Perkütan Nefrolitotomi (PNL); Büyük böbrek taşlarında; röntgen veya ultrasonografi klavuzluğunda, sırt bölgesi civarında kalem kalınlığında delik açarak video kamerayla böbreğe ve taşlara ulaşıp taşı kırarak parçalara ayırmak ve parçaları dışarı alma işlemini ifade eder. Kapalı ve endoskopik bir yöntem olup, başarı oranı %85-90 dir. Daha çok 2 cm dem büyük böbrek taşlarında ve diğer yöntemlerle ulaşılamayan veya başarısız olan taşlarda tercih edilmektedir. Perkütan yöntemler açık cerrahiye göre daha az komplikasyon ve rahatsızlık verirler.
Böbreğe perkütan (direkt ciltten) giriş, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılabilse de en yaygın kullanımı floroskopik (Röntgen) yöntemdir. İşlem genel anestezi altında uygulanır. Anestezi altında önce idrar yolundan böbreğe uzanan ince bir tüp (kateter) yerleştirilir. Bu kateter böbreğe sıvı verilmesine veya akışına yardımcı olması içindir ve genellikle ameliyattan sonraki gün alınır. Kateter takılması sonrası hastalar yüz üstü yatar pozisyona çevrilir, ancak yeni yapılan yayınlarda açılı supin yani düz-sırtüstü pozisyonu kullanılarak bütün amelitayın yapıldığını bildiren çalışmalar da vardır. Hastaların sırtından yaklaşık 1cm’lik bir kesiden böbrek içine uzanan bir yol oluşturulup bu yola yerleştirilen tüp içinden kameralı aletler (nefroskop) ile böbrek içine girilir. Bu aşamada ameliyathanede kullanılan portatif röntgen cihazları (floroskopi) cerraha yol gösterici olarak kullanılır. Böbrek içindeki taşlar lazer, pnomotik endoskopik taş kıma aleti yardımı ile parçalanıp dışarı alınır.
Böbreğin farklı odacıklarını (kaliks) dolduran büyük taşlarda bazen tek bir tüpten girerek bütün taşları temizlemek mümkün olmayabilir. Bu durumda böbreğin odacıklarına ciltten birden fazla giriş yapmak gerekebilir. Ek giriş yolu açılması yapılması cerrahın ameliyat sırasında tecrübesine göre vereceği bir karardır. İşlem sonunda hastanın böbreğine idrar akışını güvenli bir şekilde sağlaması için geçici süre ile tüp (nefrostomi) yerleştirilir.
Perkütan teknolojinin de gelişmesiyle ameliyat tekniğinde yenilikler olmuştur. Böbrek içerisine yerleştirilen tüpün çapı daha ince nefroskopların geliştirilmesiyle küçülmüş ve buna göre isimlendirme yapılmıştır. Standart teknikte böbrek içine 30Fr çapında (1cm) çaplı bir tüp yerleştirilirken, mini-perkütan nefrolitotomi’de 15-20 Fr çaplı tüpler kullanılmaktadır. Kullanılan tüp çapının ameliyat sırasında kanamayı etkilediği gösterilmiştir. Ayrıca daha küçük çaplı aletlerle yapılan ameliyat sonrası hastalarda nefrostomi tüpü takılmayabilir. Böylece hastalar ameliyat sonrası daha az ağrılı bir dönem geçirirler. Perkütan nefrolitotomi işleminden sonraki gün hastaların sondası ve kateteri alınarak ayağa kaldırılır. Böbreğe yerleştirilen tüpten (nefrostomi tüpü) gelen idrardaki kanama takip edilir. Ayrıca hastalardan kan alınarak ameliyat sonrası kanlarında düşüş olup olmadığı takip edilir. Kanaması olan hastalara kan takılması (transfüzyonu) gerekebilir. Ateş, tansiyon ve nabız gibi vital bulguların takibi yapılır. Takiplerinde sorun olmayan hastalar genellikle 2.gün nefrostomi tüpleri alınarak taburcu edilirler.
Son yıllarda mikro-perkütan nefrolitotomi ve ultra-mini perkütan nefrolitotomi diye tanımlanan daha az invaziv operasyon teknikleri geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde böbrek içine 5Fr ve 13Fr çapında (2-4mm) tüpler içerisinden girilerek taşların tedavisi yapılmaktadır. Böylece işlemin olası riskleri minimize edilmektedir. Çocuk hastalarda özellikle okul öncesi çağındaki hastalarda çok daha az invaziv olan bu küçük çaplı tüplerden yapılan operasyon tekniğinin uygulanması önerilmektedir. Okul çağındaki veya ergenlik dönemindeki hastalarda standart yöntem çocuğun fiziksel yapısı göz önünde bulundurularak uygulanabilir.
PNL yapılmaması gereken durumlar-Kontrendikasyonları
İşlem genel anestezi altında uygulanacağı için anestezi için uygun olmayan hastalarda uygulanamaz. Ameliyat teknik olarak ciltten böbreğe bir tüp yerleştirilerek yapıldığı için kan sulandırıcı alan hastalarda sakıncalıdır. Bu hastalarda ilaçlar dahiliye-kardiyoloji hekimlerinin kontrolünde kesilerek yapılabilir. İdrar yolu enfeksiyonu olan, böbreğinde tümörü olan ve gebe hastalarda da işlem uygulanamaz.
Komplikasyonları:
Her ne kadar endoskopik yöntem olsa da ameliyatın bazı komplikasyonları vardır. Yüksek ateş, idrar yolu enfeksiyonu, kanama, böbreğin komşu organlarının yaralanması gibi riskleri vardır. Ameliyat sorası hastaların %0-20’sinde kan verilmesi gerekebilir. Nadiren (%0.4) görülse de kan verilmesine rağmen kanaması devam eden hastalarda kanayan (işleme bağlı arterio-venöz fistül) damarın anjio işlemi ile kapatılması (anjio-embolizasyon) gerekebilir. Yine işleme bağlı akçiğer ve kaolon yaralanmaları gelişebilir bu tür komplikasyonlar usulüne uygun bir şekilde (göğüs tüpü, kateter takılması vs) tedavi ve takip edilir. Ameliyat sırasında endoskoplardan sürekli bir sıvı akımı vardır. Böbrek içine verilen bu sıvı sırttan böbreğe konulan tüpten vücudu terk eder. Bu sıvının emilimi sonucu ameliyat sonrası ateş görülebilir. Ateş genellikle antibiyotiklerle kontrol altına alınır. Bazı taş tipleri (özelikle magnezyum-amonyum-fosfat-strüvit taşı) enfeksiyon ile ilişkili olup ameliyat sonrası ciddi enfeksiyonlara sebep olabilir. Nadiren enfeksiyon kana karışarak organ yetmezliğine (%0.5) ve hastanın kaybına (%0.05) neden olabilir. Uzun dönemde bazı idrar yollarında girişime bağlı darlıklar gelişebilir.
