Kas – iskelet sistemi hastalıklarında tanı esas olarak klinik bulgulara göre konur. Ancak klinik tablo her zaman açık değildir. Doğru tanının konması ve benzer bulguları olan hastalıkların ayırt edilebilmesi için çeşitli testler yapmak gerekir. Ayrıca hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi, tedavinin etkinliğinin takibi, prognoz tahmini, birlikte bir organ tutulumu olup olmadığının belirlenmesi ve tedaviye bağlı istenmeyen etkilerin erken fark edilebilmesi laboratuvar analizleri ile mümkün olabilir.
Bu testleri bazıları nadiren gerekir ve pahalıdır. Pratik uygulamada, az sayıdaki kolay ve ucuz tetkikler çoğu kez yeterli olabilir.
Romatizmal hastalıklardaki laboratuvar analizleri amaca göre gruplandırmak mümkündür. Böyle bir gruplandırma aşağıda verilmiştir.
1.Rutin biyokimyasal testler:
Hemoglobin (Hb) ve Hematokrit (Htc): Kırmız kan hücrelerinin sayı ve kalitesini gösterirler. Kronik enflamasyonda kırmızı kan hücre (Red Blood Cell - RBC, eritrosit) sayısı genellikle düşüktür. Düşük Hb ve Htc değerleri antiromatizmal ilaçlara bağlı mide kanamasına veya kemik iliğinde kırımız kan hücre yapımındaki azalmaya bağlı olabilir.
Beyaz küre (White Blood Cell- WBC, lökosit): Beyaz küre yüksekliği enfeksiyonu gösterir. Bazı ilaçlar beyaz küre sayısını düşürerek enfeksiyon riskini artırırlar.
Platelet (trombosit): Yapışkan hücrelerdir ve pıhtılaşmaya yardımcı olurlar. Platelet sayısının düşmesi aşırı kanamaya neden olabilir. Aspirin ve diğer bazı ilaçlar pıhtılaşmayı engelleyebilirler. Nadiren bazı güçlü antiromatizmal ilaçlar platelet sayısını düşürebilir.
Kas enzimleri (CPK, LDH, aldolaz): Kas hasarını gösterirler. Bu enzimler bazı romatizmal hastalıklarda hasarlı kaslardan kana salınırlar. Yüksek değerlerin normale dönmesi enfamasyona bağlı kas hasarında tedavinin etkinliğini gösterebilir.
Karaciğere enzimleri (SGOT, SGPT, bilirubin, ALP): Karaciğer hasarını gösterebilirler. Artrit tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar karaciğere hasar verebilir. Özellikle çocuklarda ve daha önce KC hastalığı olanlarda ilaç verirken dikkatli olunmalıdır. Metotreksat, özellikle alkol kullananlarda karaciğer hasarına neden olabilir.
Bu testlerden bilirubin yüksekliği hemolitik anemi gibi kan yıkımı ile seyreden bir hastalığa baplı olabilir.
ALP aynı zamandan kemik kaynaklı da olabilir. ALP yüksekliğinde kırık, osteoporoz, Paget hastalığı gibi bir kemik hastalığı araştırılmalıdır.
Kreatinin: Böbrek fonksiyonlarını (glomerüler filtrasyonu) gösterir. Kreatinin normalde kasların atık ürünüdür. Yüksek seviyede olması böbreklerin iyi çalışmadığını, vücuttan atılımın yetersiz olduğunu gösterir. Antiromatizmal ilaçlar böbreklere yapısal hasar verebilirler ve böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkilerler.
Ürik asit: Gut’lu hastalarda ürik asit yüksektir. Ürik asit eklemlerde ve diğer dokularda kristal formunda depolanarak enflamasyona neden olabilir. Ancak ürik asiti yüksek olan bazılarında gut görülmeyebilir.
İdrar: İdrarda RBC ve protein bulunması böbrek hasarına bağlı olabilir. Böbrek hasarı Lupus gibi bazı romatizmal hastalıklara eşlik eden glomerulonefritin bir bulgusu olabilir. Ayrıca antiromatizmal ilaçlar da böbrek hasarına neden olabilirler.
2. Akut Faz Reaktanları:
Serum reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon oranı (ESR) akut faz yanıtını gösterirler ve akut faz reaktanları olarak tanımlanırlar.
Akut faz terimi enflamasyona bağlı akut ve kronik olayları ifade eder. Akut fazın uyarılması çeşitli doku hasarlarına bağlı olabilir. Enfeksiyon, immuno-allerjik reaksiyonlar, termal yaralanmalar (yanıklar), hipoksik yaralanma, travmalar, cerrahi girişimler ve kanserler akut fazı uyarırlar.
