Sırlar

GÜNDELİK YAŞAMDAN RUHSAL BOZUKLUĞA: DİSSOSİYASYON VE “STRATEJİK” SIRLAR

         Dijital kayıt sistemlerinin insan yaşamına girmesi ile herkes kişisel olarak izlenebilir ve kodlanabilir hale geldi. Saklı olmak güçleşti. Saklamakla paylaşmak arasında seçim yapmak da “stratejik” bir karar haline geldi. Toplumda, aile ilişkilerinde, ikili ilişkilerde, ve hatta dissosiyatif bireyin kendiliğinin farklı köşeleri arasında güce dayalı asimetrik oluşumların (iktidarda ya da tabi olma) yaygın olduğu bu “yanlış” dünyada bazı gerçeklerin saklanması karşı tarafın kontrolünden kaçabilme amacını taşımaktadır. Öte yandan, gerçeği saklayan insan tam da kaçtığı yerde düşmanını bulmaktadır: İstismar ancak gerçeklerin çarpıtılması ile olanaklıdır.      

 Gerçekleri Kabule Hazır Olan Kim?
            Aynı olgu konusundaki farklı “gerçekleri” birbirinden ayrı tutma hali aslında gündelik yaşamın parçasıdır, bu durum çarpıtılmış gerçeklikleri hoşgören  “normal” yaşama uyum sağlamanın bir yoludur. Çünkü gerçekler yalnız ruhsal sorunları olanlar için değil sıradan insanlar ve toplum için de dayanılmaz olabilir. Dışlanan gerçeğin yarattığı eksikliğe rağmen öznel olarak bütünlük hissini sürdürme çabası ise bireyin iç dünyasında çoğullaşması ile sonuçlanır. İşte bu dissosiyasyondur (Şar,2008).
           “Görünürde normal” izlenimi verse de, kişi dissosiyasyon nedeniyle kronik olarak mutsuz ve depressif olur, ancak bu durum gündelik olarak bir kriz içersine girmeden yaşamasına engel değildir. Yine de böyle bir kişi depresyon, anksiyete,panik ya da “tam olarak tarif edemediği” huzursuzluklar  nedeniyle tedavi olma gereksinimi duyabilir. Kişiyi asıl krize sokan, görünür olarak “hasta” eden ise dissosiyatif sistemin iç ya da dış baskı sonucu çökmesidir. Psikiyatristlerin karşısına gelen ve açıkça “dissosiyatif bozukluk” belirtileri gösteren kişiler bu durumdadırlar. Kriz yaşadıkları için tedaviye başvurmakta, yardım aramaktadırlar. Dayanılmaz acılar hissederler, ölmeyi dahi düşünürler. Pek çok tatsız gerçek zihinlerinde dolaşmaktadır. Aniden şimdiki zamandan koparak geçmişe geri dönme (flaşbek) halleri, istemeden ve kontrol dışı olarak zihne giren düşünce ve imgeler, işitsel ve görsel varsanılar derin sıkıntıya yol açar. Bayılma, baş ağrısı, kas kasılmaları  gibi bir çok bedensel belirti ortaya çıkabilir. Bu durum kronik intihar ve kendine zarar verme düşüncelerinden kriz durumlarında kontrolü kaybetme korkularına dek uzanan bir yelpazede kendini gösterir.
