sayılarına sahip olan ( 16-30 hasta) ve sınırlı izlem süresine sahip (12-35 aylık takip) 3 randomize klinik çalışma (ki 2 si aynı merkezden) yayınlanmıştır. Obezite operasyonları Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da  şu anda en sık uygulanan cerrahi yöntemler arasında olmakla birlikte, [17] bu nedenle LSG ve LRYGB sonuçları arasındaki potansiyel farklılık dünya genelinde sağlık sistemleri üzerinde önemli ölçüde bir etkiye sahip olacaktır. Bu nedenle bu önemli soruyu cevaplamak için multisentrik (çok merkezli) olarak lsg ve lrygb arasındaki etkinlik ve güvenliği değerlendiren bir çalışma planladık.

METOD

2007 ocak  2011 kasım arası toplam 217 hasta 4 bariatrik merkezden ortak olarak çalışma altına alındı ve incelendi. Çalışma protokoku ulusal sağlık enstitüsü tarafından onaylandı (NCT 00356213). Tüm hastalar operasyon ve tedavi sürecinin potansiyel riskleri açısından bilgilendirildi ve yazılı olarak çalışmaya dahil edildiklerine dair onamlar alındı.

Hastalar İsviçredeki bariatrik kriterlere gore değerlendirildi ve multidisipliner bir takım (endokrinolog, psikiyatrist,beslenme uzmanı ve bariatrik cerrahın olduğu) tarafından değerlendirilerek operasyona alındılar. Bu kriterler BMI> 40 veya >35 ve son 1 yılda oluşan komorbidite ,18-65 yaş aralığı ve 2 yıllık başarısız tedavi geçirmiş olan hastalardı.

Ek olarak hastaların operasyon dışında bırakılması için kriterler ise majör abdominal cerrahi için genel kontrendikasyonlara ek olarak, yoğun ilaç tedavisine rağmen ciddi semptomatik gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), hiatal herni, ince bağırsak düzeyinde yoğun yapışıklıklar, duodenumun endoskopik takibinin gerektiği durumlar ve inflamatuar barsak hastalığı olan hastalar olarak belirlendi.

Çalışmanın birincil önemli noktası 5 yıllık periotta yeterli düzeyde vücut kitle indexinde azalma (EBMIL) ile değerlendirilen kilo kaybı olarak tanımlandı. Ikinci olarak çalışmanın önemli noktası perioperative morbidite ve mortalite, komorbiditelerin gerilemesi ve her iki gruptaki yaşam kalitesinin değişmesidir. Bu çalışma bir yılın sonunda yapılan bir ara analizdir. Çalışmanın %94 güce ulaşması ve %10 farklılık için 200 hastalık bir grup hesaplandı.

RANDOMİZASYON

Hastalar  bilgisayar yardımı ile kapalı zarf ile bilgilendirilerek poliklinikte görülüp LSG veya LRYGB grubuna ayrıldılar.  Bu şekilde tam 225 hasta geçerli ve randomize şekilde çalışmaya alındı. 8 hasta sayacağımız nedenlerden dolayı çalışmadan çıkartıldı: 1 hastada jejeunumda açıklanamayan bir yapışıklıkla karşılaşıldı  ve LRYGB dan LSG grubuna geçirildi, 7 hasta kasım 2011 den sonra ameliyat edilebildiler ve çalışma dışında bırakıldılar. Bu sonuçlarla beraber toplamda 217 hastalık bir grup çalışmaya dahil edildi.

OPERASYON TEKNİĞİ

Tüm hastalar standart operasyon teknikleri kullanılarak opere edildi. Standart LSG ve 35 F orogastrik tüp kullanıldı, Hiss açısından pylora kadar yerleştirildi stapler ile eksize edildi ve stapler hattı absobable suture ile kendi üstüne dikildi. LRYGB ise obezite cerrahi merkezi tercihine göre lineer veya sirküler (25 mm) stapler ile gastrojejunostomi roux ansı 150.cmden  Biliopankreatik diversiyon 50. Cmden  olacak şekilde yapıldı.