Akut fazın uyarılmasına bağlı lokal yanıtlar vazodilatasyon, platelet agregasyonu, nötrofil kemotaksisi ve lizozomal enzim salınımını içerir. Sistemik yanıtlar ise ateş, lökositoz ve karaciğerde akut faz proteinlerinin sentezini içerir.
Akut faz proteinlerinin klinikte kullanımı tanıya yardımcı olur. Bunlar nonspesifik olsa da hastalığın aktivitesini göstermesi bakımından oldukça değerlidirler. Ayrıca hastalığın seyrini takipte ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de kullanılırlar.
Romatoid artrit ve ankilozan spondilit gibi romatizmal hastalıkların aktivite skoru (DAS) sabah katılığı, şiş ve ağrılı eklem sayısı, CRP ve ESR yüksekliği gibi faktörlerle saptanır. Bu skor tedavi yönteminin belirlenmesinde önemlidir ve SGK bu hastalıklarda bazı ilaçları bu skora göre karşılamaktadır.
Akut faz proteinleri CRP ve ESR’den ibaret değildir. Diğer akut faz proteinleri; transport proteinleri (haptoglobin, seruloplazmin), koagülasyon proteinleri (fibrinojen, protrombin) ve komplemanlardır (C3, C4). Bu proteinlerin seviyesi yükselirken (pozitif akut faz reaktanları) albümin ve transferrin seviyeleri düşer (negatif akut faz reaktanları).
CRP ve ESR akut fazın takibinde; konsantrasyon artışının bazal değerlere göre yüksek (belirgin) olması, olayın başlamasından sonra nispeten kısa sürede ortaya çıkmaları ve ucuz olmaları nedeni ile tercih edilirler.
C-Reactive Protein: CRP ismi, pnömokok hücre duvarından elde edilen C-polisakkaritle reaksiyona girebilmesinden gelir. Karaciğer hücrelerinde sentezlenir. Enfeksiyon ve enflamasyonda plazma konsantrasyonu arttığı için akut faz proteini olarak kabul edilir. İL-6 gibi sitokinler CRP sentezini uyarır. CRP’nin kandan temizlenme oranı sabittir. Bu nedenle kan CRP seviyesi sadece sentezle düzenlenir. CRP bakteri, parazit ve immun kompleksler için opsonin olarak çalışır ve klasik kompleman yolunu aktive eder.
Plazma seviyesi doku hasarından 4-6 saat sonra artmaya başlar ve 24-48 saat boyunca artmaya devam eder. Akut faz yanıtı süresince yüksek kalır ve doku yapısı ve fonksiyonu restore olunca normale döner. CRP katlanarak artar, konsantrasyonu her 8-9 saatte ikiye katlanır. Yarılanma ömrü 24 saatten kısadır. Akut faz reaksiyonunu direkt ve kantitatif olarak gösterir. CRP’nin düzenli tekrarı tedavinin etkinliğinin gözlenmesi ve alevlenmelerin erken farkedilmesi için kullanışlı bir yöntemdir.
Eritrosit Sedimentasyon Oranı: ESR 1921’de Westergren tarafından tanınlanan yönteme göre ölçülür. Bu yöntemde belli bir uzunlukta ve çapta olan ve yere dik pozisyonda duran bir cam tüp kullanılır. Yüksekliği kalibre edilen bu tüp içindeki, pıhtılaşması engellenmiş kırmızı kan hücrelerinin 1 saat içinde yer çekimi etkisi ile çökelme oranı ölçülür. Eritrositler normalde negatif elektrik yüklü olduklarında birbirlerini iterler ve çökelmezler. Akut faz reaksiyonlarında fibrinojen gibi pozitif yüklü büyük moleküller eritrositlerin çökelmesine neden olur. Plazma viskozitesi ESR ile ilişkilidir.
ESR’in önemi kırmızı kan hücrelerinin boyutu/şeklinden, plazma kompozisyonundan ve sıvı durumundan etkilenmesidir. Buna karşılık herhangi bir fiziksel özellikten bağımsızdır. Normal ESR yaşla artar. Ateş, gebelik, ilaçla (kortizon ve NSAİD) azalır ve sigara ESR seviyesini etkiler.
ESR akut faz reaksiyonunu indirekt olarak gösterir. Enflamasyonu ölçmede basit ve ucuz bir yöntemdir. Ayrıca stroke, kalp damar hastalığı ve kanser gibi non enflamatuvar hastalıkların prognozununda da kullanılır.
3: Kas iskelet hastalıklarında otoantikorlar
Otoimmun hastalıklarada bir takım otoantikorlar ve otoreaktif T hücreleri bulunabilir. Bu otoantikorları saptamak şüphe edilen hastalık hakkında çok önemli bilgiler verir. Bunlar tanı koymanın yanında hastalığın aktivitesini ve seyrini takip etmede de kullanılabilirler. Bu testlerin bazıları daha zor ve pahalı testlerdir. Bu nedenle bilinçli ve gerekli olduğunda istenmelidir.