          Kriz, dışlanan gerçeğin su yüzüne çıkmaya çalıştığı bir durumdur ve gerçekler karşısında yeni bir tutum almak için fırsat oluşturur. Bu yapılamazsa dışlanan gerçek kişinin yaşamını dolaylı olarak etkilemeye devam eder.  O nedenledir ki klinik olarak dissosiyatif bozukluk belirtileri görülen kişiler güvendikleri bir terapistle karşılaştıklarında “sırlarını” anlatmakta fazla bir güçlük çıkarmazlar. Çünkü “sır saklamak” krizdeki kişinin değil, normal gündelik yaşamın özelliğidir. Bir bakıma dissosiyatif bozukluğu olan kişi “sırları” açıklama noktasındaki kişidir. Gündelik yaşamı amnezilerle örülü bir dissosiyatif kimlik bozukluğu hastası dahi “gerçekleri” hiç değilse değişik kişilik durumlarından en az birinde iken söyleyebilmektedir. Dolayısı ile dissosiyatif amneziler “sırları” saklamaya değil çoğulluğun sürdürülmesine hizmet etmektedir. Kriz dönemi dışında ise adı konulamayan o eksiklik ve boşluk duygusu sürer gider. Bunu taşıyan kişi değişen durumlarda yüz yüze geldiği yeni gerçeklikler karşısında repertuarındaki belli görüş açılarını devreye sokar ve buna uyan ruh halleri ile sınırlı bir uyum yapar. Böylece yaşam her defasında farklı bir “senaryonun” devreye girdiği bir “döner sahneye” dönüşür. “Rejisör” bu sahnelere bazen katılır, bazen de sahne arkasından izler.
 
          “Bilinmeyen Bilinenler”: Soru Sormanın Önemi      
          Psikoterapi modern çağda profesyonel bir hizmet konusu olalı beri yetişen terapistlere hastalarını dinlemenin, nötr olmanın, fazla yorum yapmamanın, sözü anlatana bırakmanın önemi haklı gerekçelere dayanarak ve biraz da bir zamanların “tümgüçlü” tedavici kimliğine tepki olarak vurgulanagelmiştir. Bu “nötr” yaklaşım gerek psikoterapi çevrelerinde gerekse popüler kültürde eleştiri konusu da olmuştur. Öyle ki analizan bir divan üzerinde yatar ve tavana bakarak aklına gelenleri anlatırken onun göremeyeceği bir açıda oturan analistin parmaklarının ucunda odayı terketmesi ya da uyuyakalmasını konu alan karikatürler herkesçe bilinir. Bir başka karikatüre konu olan mizansen ise şudur: Yıllarca süren ve artık bitmesine hazırlanılan psikanaliz sürecinden sonra meğerse saklı kalan esaslı bir dissosiyatif bozukluğu olan analizan divanından ayağa fırlayıverir: “Onu analiz edebilirsin ama beni asla !”      
           Lacan “yüz yıllar boyu, bilgi gerçeğe karşı bir savunma olarak kullanılmıştır” derken gerçek bilimi var etmenin ne kadar zor olduğuna işaret etmiştir. O kadar ki bilgi adına “düzene” uyan söylemleri eleştirirken gerçek bilimin “histerik (dissosiyatif) söylem” gerektirdiğinin altını çizmişti. Çünkü ruhsal dünyasında öznel bir bölünme durumunu sürdüren  dissosiyatif kişinin yaptığı bir bakıma her şeyi bildikleriyle açıklamak yerine “bilgi”nin doğruluğunu  sorgulamaktır  (Fink, 1998). Gerçeğe farklı bakış açılarını kendinde  taşıma uğruna ruh sağlığını tehlikeye atmak pahasına da olsa… Şuna hiç şaşmamalı ki, tarihsel olarak  dissosiyatif bozukluğu olan hastalar tıbbi, psikiyatrik, ve psikanalitik keşiflere neden olmuşlardır. Çünkü karşılarında çaresiz kalan klinisyen ve araştırmacıları bildiklerini sandıkları şeylerin yetersizliğiyle yüzleştirmişlerdir.