DEĞERLENDİRME

Tüm hastalar preop olarak tetkik edildi( endoskopi,özefageal manometri,üst gastrointestinal değerlendirmeler ve karın ultrasonografisi) ek tetkikler gereken ve önceden olan ek hastalığı olanlarda yapıldı.

Safra kesesi taşı olan hastalara kolesistektomi, operasyonun uygulandığı kliniğin yaklaşım stratejisine gore uygulandı. Hastalar postoperative olarak ilk yıl yılda dört kez ve daha sonra yıllık olarak değerlendirmeye alındılar. Bu değerlendirmeler esnasında yeme alışkanlıkları,komorbiditeler,antropometrik ölçümler, kan örneklerini içeren klinik parametreler ve yaşam kalitesi kriterleri rutin olarak değerlendirildi. Vitamin desteği ve postoperative tromboz profilaksisi yine kliniklerin kendi alışkanlıklarına göre verildi.

Komorbiditeler uluslararası standart kriterlere gore tanımlandı (HT: sistolik kan basıncı 140 mmHg veya daha fazla ve/veya diastolik kan basıncı >90 mmHg veya antihipertansif ilaç tedavisi alan hasta; dm tip 2 : açlık kan glukozu 126 mg/dl nin üzerinde olması veya oral glukoz tolerans testinde  kan şekerinin 2. Saatte 200 mg/dl den yüksek olması veya insulin veya oral antidiabetik ilaç kullanımının olması ; bozulmuş glukoz toleransı: oral glukoz tolerans testi esnasında 2. Saat plazma glukoz düzeylerinin 140 mg/dl den yüksek 200 mg/dl den düşük olması. ; dilipidemi; HDL ölçümlerinin erkeklerde 4m mg/dl nin altında olması, kadınlarda 50 mg/dl olması, ve/veya trigliseridlerin >150 mg/dl ve LDL nin >100 mg/dl olması veya statin kullanımının olması; uyku apnesi: uyku esnasında veya uyanıkken tekrarlayan üst hava yolları tıkanıklığı ve yüksek apne/hipopne indexi ve uyku esnasında devamlı pozitif havayolu basıncına ihtiyacınin olması; GÖRD:  proton pompa inhibitörü ihtiyacının olması ve/veya endoskopik olarak özefajit tanısı olmasıve/veya anormal manometri sonuçlarının olması; atralji: klinik ve radyolojik bulguların olması)

Diabetle ilgili remisyon ve eşlik eden hastalıkların iyileşmesi takibi sorumlu endokrinolog hekim tarafından tanımlandı. Bu dönemde protokolun sunulması esnasında uluslararası diabet birliği tarafından remisyon tanımlama kriterleri henüz tanımlanmamıştı. Perioperative komplikasyonların tanımlanması standardize edilmiş güvenilir bir komplikasyon sınıflama sistemi olan Clavien-Dindo sınıflama sistemi kullanılarak yapılmıştır. Grade 1 komplikasyonlar postoperative normal minor sıkıntılar. Grade 2 komplikasyonlar ilaçlarla, kan transfüzyonu ile, fizyoterapi ile veya nutrisyonel destek ile tedavi edilebilecek komplikasyonlar. Grade 3 komplikasyonlar girişimsel (3a) veya operatif girişimler (3b) gerektiren komplikasyonları. Grade 4 komplikasyonlar yaşamı tehdit eden yoğun bakım takibi gerektirenler. Grade 5 ise hastanın ölümünü sağlayan komplikasyonlar. Birden fazla komplikasyonu olan hasta üst sıralarda komplikasyon analizi için kullanıldı

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Veriler IBM SPSS Windows kullanılarak (version 21; IBM , Armonk ,NY) analiz edildi. Değerler standart sapmya gore düzenlendi. Tanımlayıcı istatistikler demografik değişkenler olan yaş, ağırlık ve BMI için kullanıldı. Student t testi ve Fisher testi kullanıldı. P değeri 0.005 den küçük olan değerler istatistiki olarak anlamlı kabul edildi.