Aşağıdaki hastaların klinik bulgu ve belirtileri oldukça değişkendir ve geniş ölçüde bir birine benzer. Bu hastalıklarda bazı antikorların araştırılması gerekir.
Reumatoid artrit (RA)
Sjögren syndrome (SS)
Sistemik lupus eritematozus (SLE)
Sistemik skleroderma (SSc)
CREST sendromu
Ayırt edilemeyen (undiferansiye) konnektif doku hastalığı (UCTD)
Polimiozit/ dermatomiozit (PM/ DM)
Antinötrofil sitoplasmik atoantikorla (ANCA)- bağlantılı vaskülit
Otoimmun hastalıkların gelişmesinde hem humoral hem de sellüler immunitenin rolü vardır. Doku veya organ hasarı otoantikor ve/veya otoreaktif T hücrelerin varlığına ve infiltrasyonuna bağlıdır.
Otoantikorların bizzat kendileri patojenik ajan olabileceği gibi, doku hasarı sonucu da ortaya çıkmış olabilirler. Ek olarak bazı otoantikorlar da koruyucu olabilirler.
Atikorları standardize etmek zordur ve bir çok faktöre bağlıdır. Antikorlar poliklonaldırlar ve bir veya daha fazla antijene karşı yönelmişlerdir, antijene karşı ilgileri farklıdır ve farklı immuno-globulün izotipleri ve/veya subgrupları hakim olabilir.
Aşağıda sık rastlanan bazı otoantikorların temel özelliklerinden söz edilecektir. Ancak rutin klinik immünoloji laboratuvarlarında ölçümü yapılamayan otoreaktif T hücreleri bu dersin dışındsa tutulmuştur.
Bu otoantikorlar romatoid faktör (RF), anti-siklik sitrullinlenmiş antikor (anti-CCP), antinükleer antikor (ANA), anti- çift sarmal (ds)DNA antikoru, ekstrakte edilebilir nükleer antijen (ENA) antikorları ve antinötrofil sitoplasmik atoantikordur (ANCA).
RF ve anti-CCP antikorları: RF, IgG moleküllerinin Fc bölümü ile reaksiyona giren antikorlardır. Primer olarak RA tanısında kullanılmakla beraber sjögren sendromu, vaskülit, infeksiyonlar, sarkoidoz, kronik karaciğer hastalıkları ve lenfoproliferatif hastalıklarda da görülebilir.
RF sağlıklı bireylerde düşük titrasyonda olabilir. Yaşla birlikte miktarı artabilir. Bu nedenle yaşlılarda hafif pozitif değerler klinik olarak anlamlı değildir.
RF krioglobulinemiye neden olabilir. Bu nedenle RF’ü yüksek olan hastalarda krioglobulin de araştırılmalıdır. Krioglobulinler soğukta çözünemeyen immunglobulinlerdir. Krioglobulinemi idiopatik olabileceği gibi konnektif doku hastalıkları, lenfoproliferatif hastalıklar veya enfeksiyon hastalıkları (özellikle hepatit C) ile birlikte olabilir. Krioglubulin için kan 37,8 C ısıda alınmalı ve bu ısıda taşınmalıdır.
Anti-CCP antikor RA için, RF’den daha spesifiktir. Sitrullin, arginin nitrik okdide dönüşürken oluşan yan üründür. Amonyağın üreye dönüşmesinde rol oynar. Sitrullinin RA ile ilişkili otoantikorlar tarafından tanınan antijenlerin temel birleşeni olduğu gösterilmiştir. RA'lı hastalarda enflamasyonlu sinoviyal dokunun anti-CCP antikorlarının üretildiği yer olduğu ileri sürülmektedir.
Ölçmede kullanılan madde siklik-sitrullinlenmiş peptit (CCP) olduğu için antikorlara anti- CCP antikoru denmektedir. Bu antikorlar predominant olarak İgG izotipidir. RF ile karşılaştırıldığında %70-80 duyarlı (sensitif) ve %97 spesifiktir. RA’nın erken dönemlerinde saptanabilir. Yüksek titrede anti-CCP RA’in tanı kriterleri içinde yer almaktadır.
ANA, anti-dsDNA antikorları ve ENA antikorları: ANA’nın diagnostik sensitivitesi otoimmun hastlıkların çoğu için yüksek, spesifitesi düşüktür. Çünkü bağ dokusu hastalıkları arasında ayırım yapmaz. Kronik enfeksiyon, malignensi ve bazı ilaçlar (prokainamid, hidralazin gibi) ANA oluşumunu uyarabilir. Ayrıca sağlıklı bireylerde de görülebilir ve sağlıklı bireylerdeki görülme sıklığı ve titrasyonu yaşla birlikte artabilir.