            O zamanların Viyana’sında birer muayenehane hekimi olan Joseph Breuer ve Sigmund Freud’un ortak hastaları Bayan Anna O. tarihsel olarak adı çok duyulmuş dissosiyatif bozukluk vakalarından biri olup “Histeri Üzerine Çalışmalar” (1895/ 1974) adlı kitapta öyküsüne yer verilmiştir. Anna O. aile hekimi olarak çalışmakta ve ev ziyaretleri de yapmakta olan Dr.Breuer’i bitmek tükenmek bilmeyen dissosiyatif belirtileri ile yıldırarak “bu işlerle uğraşmaktan” vazgeçirmiş, bir nörolog olan Dr.Freud ise devam etme gücünü kendinde bularak psikanalizin “babası” olmuş, ancak ve böylelikle dissosiyasyon konusundan yine  uzaklaşmıştır. Anna O.’nun tedavisinin sonucunun ne olduğu konusunda pek bir şey bilinmemektedir,  bu yılların kendisine hatırlatılmasından pek hoşlanmadığı ve bu konuda hiç bir şey anlatmadığı söylenir. Öte yandan, bu kitapta sözü geçen ve hepsi dissosiyatif olan hastaların başta çocukluk çağı cinsel tacizi ve ensest olmak üzere travmatik yaşam öyküleri gözden kaçmamaktadır. Freud’un bu “sırları” mesleki-bilimsel çevrelerde ortaya koymakta o dönemde oldukça zorluk çektiği bilinmektedir. Başlangıçta bu yaşantıların dissosiyatif bozukluk oluşumundaki öneminin altını çizerken sonraları başka etkenlere yönelmesi şiddetli eleştirilere ve tartışmalara konu olmuştur (Masson,1984). Aynı dönemde başlayarak travma ve dissosiyasyon üzerine çalışan, Breuer ve Freud’a da esin kaynağı olan, önemli eserler bırakan ve konudan yaşamı boyunca hiç vazgeçmeyen Pierre Janet’nin ise 20. yüzyıl boyunca psikoterapi ve bilim çevrelerinde üstü “örtülmüştür”. Trajik olarak, günümüzde travma ve dissosiyasyon konusundaki gerçeklere en “mesafeli” tutumlar Janet’in ülkesinde görülmektedir.
         İlginçtir ki, dissosiyatif bozukluğu olan ve travmatize kişilere soru sormak özellikle önemlidir, çünkü sorulmadığı takdirde tanı ve tedavi için gerekli bir çok bilgiyi anlatmadan durabilirler. Nitekim, dissosiyatif bozukluğu olan kişilerin anlattıklarına kuşku ile bakmayı temel tutum olarak benimsemiş bazı “şüpheci” klinisyenler “dissosiyatif” hastalara muayene sırasında soru sormanın “tehlikeleri” konusunda her fırsatta haksız uyarılarda bulunurlar (Chodoff,1997).  Neyse ki, günümüzde psikiyatristler ve psikologlar hastalarına soru sormaya daha yatkındırlar. İşin ilginç yönü, psikiyatri ve psikoterapide bolca soru sormanın alışkanlık haline gelmesi “derin” düşünce ürünü olmaktan çok, tam tersine, standartlaştırılmış sorulardan oluşan yapılaştırılmış görüşme çizelgelerinin 1980’lerden sonra psikiyatri araştırmalarında kullanılmasının bir zorunluluk haline gelmesinin sonuçlarından biridir. Bu çizelgelerin ve “DSM” (American Psychiatric Association,1994) gibi onlara eşlik eden “ateorik” ve “görüngüsel” hastalık sınıflandırmalarının amacı psikiyatrik araştırmaları önyargılı kuramsal hipotezlerden kurtarmak ve araştırmalar ve araştırmacılar arasında  standartlara dayalı karşılaştırma olanakları sağlamak ve tanıların güvenilirliğini artırmaktı.
         Açıkçası ve sözün kısası, “gerçeklik” karşısında klinisyenin ve bilim adamının nasıl bir tavır takınacağı,  “kuramlar” ve “yöntemlerden” çok, toplumda, ailede ve kişinin iç dünyasındaki kurban-istismarcı-seyirci üçgeninden oluşan “güç dinamiği” karşısında aldığı konum tarafından belirlenmektedir.

