Saç transplantasyonu

Embriyoloji

Saç foliküleri ektoderm ve mezoderm kaynaklıdır. Saç follikülleri 3.gestasyonel aydan sonra çıkmaya başlarlar.

Anatomi

Saç gövdesi birkaç tabaka keratinize proteinden oluşmaktadır. Saç bulbusu saç gövdesini oluşturan merkezdir ve dermal papillada yer alır. Folliküler ünite; 1-4 kadar saç kökü, 1 adet tüy, 9 sebase gland, erektör pili kasının insersiyosu, perifolliküler vasküler plexus ,perifoliküler nöral ağ ,perifollikulyumu içerir. Ortalama bir skalpte 100000-150000 saç kökü bulunur. Sarışınlarda ortalama olarak daha fazla saç kökü vardır ve kızıllarda daha az saç kökü mevcuttur. Histolojik olarak kel insanlarda kel olmayanlarda olduğu kadar saç folikülü mevcuttur.

Saç Büyümesinin Fazları

Saç büyümesi 3 Fazdan oluşmaktadır. Bu fazlar anagen, katagen ve telogendir.

Anagen

Aktif büyümenin olduğu fazldır. Foliküler hücreler aktif olarak çoğalır ve keratinize olurlar. Saçın %90’ı normal olarak bu fazdadır. Ortalama olarak erkeklerde 1000 gün sürmektedir. Kadınlarda erkeklerden 2-5 yıl daha fazla sürmektedir.

Katagen

Degredasyon fazıda denmektedir. Saç tabanında keratinizasyon mevcuttur. Dermal papiladan ayrılma görülür. Saç yüzeyine doğru hareket başlar. 2-3 hafta devam eder.

Telogen

Dinlenme fazıda denmektedir. Saçların dökülmesi başlar. Folliküler inaktifdir. Saç büyümesi durmuştur. 3-4 ay devam eder. Ortalama olarak saçların %10 u bu fazdadır. Ortalama 50-100 saç telogen saç dökülmesi olur. Genel olarak anagen faz kısalıp telogen faz uzarsa saçlarda incelme ve dökülme meydana geleceği unutulmamalıdır.

İnsidansı

Amerika Birleşik Devletleri’nde ortalama 35 milyon erkek ve 21 milyon kadında saç dökülmesi tespit edilmiştir. Genel olarak erkeklerde daha sıktır ve buda normal olarak kabul görmektedir. 30’ lu yaşlarda ortalama %33 çeşitli derecelerde alopesisi olan erkek saç ektirmek istemektedir. 50 lı yaşlarda ortalama %50 çeşitli derecelerde alopesisi olan erkek saç ektirmek istemektedir. 60lı yaşlarda ortalama %66 çeşitli derecelerde alopesisi olan erkek saç ektirmek istemektedir. En sık insadans beyaz ırkta, bunu asyalılar siyahlar takip etmekte. En düşük insidansta amerikan yerlilerindedir.

Etyoloji

Saç dökülmesinin sebepleri arasında erkek tipi alopesi, diskoid lupus eritamatozus, liken planopilaris, alopesi areata, skatrisyel alopesi, travmatik alopesi, androjenik alopesi yer alır. Erkek tipi alopesi de sağlıklı kalın terminal saçlar genelde mikroskopik olarak ince zayıf saçlara dönüşmektedir. X’e bağımlı dominant kalıtımı mevcuttur. “5” alfa-reduktaz enzimi testosterondan dihidrotestosteron yapımından sorumlu enzimdir ve çabuk etkilenen saç foliküllerinde ve deride mevcuttur. Ya testosteronun dihidrotestosterona dönüşmesi çok fazladır ya da saç follikülü dihidrotestosterona anormal derecede sensitiftir ki sonuç olarak erkek tipi alopesi oluşmaktadır. Donör saha olarak kullanılan oksipital bölgede dihidrotestosteron aktivitesi yok denecek kadar azdır. Bundan dolayı hormonal faktörlerden etkilenmez ve bizim için mükemmel bir donör saha olur.

Saç Transplantasyonu

Endikasyon - Kontrendikasyon

Saç transplantasyonu erkek tipi alopesi, skatrisyel alopesi, travmatik alopesi ve traksiyon alopeside endikedir. Fakat diffüz kadın paternli alopesi, donör saha olmayan dominant alopesi, alopesi areata, aktif skarlı alopesi, diskoid lupus eritamatozus, liken planopilaris içinse kontrendikedir. Kadın paternli alopesi ve donör saha olmayan dominant alopeside yeterli gerft bulunamaz ve donör saha olarak kullanılacak alandaki saç çok daha seyrekleşebilir. Alopesi areata da ise çevre dokuda dökülmeler devam edebilir. Aktif skarlı alopesi, diskoid lupus eritanatozus ve liken planoplaris de donör saçlarda da dökülme görülebilir.