Anti-dsDNA testinin sensitivitesi düşüktür, fakat ANA ile birlikte SLE tanısında daha spesifiktir. Bu antikorlar sağlıklı insanlarda nadiren görülür. Anti-dsDNA antikorları, TNF-α ile tedavi edilen RA’li hastalarda da görülebilir. İnfliximab anti-dsDNA antikoru dahil antikor üretimini uyarır.
ANCA: Bu antikorlar segmental nekrotizan glomerulonefrit ve Wegener granülomatözü gibi küçük damarları tutan sistemik vaskülitlerie ortaya koyabilir.
4.Otoimmun Romatizmal Hastalıklar ve Otoantikorlar
Romatoid Artrirt (RA): Eklemlerde enflamasyona, sonuçta eklem hasarı ve fonksiyon kaybına neden olan sistemik otoimmun bir hastalıktır. Toplumun yaklaşık %0,8’i RA’lidir ve kadınlarda biraz daha sık görülür.
RA tanısı klinik bulgulara göre konur. Tanı koydurucu laboratuvar testi yoktur. Birçok eklemi etkileyen simetrik artit, sıklıkla ateş ve halsizlik gibi semptomlarla birliktedir. Sinoviyal enflamasyon sonunda kıkırdak ve kemik yıkımına ve deformiteye neden olur.
RA’in patogenezi halen tam anlaşılamamıştır. Çeşitli genetik, hormonal ve immünolojik faktörlere bağlıdır. RA ile HLA klas II molekülleri arasında güçlü bir ilişki vardır. Çeşitli enfensiyöz ajanların doğrudan veya dolaylı olarak RA patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir.
Patogenezde Th1-tipi CD4 T hücrelerinin önemli bir rol oynadığı düşünülüyor. Bu hücreler RA’da enflamasyonlu sinoviyal dokuda, özellikle dentritik hücreler ve makrofajlar gibi antijen sunucu hücrelerin yakınında bol miktarda bulunurlar. Ek olarak sitokin regülasyonundaki bozulma TNFα ve IL-1 gibi proenflamatuvar sitokin üretimine neden olarak kalıcı enflamsayona yol açar. Ayrıca hastalık ilerledikçe sinoviyumda bol miktarda B hücresi de bulunur. Sinoviyal doku bol miktarda, büyük bölümü RF aktivitesine sahip immunoglobulin salgılayabilir. RF içeren immun kompleksler kompleman kaskadını aktive ederek immun yanıtı artırırlar. RA’daki bu kronik sinoviyal enflamasyon lenfosit, makrfaj, fibroblast, sinoviosit ve mast hücresi içeren pannus oluşumu ile sonuçlanır. Kıkırdak ve kemik deformasyonunun pannusun bu dokulara doğrudan invazyonuna bağlı olduğu düşünülüyor.
RA tanı kriterlerinde, laboratuvar testi olarak sadece RF ve anti CCP pozitifliği aranıyor. Erken tanı uygun tedavinin yapılabilmesi ve eklem hasarnın engellenmesi açısından önemlidir. Ayrıca bir çok artritli hastada hastalık kendini sınırlar ve bunların ayırıcı tanısı yapılmalı ve RA’li hastalardan ayrılmalıdır.
RF RA’li hastaların %70-90’ında pozitiftir. Özellikle erken dönemde RF’ün olmaması, RA olmadığı anlamına gelmez. Hastaların %10’unda hiç bir zaman RF gelişmez. Fonksiyon kayıpları gelişse de bu seronegatif hastalarda hastalığın daha hafif seyredeceği düşünülür. Ayrıca RF pozitifliği RA için tanı koydurucu değildir. Yanlış pozitif olabilir. Yüksek RF titrasyonu daha ağır prognozun ve vaskülit gibi ekstraartiküler tutulumun göstergesi olabilir.
RF iziotipi de önemlidir. IgM RF negatif olan hastaların %56-88’inde IgA RF pozitif olabilir. Yükek IgA RF daha sonraki erozif seyir ve ekstraartiküler tutulumla ilişkili olabilir.
İgG RF hastalık aktivitesi ile ilişkili olduğu ve yüksek seviyelerin vasküliti ve kötü prognozu gösterebileceği düşünülmektedir .
Anti-CCP testinin RA’te sensitivitesi 60-88 ve spesifitesi %96-99’dur. Sağlıklı bireylerde ve RA dışındaki otoimmun hastalıklarda görülme sıklığı düşüktür. Ayrıca hastalığın erken dönemlerinde saptanabilmesi erken tanı ve uygun tedavinin belirlenmesi açısından önemlidir.
Sjögren sendromu (SS): SS gözyaşı ve tükrük bezlerinin lenfosit infiltrasonu sonucu hasar görmesine (keratokonjuktivitis sikka ve kserostomi) bağlı göz ve ağız kuruluğu ile karakterize sistemik, otoimmun bir hastalıktır. Ek olarak çeşitli ekstraglandüler tablolar da görülebilir. Diğer romatizmal hastalıklar yoksa primer sjögren sendromu tanısı konabilir.