SONUÇLAR 

217 hastanın ortalama BMI değerleri 35 ve 61 1arasındaydı. Ve randomize olarak lsg (107 hasta ) veya lrygb (110 hasta). 1 yıllık izlem oranı yüzde 100. 112 hastanın 2 yıllık izlenebilmiştir ve 70 hastada 3 analiz içinde 3 yıl izlenmiştir(ortalama izlem süresi 2 yıl). Iki grupta yaş,cinsiyet,yaşam kalite şekli,ağırlık ve bmı açısından benzer dağılımlardaydı. Yeme alışkanlıkları arasında farklılık yoktu. Diabet,hipertansiyon, hiperlipidemi,obstruktif uyku apnesi,ve diğer gibi komorbiditelerin oranı arasında herhangi bir farklılık görülmedi.

PERİOPERATİF VERİLER 

Ortalama operasyon süreleri açısından lsg lrygb tan daha kısaydı ((87.2 ± 52.3 dakika vs 108 ± 42.3; P = 0.003). Açığa dönme oranları her iki gruptada %0,9 du. Lsg grubunda 1 hastada aşırı yağlı büyük karaciğer ve intraabdominal yoğun yağlı yapılar nedenli oluşan teknik zorluklardan dolayı açığa dönülmüştür . lrgyb grubunda ise kalan mideden olan kanama kontrolunu sağlamak için bir hastada açığa dönülmüştür. Ek girişimler 107 hastanın 36 sında lsg grubunda ve 110 hastanın 26 sında lrygb grubunda gerekli olmuştur(p=0.09). esas operasyonla beraber lsg grubunda 15 hastada ve lgryb grubunda 19 hastada kolesistektomi yapıldı. Hiatal herni onarımı ise lsg de 13 ve lrygb de 1 hastada uygulandı.  Perioperative olarak komplikasyon oranları ( 30 günden az sure için) Clavien Dindo sınıflamasına gore değerlendirilid ve lrygb grubunda lsg grubunda daha yüksek olarak çıktı. Bu sınıflama tablo2 verilmiştir.  Komplikasyon sınıflamasında lrygb grubundaki ciddi olarak ortaya çıkan ve cerrahi müdahale gerektiren hastalar %4,5’e ( 5/110) lsg grubunda %0,9 (1/107)di. (P = 0.21). lsg de tekrar operasyon gerekliğinin nedeni sleeve gastrektominin tıkanmasıdır. Lrygb ın 5 tanesinin revize edilmesinin nedenleri; 1 gastrojejeunostomiden kaçak, 1 biliopankreatik tıkanıklık, 2 karın içi abse ve 1 adet plevral ampiyemdir. Büyük ve küçük kompliasyonların sınıflaması tablo 2 de verilmiştir.bir hastada lrygb sonrasında oluşan erken kaçak sonrası aspirasyon, akut respiratuar distress sendromu, çoklu organ yetmezliği ve sonuç olarak intracerebral kanama ve ölümle sonuçlanan bir süreç olmuştur

1., 2. VE 3. YILDAKİ KİLO KAYIPLARI

Her iki grupta da belirgin bir şekilde ilk yılda kilo kaybı mevcuttu. Lsg grubundaki kilo kaybı  ile lrygb hastalarındaki kilo kaybı değerleri karşılaştırıldığında 123.5 ± 19.4 den 86.9 ± 16.9 kg a ve 124.7 ± 19.8 den 84.7 ± 16.8 kg a şeklindedir. Her iki grup arasında birinci yılda kilo kaybı veya aşırı kilo kaybı açısından gruplar arasında belirgin bir fark görülmemiştir. Ikinci ve üçüncü yıllarda da takip edilen hastalarda devam eden kilo kayıplarıda görüldü.  3 yıllık takipte lsg grubunda  lrygb grubuna gore daha düşük bir aşırı kilo kaybı durumuna doğru eğilim görüldü.