“Görünürde Normal Aile”  ve Sosyolojik Kendilik 
            Dissosiyatif bozukluklarla çok ilişkili olan ruhsal travma da sanıldığının aksine bir çok durumda üstü örtülü biçimde gerçekleşir; bir çok kişi travmatize olduğunun farkında bile değildir. Esasen, öznel yanları ve gündelik “simgesel” gerçek  ve sosyal çevre tarafından oluşturulan  anlam sistemi ile ilişkileri dikkate alındığında ruhsal travmanın göze gözükmeyen biçimde ve çok çeşitli yollardan da oluşabileceğini kabul etmek gerekir. Dışardan bakıldığında olağan ve sıradan görüntülerine karşın, üstü örtülü ilişki sorunları ya da travma ile yüklü bazı aile tipleri travmanın kuşaktan kuşağa aktarılması ve dissosiyatif bozuklukların gelişmesinde önemli rol oynarlar (Öztürk ve Şar, 2005). 
         Bu “görünürde normal” ailelerde rastlanan çeşitli stratejik özelliklerden biri de yeni kuşaklarda “sosyolojik kendilik” üretmeleridir (Şar ve Öztürk,2007). Aşırı beslenerek genişlemiş bir sosyolojik kendilik psikolojik kendiliğin gelişimini kısıtlar. Bu durum gündelik yaşamdaki dissosiyasyon ve dissosiyatif bozuklukların nedenlerinden biridir. Oysa sağlıklı gelişme sosyolojik ve psikolojik kendiliklerin işbirliği  ve harmonik bir uyum içersinde olmaları ile gerçekleşmektedir. Bu iki kendilik arasında oluşan gelişimsel farklar bu dengeyi bozar. Özellikle çocukluk çağı travmaları psikolojik kendiliğin gelişimin güçleştirirken sosyolojik kendiliğin gelişimini hızlandırır. İşte dissosiyasyonun olduğu asıl yer burasıdır.
          Sosyolojik kendiliğin kültürel ve toplumsal boyutları olsa da kültüre bağımlı olmaktan çok evrensel bir fenomendir; sosyolojik bir kavram olmayıp bireysel bir psikolojik yapıdır. Sosyolojik kendilik birey ile toplum arasında bir arayüz oluştursa da kollektif ya da ilişkisel bir kendilik türü de değildir. Ana işlevi travma karşısında saklı duruma geçen psikolojik kendiliği korumaktır. Ancak bu durum psikolojik kendiliğin “donmuş” halde “saklanmasını” sağlarken  sosyolojik kendiliğin orantısız biçimde büyümesine yol açar. Oluşan dengesizlik sonucu kişinin kararları ve seçimlerinde sosyolojik gerçekler baskın rol oynamaya başlar.
Günümüzde pek çok kişi, farkında olmasa da, psikoterapiye bu nedenle başvurmaktadır. İyi bir psikoterapi kişiyi sosyolojik kendiliğinden psikolojik kendiliğine doğru yakınlaştırmalı ve ikisi arasındaki dengeyi yeniden oluşturmalıdır. Bu çok ince, hassas ve ayrıntıları ve kendine özgü müdahele teknikleri olan bir süreçtir (Şar ve Öztürk,2007).
            Yeni kuşaklarda tek yönlü bir gerçeklik algısına tepkisizce uyum yaptırtma çabası içersinde aile ve toplum sosyolojik kendiliğin gelişimini destekleyebilir. Bu kişilerde diyalektik düşünme yetisi zayıftır; oysa bu düşünme biçimi gerçekliğin tam olarak kavranması için kritik öneme sahiptir. Kişi düşünceleri tersinden sorgulayabilmeli ve yaratıcı biçimde asıl gerçeği gösteren üçüncü yolu bulabilmelidir. Ancak, genişlemiş bir sosyolojik kendiliği olan bireyler bunu kendi çıkarlarına ustaca kullanmayı öğrenirler, toplumda bunu kullanabilecekleri konum ve fırsatları bulurlar. Ancak, trajik olarak, aşırı genişlemiş bir sosyolojik kendilik kişinin hem kendisi ve hem de ailesi ve toplum için kötü niyetli ve empatiden yoksun bir güce dönüşebilir.