Primer sjögren de akciğer, böbrek, deri, gastrointstinal sistem ve sinir sitemi de tutulabilir. Bazen SS’nu SLE’den ve fibromiyaljiden ayırmak zor olabilir. SS bazen de RA, SLE, SSc ve PM gibi diğer otoimmun hastalıklara bağlı (sekonder) olabilir. Primer SS prevalansı farklı tanı kritelerine göre %0.04 - 4.8 arasında değişir. İnfiltre olan lökositler ağırlıklı olarak Th-1 sitokini salgılayan CD4 T hücreleridir. Aktive olmuş B hücrelerin de patogenezde rol oynadığı düşünülüyor.
SS’daki oto antikorlar esas olarak doğrudan SS-A/Ro ve SS-B/La antijenerine karşıdır. Bu antijenlerin ekspresyonunun apoptozis esnasında arttığı veya ölen hücrelerdeki antijenlerin yeteri kadar temizlenemediği için bu immunojen otoantinlerin akümüle olduğu düşünülüyor. Ayrıca glandüler epitel hücreleren salınan kemokinler HLA klas II moleküllerinin up-regüle olmasına ve proenflamatuvar sitokin salgılanmasına neden olur. Bu süreç gözyaşı ve tükrük bezi hasarını açıklayabilir. Epstein – Barr ve hepatit C virüsü gibi enfeksiyöz ajanların patogenetik kaskadı tetiklediği düşünülüyor.
Tanıda altın standart; minör tükrük bezi biyopsisi ile fokal lenfositik infiltrasyonun gösterilmesidir. Uniform bir klasifikasyon kriteri hala yoktur. Otoantikorların saptanması tanı için ipucu verebilir. Serumda veya tükrükte RF ve ANA'nın yükselmesi, anti-SS-A/Ro veya anti-SS-B/La antikorlarının varlığı SS'nu destekler. Anti-SS-A/Ro ve anti - S-B/La antikorları, bir arada olmasalar da primer SS'luların %70'inde görülebilir. Anti-SS-A/Ro antijeni alında SS’ne eşlik eden tüm vakülitlerde görülür. Dahası bu hastaların bazılarında ortaya konabilen tek antikor olabilir. Klinik semptomlar (göz ve ağız kuruluğu) pozitif Schirmer testi ile birlikte ve anti-SS-A/Ro ve -BLa antijenlerinin varlığında primer SS için sensitivite ve spesifite %94’tür. Ancak bu antikorların tanı konduktan sonra hastalığın takibinde kullanılması ile ilgili bir bilgi mevcut değildir.
Sistemik lupus eritematozus (SLE): SLE otoimmun hastalıkların prototipi olarak kabul edilir ve ortaya çıkan klinik tablolar son derece farklı ve değişkendir. Tipik olarak genç hanımların hastalığıdır (erkek/kadın oranı 1/9'dur). Her 100.000 kişiden 40-50'sinin SLE'li olduğu düşünülmektedir.
SLE’nin kas-iskelet sistemi bulguları artralji/ artrit; miyalji; miyozit ve avasküler kemik nekrozları şeklinde sıralanabilir. Diğer klinik bulgular yapısal semptomlar (yorgunluk, kırgınlık, kilo kaybı, ateş), oral ülserasyonlar, fotosensitif raşlar, Raynaud fenomeni, serozit, glomerulonefrit, vaskülit, pulmoner ve kardiyal semtomlar ve serebrittir.
SLE’nin etyolojisi halen bilinmiyor. SLE’ye karşı güçlü, fakat kompleks bir genetik yatkınlık söz konusudur. Bu hastalarda normal apoptozis mekanizmasının bozulduğu veya apoptotik materyalin temizlenmesinde yetersizlik olduğu düşünülüyor. Bunun poliklonal B hücre aktivatörü veya patolojik Th hücreleri tarafından tanınan otoantijenler gibi persistan immunojenik nükleozomlara neden olabileceği düşünülüyor. Apoptork materyalin birikmesi anti-dsDNA ve antihiston antikorlarının uyarılmasında ve oluşmasında da bir rol oynuyor olabilir. Nitekim nükleer elemanı olan İgG otoantikorların (ANA) üretimi SL’nin temel özelliğidir.
SLE’de CD4 pozitif T hücreleri otoreaktif B hücreleri ile etkileşerek İgG otoantikorlarının oluşmasına ve daha sonra da çeşitli hastalık tablolarının ortaya çıkmasına neden olur.