KOMORBİDİTELERİN GERİLEMESİ

Komorbiditeler 1 yıl sonra dramatik bir şekilde her iki gruptada önemli ölçüde iyileşmiştir. Figure 2 de komorbiditeleri iyileşen hastaların oranları gösterilmiştir. Lsg grubundaki %57.7 oranındaki ve lrygb grubundaki %67,9 oranındaki tip 2 DM hastaları ilaç kullanmamaktadırlar. Reflü remisyonu dışında gruplar arasında komorbiditelerin iyileşme hızları arasında bir fark görülmedi. Lsg yapılan hastalarda yeni başlangıçlı reflü hastalığı daha yüksek bir orandadır (12.5% vs 4%; P = 0.12) bu arada preoperative reflü hastalığı olanlarda postoperative lrygb yapılan grupta iyileşme oranları daha yüksek bulunmuştur. (50% vs 75%; P = 0.008) yaşam kalitesindeki yükselmeye bakıldığı zaman her iki gruptada 1 yıllık incelemede lsg grubunda 127 ve lrygb grubunda 128 puanla eşit olarak bulundu ve her iki grupta temel düzeydeki yaşam kaliteleri ile karşılaştırıldığında belirgin iyileşme tariflediler.

POSTOPERTİF 1. YILDA KOMPLİKASYONLAR

Rygb grubunda gastrojejunostomide  1 anastomoz ulseri ve  1 adet dilatasyon ihtiyacı olan darlık gelişti. Postop 1. Yıldan sonra her iki grupta da hiçbir hasta yetersiz kilo kaybı veya internal herni nedenli tekrar opere edilmedi. Lsg grubundaki iki hastada ameliyattan bir yıl sonrasına kadar ciddi görd semptomları mevcuttu ve bu hastalar hiçbirisi lrygb operasyonuna dönmeyi kabul etmedi. Bu hastalardan hiçbirisi preop dönemde proton pompa inhibitörü kullanmamış ve herhangi bir semptomla karşılaşmamış hastalardı. Her iki gruptaki minimal beslenme bozukluğu eşit düzeydeydi. D vitamin eksikliği en sık olmakla beraber ikinci sıklıkta b12 eksikliği vardı. Demir,folik asit ve çinko eksikliği çok daha nadir görüldü.

TARTIŞMA

Bu çalışma Lsg ve lrygb karşılaştıran ve 1 yıllık yüzde yüz takiple sonuçlanan ve geniş hasta sayısına sahip olan ilk çalışmadır. Ve bu çalışmada lsg ilelrygb ın eşit oranlarda yeterli kilo kaybı ve komorbiditelerin azalması için verimli olduğu görüldü. Her ne kadar istatistiki olarak ortaya konulamasada Lsg yapılan hastalarda perioperative olarak daha az komplikasyon eğilimi görüldü.lsg grubu lrygb ye gore gerek operasyon zamanı gerekse düşük komplikasyon hızları nedenli teknik olarak daha az  zorlu olarak Kabul edilmiştir. Bizim çalışmamızdaki perioperative morbidite sonuçları lsg ve lrygb arasındaki perioperative komplikasyon oranlarını karşılaştıran basılmış çalışmalarla karşılaştırılabilir düzeydeydi. Bu çalışma göstermiştirki lsg grubu düşük operasyon zamanı ve komplikasyon oranlarına sahiptir. komplikasyon oranları  lsg de %13,2 ve lrygb da  %26,5 olarak ve bizim çalışmamızdan hafifçe yüksek olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızla uyumlu olarakta major komplikasyonlar  açısından bir fark yoktu. LSG grubu LRYGB den daha kısa operasyon süresi ve düşük komplikasyon oranı ile  tanımlanır ve LRYGB, teknik olarak daha zorlu olarak kabul edilebilir.

Bizim sonuçlarımızda perioperative morbidite oranları lsg ve lrygb arasındaki perioperative komplikasyonlara odaklanmış olan ve henüz basılmış olan çalışmalrdaki sonuçlarla karşılaştırlabilri düzeydeydi. Bu çalışma lsg grubundaki daha düşük operasyon zamanı ve komplikasyon oranlarını göstermektedir. Komplikasyon oranları bizim çalışmamıza gore lsg için %13,2 ve lrygb için %26,5 ile bizim çalışmamıza gore hafifçe yüksekti. Bizim çalışmamızla aynı şekilde olan sonuçlara baktığımızda major komplikasyonlar açısında fark görülmemektedir. Düşük komplikasyon oranlarına ragmen lsgnin sağlığa zararlı komplikasyonları nedeni ile zararsız bir operasyon olmadığını vurgulamak gereklidir. Gastroözefageal bileşkede olan kaçaklar veya (daha az oranda da olsa) antrum kaçakları çok sıkıntılı ve tedavisi külfetli durumlardır. Kaçak oranları %1 ile %3 arasında olmakla beraber tekrar opera edilen vakalrda %16 lara kadar çıkan oranlarda görülebilmektedir.