Hasta Değerlendirilmesi ve Seçimi

Saç transplantasyonunda saç yoğunluğu, saç folliküllerinin kalınlığı, saç yapısı ve saç rengi iyi değerlendirilmelidir. Saç yoğunluk miktarının az olması doğal bir sonuçtan uzaklaştırır. İnce yapılı saç folikülünü gizlemek kıvırcık ve kalın saç folikülünü gizlemekten zordur. Doğal kıvırcık saç düz saça göre daha iyi sonuç sağlar. Açık renkli, beyaz gri saç tonu; düz ince ve siyah saça göre daha doğal sonuç verir.

Hamilton erkek tipi kellik için 7 major tip belirlemiştir.

Tip1: Fronto-temporal alanda minimal eksilme veya hiç eksilme olmaması

Tip2: Simetrik triangüler frontotemporal açılma(dış kulak yolunu birleştiren hattın 2 cmden daha az değil)

Tip3: Simetrik triangüler frontotemporal açılmanın posteriora doğru 2 cmden fazla olması

Tip3 vertex: Primer vertex saç kaybı ( tip3teki frontotemporal saç kaybı eşlik edebilir)

Tip4: Vertex bölgesinde saç yokluğu ve daha ciddi frontotemporal saç azalması ( frontotemporal band belirginleşmesi )

Tip5: Tip4ün şekil olarak aynısı ama daha yoğun saç dökülmesi( frontotemporal bandın incelmesi

Tip6: Bandın yokluğu ve 2 bölgenin birleşmesi

Tip7: En ağır formu( nal tipi saç kalması)

Kadınlar için de genelikle Ludwig klasifikasyonu kullanılır.

Grade 1: Saç tepesinde minimal saç kaybı(uzaktan çok görülmemekte)

Grade 2: Saç tepesine daha yoğun saç kaybı

Grade 3: Saç tepesinde saç yokluğu

Tedavi

Medikal Tedavi

Minoksidil ( Rogaine ): %2 lik ve %5lik formları mevcuttur. Günde 2 sefer skalp için kullanılır. 1/3 vakada başarılı sonuç gözlenmiştir. Cevap alınırsa kullanılmaya devam edilir

Finasteride ( Propecia ): 5Alfa-reduktaz inhibitörüdür. Saç folliküllerini anagen fazına çevirir. 1 mg tb günde 1 defa reçete edilebilir. Hem skalpte hem de serumda dihidrotestosteron düzeyini düşürür. Hem mevcut saçı korur hem de saç folikül sayısını arttırır. Şakak bölgesindeki saç kaybına etksi zayıftır. Yan etki çok fazla görülmez, nadirdir. Cevap alınırsa kullanılmaya devam edilir.

Lazer Terapi

Androjenik alopesi için uygulanmaktadır; varolan follikülleri kalınlaştırır ve büyümesini sağlar. Geniş skala- plasebo kontrollü deneme eksikliği mevcuttur.

Düşük Seviye Lazer Terapi ( Low Level Lazer Teraphy )

Saç büyümesini sağlamak için 600-900 nm dalga boyundaki infrared ışık kullanılır. Mester ve arkadaşları (1967) yılında cilt kanseri oluşturmak için traşlanmış farelerde 694 nm ruby lazer kulandığında kıl büyümesindeki hızlanmayı gözlemlemiştir. DSLT’ye olan ilgi tüy dökme amaçlı kulanılan lazerde paradoksal saç büyümesinin gözlemlenmesiyle artmıştır. Mekanizmaya FOTOBİOMODÜLASYON adı verilse de tam mekanizması bilinmemektedir. Dermal papilada kan akımının artması, dermal folikülerde direk stimülüs, saç büyüme siklüsündeki senkronizasyon, mitokondri sayısında ki artış ve ATP üretimi teori olarak öne sürülmektedir. Ağrı, kaşıntı, hafif parestezi, eritem, kuru cilt ve kepek, tedavi sonrası geçici saç dökülmesi gibi yan etkiler görülebilir.