             Görünürde normal aileler üç tip birey yetiştirirler: 1)Telkine yatkın, itaatkar ve kolay kontrol edilen , 2) muhalif, çatışma ve kavga çıkaran, 3) otoriter ve lider olmaya eğilimli  olup katı düşüncelere sahip ve başkalarını kontrol etmeye ve baskın olmaya eğilimli tipte kişiler… Ancak, böyle yetişen bir kişi koşullar değiştiğinde bir pozisyondan diğerine geçebilmektedir. Örneğin muhalif , “hak arayan” ve “demokratik” tutumlarıyla bilinirken gücü ele geçirdiğinde otoriter bir lidere dönüşebilmektedir. Ya da lider kimliğiyle tanınan bir kişi yeri geldiğinde başka bir güç karşısında “köle” konumuna geçebilir. Sosyolojik kendiliğin psikolojik kendilikten bu denli uzaklaşması toplum içinde oportünist ya da istismarcı davranışlara neden olur.  “Tersinir” (“reversible”)  kişilik geliştiren bu tip bireyler aslında  birer “radikal” konformisttir (Şar ve Öztürk,2007).
          Kendine özgü bir dünya görüşü, inanç, ya da çıkar ve karizmatik bir lider ya da lider grubu çevresinde kümelenen tarikat ve benzeri topluluklar içersinde travmatik bir çocukluğa sahip ve dissosiyatif özellikleri olan, “sosyolojik kendiliği” fazla gelişip psikolojik kendiliği “saklı” kalan insanlara fazla oranda rastlanır. Bunun nedeni dissosiyasyonun kişide aidiyet duygusunu bozmasıdır. Örneğin terörist örgütler de üye toplarken benzeri özelliklerden yararlanır. Dissosiyasyon estetik anlayışı da bozar. Sanıldığının aksine sanatsal yaratıcılığı artırmaz. Yüksek bir estetik duygusu ancak yüksek bir ruhsal entegrasyon düzeyi ile ortaya çıkabilir. Buna karşın kendi kontrollü dissosiyasyon yetisinden sözde sanatsal üretimini artırmak için yararlanmaya çalışan kişilere rastlanır. Ancak bunlar aslında sınırlı yeteneği olan, fakat kendi sıradanlıklarına katlanamayan ve hırsları yeteneklerini aşan kişilerdir. Bu gibi kişilerin de sosyolojik kendilikleriyle uygun olarak günümüzün “tüketim toplumu”nun gereksinimini tam olarak karşılamaları nedeniyle “çarpıcı” ürünlerine alıcı bulmaları olasıdır.    
        

            Psikiyatrinin Dissosiyasyonu
            Nozolojistler ruhsal bozuklukların tanımlandırılması ve sınıflandırılmasında “kanıta dayalı” bilgilerin esas alınacağını iftiharla ilan ediyorlar. Ancak “bilinmeyen bilinen” şudur ki bilimsel çalışmaların büyük bölümü zengin ülkelerde yapılmaktadır ve bu ülkelerin demografik yapısı dahi diğerlerinden farklıdır: Yaş ortalaması daha yüksektir, stabil ve yerleşik bir nüfus söz konusudur. Dünyanın geri kalan kısmı ise ortalama olarak çok daha gençtir ve çocuk oranı da daha yüksektir; yalnız var olan bilgiye erişim değil yeni bilgi üretmek için gerekli yöntem bilgisi ve “know-how” da sınırlı ve ruh  sağlığı hizmet dağıtımı farklıdır. Ülkeler arasında bilimsel bilgiye katkı ve etkideki bu dengesizlik sadece ruhsal bozuklukların tanımlanması ve sınıflandırılmasında yanlılığa neden olmakla kalmamakta, fakat yeni araştırmaların da önünü kapamaktadır.