Orta derecede disfaji(yutma güçlüğü) lsg sonrasında sıklıkla görülebilir ancak striktür(darlıklar) veya sleeve gastrektomi yapılan alanin torsiyone (kendi ekseni etrafında dönme) olması daha zor tedavi edilen ve gastrektomi yapılan alanin rezeksiyonu ile sonuçlanabilen sonuçlar doğurabilmektedir. Bu nedenle bu tekniğin deneyimli bir cerrah tarafından ve usulüne en uygun şekilde yapılması çok önemlidir. Geçmişte his açısının lsg sonrasında anatomic  olarak sağlam kalmamasından dolayı olan lsg ve görd ilişkisi ile ilgili şüpheler vardı. Ayrıca yüksek oranda geride kalan parietal hücre oranları ile ilşkili olarak. Buna bağlı olarak lsg sonrasında yeni tespit edilmiş görd oranları %21 olarak rapor edilmiştir. lsgde lrygbe gore belirgin olarak yeni başlangıçlı ve remisyona girmiş olan görd de düşük oranlar görülmektedir. Bu nedenle önceden var olan görd hastalığında lsg sonrası bozulma yaşanma ihitimali nedenli lrygbye geçilmesi gereklidir. Çalışmaızın sonuçlarından birisi bariatric cerrah preop hasta profiline gore kendi operasyon stratejisini uyarlayabilmelidir. Major adezyonları olan veya crohn hastalığı olanlarda aşamalı bir tedavi düzenlemesine ihtiyaç vardır. Bu özel yaklaşımla obezite cerrahsinde uzun dönemde iyi sonuçlar umut edilmektedir.

Bu çalışmanın gücü çok merkezli olarak standardize edilmiş olup 1 yıllık hasta izlemlerini göstermektedir ayrıca temsili bir hasta populasyonunu yansıtmaktadır. Her iki grupta antropometrik ölçümler, komorbiditelerin varlığı açısından ayınıydı ve her iki prosedürde önceki çalışmalrla karşılaştırılabilir düzeyde benzer ve önemli kilo kaybına ol açtı. 3 yılda belirgin bmı kaybı lsgden sonra  hafifçe lrygb ye gore daha düşüktü. Ancak  tüm hastaların sadece üçte biri bu noktaya ulaştı.

Bariatrik cerrahinin önemli ekilerinden biri ise obeziteye bağlı olan tip 2 dm, ht ve dislipideminin uzun dönemde gerilemesidir. Bizim çalışmamızda her iki grupta da bu komorbiditelerin tedavisi yüksek oranda görüldü ve bu durum lsg ve lrygb ın metabolic etkisinin sağlaması oldu. Bu iki tedavi modalitesi arasındaki etki farkı daha önceden farklı merkezlerden yapılan çalışmalaral ortaya konulmuştur ancak ilginç olarak biz her iki teknik arasında tip 2 dm in gerilemesi ile ilgili fark gözlemlemedik.  Tip 2 dm verimli bir şekilde her iki tekniklede çözülebilmiştirbu durum çok  önemlidir çünkü tip 2 dm obez hastalarda ana sağlık sournu olarak görülmektedir. Daha fazla izlem sonuçları için 2 teknik arasındaki remisyon hızları ve komorbiditelerin kesin sonuçları beklenmektedir.

SONUÇ

Lsg lrygb dan daha hızlı ve perioperatif olarak daha düşük komplikasyon oranına sahiptir. Lsg nin lrygb ile etkili kilo kaybı,komorbiditelerin azalması ve 1 yıllık hayat kalitesinde artış ile ilişkili olarak eşit etkide olduğunu gösterdik. Bu nedenden dolayı lsg morbid obez hastalarda geçerli bir cerrahi tekniktir. Uzun süreli izlem verileri bu sonuçları doğrulamak için gereklidir.