ACR tarafından revize edilen SLE klasifikasyon kriterleri hastalığın tanısına ortak bir yaklaşım sağlamıştır. Buna göre tanımlanan 11 ARA kriterinden 4'ü mevcutsa hasta SLE kabul edilir. Bu kriterlerden ikisi otoantikor ölçümü ile ilgilidir: 1. anormal titrelerde anti-dsDNA veya anti-Sm veya antifosfolipid antikorları. 2. Anormal ANA titrasyonu (hasta lupusa neden olabilen bir ilaç kullanmıyorsa)
SLE'dan şüphe ediliyorsa genellikle ilk olarak ANA istenir. ANA %93 duyarlı, %57 spesifiktir. Buna göre SLE ile ilgili yeterli bulgu ve belirti yoksa ANA pozitifliğinin klinik önemi düşüktür.
Pozitif anti-dsDNA sağlıklı bireylerde son derece nadirdir ve tedavi edilmemiş hastaların %50-90'ında spesifik ve tanı koydurucudur. Ayrıca hastalığın şiddetini göstermesi ve aktivitenin takibinde kullanılması klinik açıdan önemlidir. Alevlenmelerdeki artış İgM veya İgG formunda olabilir.
Yüksel anti-dsDNA titresi genellikle aynı zamanda lupus nefritinin varlığını gösterir. Titrasyonun artması nefritin alevlenmesini, azalması klinik düzelmeyi gösterir.
Anti-Sm antikorları SLE'de oldukça spesifik, ancak duyarlılığı düşük göstergelerdir. Hafif böbrek ve santral sinir sistemi tutulumu ile birlikte olabilir.
Anti-SS-A/Ro antikorları SLE'li hastaların %35-40’ında görülebilir. Bu antikorlar bazen neonatal lupus, ANA negatif SLE, interstisyel AC hastalığı fotosensitif rash gibi SLE'nin alt gruplarında ortaya konabilen tek antikorlardır.
SS-B/La antikorlarının patogenezdeki rolü bilinmiyor.
Histon antikorları SLE'li hasların yaklaşık %50'sinde, ilaca bağlı (kinidin, prolkainamik, izoniazid ve sulfasalazin gibi) lupusluların ise %75'inde görülür.
SLE'de immun kompleks depozisyonu esnasında kompleman kullanıldığı için aktif hastalarda, özellikle renal tutulum varsa C3 ve C4 seviyeleri düşer.
Sistemik sklerozis (SSc) ve CREST sendromu: Ssc / CREST tanısı klinik bulgu ve belirtilere göre konur. Ancak klinik tablo oldukça heterojendir ve hafif bir hastalıktan şiddetli organ hasarına (özellikle AC, kalp ve böbrek) ve ölüme neden olabilen ağır iskemik ve fibrotik sürece kadar varan değişik tablolar olabilir. Skleroderma lokalize veya sistemik (SSc) olabilir. SSc ayrıca sınırlı (ISSc, skleroderma, gövde tutulumu yok) veya diffuz (dSSC) olabilir. Hastaların yaklaşık %5'inde deri tutulumu yoktur, ancak tipik barsak ve organ tutulumu vardır (sklerodermasız skleroderma). Bunlar diğer bağ dokusu hastalıkları ile örtüşebilir. CREST (kalsinosis, Reynaud, özofajial dismobilite, sklerodaktili ve telengiektazi) sendromu ISSc'nın alt grubudur.
Hastalığın seyrini ve prognozunu etkileyebileceği için hastaların sınıflandırılması önemlidir.
Her 100 000 kişiden 67-265'inin SSc'li olduğu düşünülüyor. Kadınlarda 3 kat fazla. Nedeni bilinmiyor. Hastalıkta önce endotelyal hücre aktivasyonu ve hasarı oraya çıkar. Fibroblast aktivasyonu, T hücre aktiasyonu ve perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu olur. Ayrıca endotelyal hücre antijenlerine karşı oluşan otoantikorlar endotelyal hücre apoptozisini uyarabilir ve etkileyebilir. Dahası immun kompleks oluşumuna neden olan hipergammaglobulinemi ve otoantikor üretimi gibi diğer humoral immınite anomalileri olabilir.
Hastalıkta önce ANA, özellikle İgG3 alt grubu üretimi olur. ANA'nın sensitivitesi %85, spesifitesi %44-75 arasındadır. Negatif ANA testi diğer fibrotik hastalıkları akla getirmelidir. ANA’nın hastalığın takibindeki önemi bilinmiyor.
Ayırtedilemeyen /Undifferentiated) bağ dokusu hastalığı (UCTD): UCTD; SLE, RA, PM/DM ve SSc’ye benzer klinik özellikleri olan bir overlap (örtüşen) sendromdur. Sık görülen erken bulgular Raynaud fenomeni, ödematöz el, elin küçük eklemlerinde artrit ve serözitdir. Hastalık zamanla yukarıda söz edilen hastalıklardan birine dönüşebilir.
