Posterior vajinal duvar prolapsusu veya bilinen adıyla rektosel yaygın olarak görülür. Anterior rektal duvarın vajina lümenine protrüzyonudur.
Çoğunluğu asemptomatiktir. Prevalansı net değildir.
Genelde doğum yapmış kadınlarda görülür.
Rektovajınal septum (Dennonviller's fascia) kuvvetli fibröz bir septa olup uterus, üst vajina ve rektumdan perineal yapılara doğru uzanmaktadır.
Kollojen, düz kas ve elastinden oluşur. Bu sağlam yapı defekasyonda rektumun vajinaya doğru herniasyonunu önlemektedir.
Rektosel İnsidansı ?
Bartram (1988) Asemptomatik kadınlarda bir nedenle çekilen defokografide %81 rektosel tesbit ediyor. Olsen (1997) Pelvic organ prolapsusu ile gelen kadınların %76'sında rektosel tarif ediyor. Shorvon (1989) Asemptomatik nullipar kadınlarda defekografide %76 rektosel tesbit etmiş Goh (2002) Asemptomatik nulliparlarda 1 cm üzerinde rektosel %40 oranında tesbit etmiş.
Rektosel Etiyolojisi
Halen etiyolojisi net değildir. Doğum bilinen en önemli nedendir. Doğumda bebek pelvik duvarı distorsuyona uğratarak germekte ve rektovajinal septumuda içine alacak şekilde endofasial yırtıklara neden olur. Uzun süren doğum eyleminde pelvik duvarda pudental sinirde bası olmakta ve levator ani kasında parsiyel denervasyonlar oluşmaktadır.
Oluşma nedenleri
Obsetrik travma (epizotomiler)
Vakum forseps kullanmak veya gerçekleştirilemeyen
Doğum eylemi sonrası sezeryana dönülmesi
Kronik konstipsyon
Puborektal sendrom gibi gevşeme bozuklukları
Postmenepozal konnektif doku yetersizlikleri
Histerektomi
Rektoselde Semptomlar
Konstipasyon
Disparoni (Cinsel ilişki sırasında ağrı)
Ikınma (Zorlu dışkılama)
Kronik bel ağrısı
Digitasyon (Perineal ya da vajinal baskılamayla defekasyon)
Yetersiz boşalma hissi
Vajinal kitle (Defekasyon sonrası gaita kalma, takılma hissi)
İnkontinens (gaz-gaita kaçırma)
Pelvik ağrı .
Rektoselli hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Büyümeye eğilimli rektosellerde, rektosel kesesinin bası yaptığı durumlarda basınca bağlı pelvik ağrı, disparoni ve kronik bel ağrısı görülebilir.
Rektoselde Tanı
Hastalar proktoloji masasında, proktolojik değerlendirme sırasında rektal tuşe ile kontrol edilmelidir. Proktolojik masada yapılmayan muayenede rektosel atlanma ihtimali yüksektir. Etiyolojik faktörlere yönelik ayrıntılı rektal muayene yapılmalıdır.
·Defekografi
Defekografi % 91-94 sensitivdir. Özellikle 2-3 cm'nin üzerindeki rektoselleri tesbit etmede güvenlidir.
MRI
Dinamik MRI defokografi daha üstün bir tetkik. Global olarak pelvik yapılar hakkında bigi verir Eşlik eden diğer pelvik taban hastalıkları değerlendirmede kullanılır.
Anorektal manometrik değerlendirme
Bir çok seride anoraktal manometrinin rektosel için spesifik olmadığı gösterilmiş. Özellikle fekal inkontinensli vakalarda eşlik eden sfinkter bozukluklarının değerlendirilmesinde gereklidir.
Endoanal Ultrasound
Semptomatik rektoselli hastalarda endoanal-endorektal US (ERUS) yapılabilir.
TEDAVİ
Yalnızca semptomatik rektoseller tedavi edilmelidir Asemptomatik vakalar diğer pelvic organlar ile ilgili cerrahi sırasında tedavi edilebilirler.
Medikal tedavi
Konsevatif tedavi pelvik duvar rehabilitasyonunu kapsar.daha çok küçük rektoseller için faydalı Vajinal duvar atrofisi olan kadınlarda oral veya topikal östrojen faydalıdır.
Botulinum toksini
Semptomatik rektoselli olan ve çıkış obstrüksüyonu olan 14 hastada botox kullanılarak paradoksal olarak puborektal kontraksiyonların inhibisyonu ile semptomatik iyileşme sağlanmıştır.
Cerrahi tedavi
Farklı cerrahi yaklaşımların ortak amacı
Semptomatik iyileşmeyi sağlama
Anatominin düzeltilmesi
Defekasyonun sağlıklı olması
Seksüel fonksiyonların devamlılığı
Transvajinal sütür ile onarım
Rektovajianl septumun yan-yan plikasyonu ile yeniden yapılması ve levator anilerin rectum anteriorunda plikasyonu esasına dayanır. Vajinal anatomi tam düzeltilemediği için defekasyon ve seksüel semptomlarda nüksler görülür. Vajinal kontraksiyon, genita hiatus darlığı ile disparoniye neden olurken Levator anide atrofi ve skar dokusuna neden olur
Francis (1961) post.colp.sonrası %50 oranında disparonuri tarif ettiler
Kahn (1997) post. colp. öncesi %18 olan disparoni semptomunun tedavi sonrası %28 olduğunu tespit etti.
Paraiso (2001) 108 vakalık geniş seride disparonide artış tesbit edilmediğini belirtiyor.
Transanal onarım
Kolorektal cerrahlar geliştirmiştir. Rektal lümenin daraltılması esasına dayanır. Özellikle ciddi outlet obsütrüksüyonu olan hastalarda önerilir. İki tabaka halinde rektal duvarın kuvvetlendirilmesi esasına dayanır .
4 yıllık takipte
transanal onarım ile kolp. post arasında
*konstipasyon
*fekal incontines
*disparoni yönünden fark bulunmamıştır.
Mesh ile onarım
Ciddi semptomları olan
Rekürren posterior vaginal duvar defekti olan
Onarım için yetersiz kalitede dokusu olan hastalarda mesh önerilir.
Çoğu zaman hastalar aşırı ıkınma, kronik kabızlık ve makatta ağrı ve kanama şikayetleri ile hekime gitmektedirler. Yetersiz muayene gereksiz ameliyatlara yol açar. Sonradan rektosel tanısı alan kadınların büyük çoğunluğunun geçirilmiş hemoroid, anal fissür operasyonları vardır. Rektosel iyi bilinmeyen entite olmasına rağmen, dikkatli olarak hastaların sorgulanması ve muayenesi ile tanı konulabilecek bir hastalıktır.
Bölümümüz tarafından semptomatik rektosel tedavisinde transperineal mesh onarımı tercih edilmektedir. Kliniğimizde yapılan ve yayınlamış olduğumuz geniş vaka serilerimizde, hastalığın tekrar etme olasılığı düşük, semptomatik şikayetlerin kaybolmasında hasta memnuniyet oranı yüksek olarak saptanmıştır.