             Bu yanlı yaklaşımdan en fazla olumsuz etkilenen ruhsal bozukluklar oluşumunda çevre etkenlerinin oranı yüksek olanlardır,  ruhsal travma  ile ilgili ve dissosiyatif bozukluklar başta olmak üzere…Örneğin, araştırmalarda kullanılan genel psikiyatrik tanı koyma çizelgelerinde her hastalık yer alırken toplum içersinde en sık görülen ruhsal bozukluklardan biri olan (Şar ve ark,2007) dissosiyatif bozuklukları araştıran sorulara yer verilmemesi inanılmaz bir durumdur. Bundan kimlerin ve hangi toplumların daha çok zarar göreceği açıktır: Çocukluk çağı travmalarının, kadın sorunlarının, göçün ve fakirliğin, toplumsal bölünmenin en fazla olduğu ülkeler…
            Psikiyatri son on yıllarda tanıları “bölerek” çoğaltma yönüne gitmiştir. Dissosiyatif fenomenlerin (tarihsel “histeri”nin) kısmen değişik hastalık gruplarına bölünerek dağıtılmasında  (somatizasyon, “borderline” kişilik, akut stres reaksiyonu, narsistik ve histriyonik kişilik, konversiyon bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu…)  çocukluk çağı travmalarından etkilenen kişilerin aldıkları tedavi hizmetini artırmamış, tam tersine onları psikiyatrinin gözünde biraz daha “saklı” hale getirmiştir. Çocukluk çağı travmalarının uzun vadeli ve kuşaklararası etkileri giderme yönünde yapılan çalışmaların destek bulmamasının bedeli ise kişisel, toplumsal ve siyasal yaşamlarda kendini göstermektedir: Artan intihar ve madde kullanımı oranları, yaşamın her alanında yaygınlaşan istismar, şiddet ve terör, aidiyet ve kimlik sorunları…
             Tüm çabalara rağmen soru yine aynıdır: Gerçekleri kabule hazır olan kim?
         
 Prof.Dr.Vedat Şar (*)            

Istanbul Üniversitesi Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı
Klinik Psikoterapi Birimi ve Dissosiyatif Bozuklular Programı Kurucu Başkanı,
Uluslararası Travma ve Dissosiyasyon Çalışmaları Derneği (Seçilmiş) Başkanı

Teşekkür: Bu yazıda ele alınan konulardaki tartışma ve katkıları için Dr.Psk.Erdinç Öztürk’e teşekkür ederim.

Kaynaklar
American Psychiatric Asociation (1994).Diagnostic and Statistical Manual of Mental
          Disorders ,Ed.IV. Washington DC:American Psychiatric Association.
Chodoff, P. (1997).  Turkish dissociative identity disorder. The American Journal of
          Psychiatry 154(8):1179.
Fink, B. (1998). The master signifier and the four discourses. In: D.Nobus (ed), Key
           concepts of Lacanian psychoanalysis.  London: Rebus Press, pp.29-47.
Freud, S. (1895/1974). Studien über Hysterie. Frankfurt: Fischer Verlag.
Masson, J. (1984). The Assault on Truth. Freud and Child Sex Abuse. London: Fontana.
Öztürk, E. & Şar, V. (2005). “Apparently normal” family: a contemporary agent of
           transgenerational trauma and dissociation. Journal of Trauma Practice 4 (3-4), 287-
           303. (Ayrıca: Trauma and dissociation in international perspective. Not just a North
          American phenomenon. Eds: G.Rhoades & V.Şar, New York: Haworth Press).
Şar,V. (2008). Who is ready to accept truth? Editorial. Journal of Trauma and Dissociation,
           9(1).
Şar, V.; Akyüz,G.,&Doğan,O. (2007).  Prevalence of dissociative disorders among women in 
          the  general population. Psychiatry Research  149(1-3):  169-176.
Şar, V. , Akyüz, G., Doğan, O., &Öztürk, E. (baskıda). Prevalence of conversion symptoms in
          women from a Turkish general population. Psychosomatics.
Şar, V., & Öztürk, E. (2007). Functional dissociation of the self: a sociocognitive approach to
        trauma and dissociation. Journal of Trauma and Dissociation, 8( 4).