Fraksiyonel Fototermolizis

1550 nm boyunda erbium-cam lazer kullanılır. Termal hasar yaparak etki göstermektedir. Gerçek mekanizma tam bilinmemekle birlikte teoriler arasında; dermal papiladaki direk stimülüs, kök hücrelerdeki direk stimülüs, kan akımında artma, saç siklüsündeki sitokinklerin ve büyüme faktörlerin artması vardır. Yan etkiler düşük seviye lazer terapiye benzer.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavide amaç hastayı doğal bir görünüm sağlamak, normal saç büyüme paterniyle beraber normal doğal görünüme kavuşturmak ve donör ve alıcı sahadaki skarı minimalize etmek olmalıdır. Ameliyattan önce antikoagülan ilaç tedavileri stoplanmış olmalıdır. Alerji öyküsü değerlendirilmelidir. Ortalama olarak bir skalp 500 cm 2 ‘dir. Ortalama 1 cm 2 ‘de 200 adet saç bulunur. Normal saçlı skalpte mm 2 ‘ de 1 folliküler ünite(FU) bulunur. Her FU yaklaşık 2 saç kökü içerir. Tip 5 ve tip 6 erkek tipi alopeside ortalama skalp’in %12,5’u uygundur. 12.500 saç köküne eşittir yani 6250 FU dir. 3000-4000 micrograft veya minigraft mega seans’la 2 sefer de transplante edilebilir. Cm2 ‘de 25-40 FU iyi bir görüntü elde etmek için şarttır. Donör saha olarak; oksipital ve temporal alanlar en iyi donör sahalardır. Optimal donör saha yaşla birlikte değişkenlik gösterebilir; 40 yaşından büyük hastalarda posteriorda kelliğin sonlandığı noktadan alttaki saç çizgisini birleştiren dik çizginin ortası, 40 yaşından küçük hastalarda posteriorda kelliğin sonlandığı noktadan alttaki saç çizgisini birleştiren dik çizginin 1/3 alt çizgisinin üzerindedir. Saç ekiminde mikrogreftler ve mini greftler kullanılır. Mikrogreftler her greftte 1-2 adet saç içerirler. Minigrefler ise her greftte 3-8 arasında saç içerirler. Küçük greftler hem görünüş olarak daha doğal hem de daha kibar olmaktadır. Greftleri “slit” denen insizyon alanlarına ayarlanmış horizontal biçimde yerleştirmek en iyi sonucu vermektedir. Yüksek miktarda 1-3 köklü mikrogreftler “slit” insizyon hatlarına yerleştirilir. En iyi mikrogreftler en ön sıraya yerleştirilir. Daha sonra sırasıyla mikrogreftler ve minigreftler yerleştirilir. “slit”ler ince telli daha genç hastalarda alıcı sahadaki varolan saç folliküllerini sakrifiye etmeden kullanmanılmalıdır. “slit”lerle saç transplantında tek sefer yetmeyebilir. Greftin alımı için farklı yöntemler vardır.

Strip Eksizyon ( Eliptik Eksizyon): Eliptik olarak alınan bütün saçlı deri daha sonra mini ve mikro greftlere bölünür. İnsizyon sahasında follikül kaybı yaşandığı için daha az folliküler kayıp yaşanır. Saç gövdelerine paralel bıçak darbelere follikül kesilme ihtimalini en aza indirilir.

3-4 Uçlu Bıçak Seti: Skalp boyunca 2 mm’lik paralel eksizyon amaçlı kullanılır. Hem kolay hem de rahat bir yöntemdir. Cerraha 1-2 mm’lik greft alma imkanı sunar. Folliküler kayıp daha fazla olabilir. Donör saha rahatlıkla kapatılır.

Saf “Mikropunch” Greft (Follikuler Unit Extraction): Küçük çaplı punchlarda (0.8-1.5mm) 1 FU elde edilebilir. Kalan donör saha sekonder iyileşir. Küçük bölgeleri kapatmada çok iyi bir tekniktir. Zamanla geliştirilen motorlarla popülaritesi artmaktadır.

Aslında en önemli konulardan biridir saç dizaynı. Yapılcak olan dizayn fronto-temporal saç çizgilerine uygun bir şekilde kibar dizayn edilmelidir. Genellikle glabelladan 7.5-9 cm yukarısı ön saç çizgimizin hizasıdır. Lateraller lateral kantusun mediali hizasına kadar ilerletilir. Kel olan alın bölgesinden yoğun arka saç çizgisine doğru yumuşak geçiş sağlamak amaçlı oryantasyona uymayan küçük rastgele yerleştirilen greftler kullanılır. “slit”insizyonlar kullanıldığında saçların köklerine baskı yapabilme ihtimali vardır. Yapay ve kümelenmiş görünüm oluşturur. Bazı doktorlar “slit” ve “hole”leri karışım yaparak daha doğal bir görünüme sahip olunacağı görüşüne sahiptir. Doğal açılar; frontal saç çizgisi:45-60 derece, saç çizgisinin gerisi: 75-80 derece, tepe: 90 derece, tepenin gerisi: 45-60 derece, Lateraller:varolan saçın yönünü takip etmelidir. Donör sahayı yapışmayan pansumanla kapatılmalı veya türbana sarılmalıdır. Operasyondan sonra yaklaşık 1 saat hastayı bekletip, sıvı gıda ve hafif yemek verilmelidir. Hasta eve kadar refakatçi eşliğinde gitmelidir. Operasyondan sonra 2 hafta boyunca ağır iş ve egzersizden uzak durmalıdır. Hasta direk güneşışığından uzak durmalı. Hasta saçını “köpürtme metoduyla” yıkamalıdır. Postop 14.günden itibaren normal saç yıkamasına dönebilir. Hasta 1 hafta sonra klinğe kontrol amaçlı çağrılmalıdır.