UCTD tanısında anti-U1 RNP (U1 ribonükleoprotein) varlığı önkoşuldur. Fakat SLE (%30-40), RA, PM ve sklerodermada da görülebilir. Bu antikorların hastalığın takibindeki yeri bilinmiyor. Diğer yandan uzun dönemde bu hastalardan bazılarının RA, skleroderma veya diğer romatizmal hastalıklara dönüşmesi anti-U1RNP antikorlarının sanıldığı kadar spesifik olmadığını düşündürmektedir.
Polimiyozit/ Dermatomiyozit (PM/ DM): PM/DM idiyopatik kas hastalıklarıdır. Hastaların çoğunda simetrik proksimal güç kaybı ve ağrı vardır. Nazolabial kıvrımları da tutan karakteristik fasial rash ve eklemlerin üzerinde tipik kırmızımsı döküntüler (Gottron raşı) vardır. Hastalık ilerledikçe klinik tabloya Raynoud fenomeni, ateş ve akciğer hastalığı da eklenebilir.
Her yıl bir milyon kişiden 5-10'unda görülür. Primer olabileceği gibi kanser veya diğer bir bağ dokusu hastalığına eşlik edebilir. Patogenezi hala büyük ölçüde karanlıktır. Etyolojiye katkısı olduğu düşünülen otoantikorların klinik hastalık öncesinde saptanması ilginçtir. Mevsimsel başlangıçlar patogenezde viral enfeksiyonların rolünü düşündürüyor.
Miyozit-spesifik atoantikorların saptanması idiyopatik kas hastalıkları için alternatif bir sınıflandırma sağlamıştır.
Birinci grupta anti-Jo1 (diğer adıyla aminoasil- tRNA sentetaz) otoantikorları vardır. Bu hastalarda miyozite ek olarak genellikle artrit, ateş, Raynaud fenomeni ve akciğer hastalığı bulunur.
İkinci grupta anti-SRP (signal recognition particle) antikorları vardır. Bu hastalarda tabloya şiddetli bir güçsüzlük ile birlikte akut miyozit hakimdir.
Üçüncü grupta nükleer antijen Mi-2'ye karşı antikorlar vardır. Bu hastalarda akut başlangıç daha nadirdir, genellikle klasik raş görülür ve diğer tiplere göre tedaviye yanıt daha iyidir.
PM/DM'te ANA pzoitif olabilir. Ancak tanı için geçerli bir parametre değildir.
Vaskülitler: Vaskülit damar duvarı içindeki enflamasyona verilen isimdir. Trombozise ve damar duvarının rüptürüne, sonuçta iskemik doku hasarına neden olur. Klinik bulgular büyük ölçüde farklılık gösterir Hastalarda genellikle halsizlik, ateş ve kilo kaybı vardır. Belirgin ağrı, raşlar, miyalji ve artrit gibi mulipl organ disfonksiyonu bulguları vardır.
20den fazla vaskülit formu tanımlanmıştır. Bulgu ve belirtilerin ana nedeni vaskülit olan formlara primer veya idiyopatik vaskülit adı verilir. Sekonder vaskülitte alta SLE, RA gibi başka bir hastalık vardır.
|
Majör primer vaskülit kategorileri Tutulan (primer) damar tipi Hastalık Büyük damarlar Takayasu arteriti Dev hücreli (Giant-cell) arterit Orta çaplı damarlar Poliarteritis nodoza Kawasaki hastalığı Kücük damarlar ANCA-bağlantılı Wegener granulomatozisi Churg–Strauss sendromu Mikroskopik poliangitis İmmun-kompleks-bağlantılı Kriyoglobulinemil vaskülit Goodpastör sendromu Hipersensitivite vasküliti Konnektif doku hastalıkları Ürtikerial vaskülit Behçet hastalığı İnfeksiyon kaynaklı vaskülit |
Primer vaskülitin klinik prezantasyonu büyük ölçüde tutulan damar tipine ve kalınlığına bağlıdır. Churg–Strauss sendromu (CSS), Wegener granülomatozisi (WG) ve mikroskopik polianjiit (MPA) ANCA (antinötrofil sitotoplazmik antikor) ile bağlantılı vaskülitlerdir.
ANCA-bağlantılı vaskülitin yıllık insidansı 1 milyonda 10-30'dur.
Otoantikorlar çoğu kez WG'da proteinaz-3'e (PR3), CSS ve MPA'da ise MPO'ya karşıdır. Bu hastalarda genellikle halsizlik, kilo kaybı, ateş ve artralji vardır. CSS'li hastalarda ek olarak polipozis naziye bağlı nazal obstruksiyon, diare ve eozinofili, WG'li hastalarda burun kanaması ve kronik üst ve/veya alt solunum yolu enflamasyonunun diğer bulguları vardır. ANCA- bağlantılı vaskülitlerde karşılaşılan diğer semptomlar ise episklerit, purpura hemoptizi dispne ve polinöropatidir. Ek olarak AC grafisinde asemptomatik pulmoner infiltrasyon görülebilir. Hastaların %70'inde glomerulonefrite bağlı mikroskopik hematüri ve proteinüri vardır.
ANCA-bağlantılı vaskülitin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Vasküler hasar aktive olan nötrofillerin endotel hücrelerine ağlanması sonucu gelişir. Bu nötrofiller, orada oluşan immun komplekler tarafından oraya çekiliyor olabilir. Aktive olmuş yapışkan nötrofillerin ANCA tarafından aşırı uyarılması nekrotizan vaskülite ve glomerulonefrite neden oluyor olabilir.
ANCA-bağlantılı vaskülit tanısı klinik bulguların PR3-ANCA veya MPO-ANCA ile desteklenmesine bağlıdır. Tanı böbrek, burun, deri, akciğer, sinir ve/veya kas gibi tutulan organ biyopsileri ile, histolojik olarak doğrulanabilir.
ANCA'nın ortaya konması önemli bir tanı aracı olmasının yanı sıra, hastalık aktivitesinin takibinde de kullanışlıdır. Çünkü alevleneme durumlarında ANCA seviyesinde yükselme gözlenir. Ayrıca kalıcı yüksek ANCA seviyesi kötü renal sonuçlara işaret eder.
5. Doku tipi (HLA) testi: MHC (majör histokompatibilite kompleksi, temel doku uyuşumu kompleski) hücre yüzeyinde bulunan bir moleküldür. İlk kez lökositlerde saptandığı için HLA’da (insan lökosit antijeni) denmektedir. HLA moleküllerinin bağışıklıkla ilgili temel görevi yabancı proteinlere bağlanması ve bunların T lenfositlerine sunulmasıdır.
Lenfositler, antijenlere özgün bir immun yanıttan sorumlu hücrelerdir. B lenfositler antikor üretirler. T lenfositlerin ise B hücrelere yardım etmek, virus ile enfekte hücreleri seçip öldürmek gibi birçok görevi vardır.
B hücrelerinin özgünlüğü sentezledikleri antikordan kaynaklanırken, T lenfositlerde özgünlüğü sağlayan T hücre reseptörleri (TCR) ve MHC molekülleridir. Sınıf I ve Sınıf II MHC moleküller yabancı proteinlerle dayanıklı kompleksler oluşturarak onların T lenfositler tarafından tanınmalarını sağlarlar.
Sitotoksik T (Tc) lenfositlerin yüzeyinde CD8 molekülü bulunur. Bu lenfositler Klas I (HLA A, B ve C) MHC molekülleri ile reaksiyona girerler. Bunlar hücresel immuniteden sorumludurlar. Enfekte hücreleri tanırlar ve doğrudan veya natürel killer hücre aracılığı ile öldürürler.
Yardımcı T (Th) lenfositlerin yüzeyinde CD4 molekülü bulunur. Bu lenfositler Klas II (HLA DP, DQ, DR) moleküleri ile reaksiyona girerler. Bunlar humoral immuniteden sorumludur. B lenfositlerine yardımcı olurlar.
Enfeksiyonlara karşı immun yanıtın hücresel veya humoral olması genlerin kontrolü altındadır ve ailevi geçiş gösterir.
Yukarıda söz edilen ve otoantikor araştırılan hastalıklarda humoral immunite baskındır ve Klas II HLA antijenlerinin pozitif olması beklenir. Ancak bu antijenlerin tanıda yeri yoktur.
Ankilozan spondilit ve diğer seronegatif spondiloartropatilerde ise hücresel immunite baskındır. Klas I, HLA-B27 molekülü sağlıklı bireylerin %5-10’unda pozitif iken ankilozan spondilitli hastaların %95’inde, reaktif artritilerin %80’inde, psöriatik artritlilerin %40’ında ve enteropatik artritlilerin %30’unda pozitiftir.
HLA-B27 ankilozan spondilitin tanı kriterlerinden biri olarak kabul edilmektedir.
Sinoviyal sıvı analizi: Sinoviyal sıvı eklem boşluğunu dolduran ve pürüzsüz hareket sağlayan kaygan bir sıvıdır. Eklemden iğne ile alınan sinoviyal sıvı yararlı bilgiler verebilir. Sinoviyal sıvının rengi, viskozitesi ve hücre içeriği önemlidir. Kristaller gösrülebilşir.
Genellikle muayene odasında alınır. Şiş eklemde, ağrı ve enflamasyon varsa, eklem içine kortizon yapılması ağrı ve enflamsyonun azalmasına yardımcı olabilir.
Biyopsi:Tanı veya hastalığın aktivitesini belirlemek amacı ile doku biyopsisi gerekebilir. En sık deri, kas ve böbrek biyopsisi istenir.
