Rektosel ve tedavi yöntemleri

Rektosel (Posterior Vajinal Duvar Prolapsusu) Nedir?

Posterior vajinal duvar prolapsusu veya tıbbi adıyla rektosel, anterior rektal duvarın vajina lümenine doğru çıkıntı yapması (protrüzyonu) durumudur. Kadınlar arasında oldukça yaygın görülen bu anatomik bozukluk, genellikle asemptomatik seyretmekle birlikte yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Prevalansı tam olarak bilinmemekle beraber, özellikle doğum yapmış kadınlarda daha sık rastlanan bir durumdur.

Pelvik bölgede yer alan rektovajinal septum (Dennonviller's fascia), uterus, üst vajina ve rektumdan perineal yapılara kadar uzanan güçlü bir fibröz dokudur. Kolajen, düz kas ve elastinden oluşan bu sağlam yapı, normal şartlarda defekasyon (dışkılama) esnasında rektumun vajinaya doğru herniye olmasını engeller. Bu yapının zayıflaması rektosel oluşumuna zemin hazırlar.

Rektosel İnsidansı ve İstatistikler

Rektosel görülme sıklığı üzerine yapılan bilimsel çalışmalar, durumun yaygınlığını şu verilerle ortaya koymaktadır:

• Bartram (1988): Herhangi bir nedenle defekografi çekilen asemptomatik kadınların %81'inde rektosel tespit etmiştir.
• Olsen (1997): Pelvik organ prolapsusu şikayetiyle başvuran kadınların %76'sında rektosel saptamıştır.
• Shorvon (1989): Hiç doğum yapmamış (nullipar) asemptomatik kadınlarda defekografi ile %76 oranında rektosel bulgusuna rastlamıştır.
• Goh (2002): Asemptomatik nulliparlarda 1 cm üzerindeki rektosel oranını %40 olarak bildirmiştir.

Rektosel Nedenleri ve Etiyolojisi

Rektoselin etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olsa da doğum, bilinen en temel risk faktörüdür. Doğum eylemi sırasında bebek, pelvik duvarı distorsiyona uğratarak germekte ve rektovajinal septumu da kapsayan endofasiyal yırtıklara yol açmaktadır. Ayrıca uzun süren doğumlarda pudental sinir basısı oluşabilmekte ve levator ani kasında parsiyel denervasyonlar meydana gelmektedir.

Rektosel oluşumuna yol açan diğer nedenler şunlardır:

• Obstetrik travmalar ve epizotomiler
• Vakum veya forseps kullanımı (veya başarısız müdahaleler)
• Doğum eylemi sonrası sezaryene geçilmesi
• Kronik konstipasyon (kabızlık)
• Puborektal sendrom gibi gevşeme bozuklukları
• Postmenopozal dönemdeki konnektif doku yetersizlikleri
• Histerektomi operasyonları

Rektosel Belirtileri Nelerdir?

Hastaların büyük bir kısmı asemptomatik olsa da, rektosel kesesinin büyüdüğü ve baskı yaptığı durumlarda çeşitli semptomlar gelişebilir. En sık karşılaşılan rektosel belirtileri şunlardır:

• Konstipasyon ve zorlu dışkılama (ıkınma)
• Disparoni (cinsel ilişki sırasında ağrı)
• Digitasyon ihtiyacı (perineal veya vajinal baskı yardımıyla dışkılama)
• Yetersiz boşalma ve dışkının takılma hissi
• Kronik bel ve pelvik ağrı
• Vajinal kitle hissi
• İnkontinans (gaz veya gaita kaçırma)

Tanı ve Teşhis Yöntemleri

Doğru teşhis için hastalar mutlaka proktoloji masasında ve rektal tuşe ile değerlendirilmelidir. Standart muayene pozisyonları dışında yapılan kontrollerde rektoselin atlanma ihtimali yüksektir. Tanı sürecinde kullanılan yardımcı yöntemler şunlardır:

Rektosel Tedavi Seçenekleri

Tedavi yaklaşımında temel kural, yalnızca semptomatik rektosellerin tedavi edilmesidir. Asemptomatik vakalar, ancak başka bir pelvik cerrahi sırasında eş zamanlı olarak onarılabilir.

Medikal ve Konservatif Tedavi

Küçük rektosellerde pelvik duvar rehabilitasyonu ve konservatif yöntemler tercih edilir. Vajinal duvar atrofisi bulunan kadınlarda oral veya topikal östrojen tedavisi fayda sağlamaktadır. Ayrıca, çıkış obstrüksiyonu olan seçilmiş vakalarda Botulinum toksini (Botoks) uygulamasıyla puborektal kontraksiyonların inhibisyonu sağlanarak iyileşme elde edilebilir.

Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Cerrahi müdahalenin temel amacı; anatomiyi düzeltmek, sağlıklı defekasyonu sağlamak ve cinsel fonksiyonları korumaktır.

1. Transvajinal Sütür ile Onarım: Rektovajinal septumun plikasyonu esasına dayanır. Ancak vajinal anatomi tam düzeltilemeyebilir ve bazı vakalarda disparoni (ağrılı ilişki) riski oluşabilir.
2. Transanal Onarım: Genellikle kolorektal cerrahlarca uygulanır. Rektal lümenin daraltılması ve duvarın iki tabaka halinde kuvvetlendirilmesi hedeflenir.
3. Mesh (Yama) ile Onarım: Ciddi semptomları olan, nüks eden veya doku kalitesi yetersiz hastalarda mesh uygulaması önerilir.

Önemli Not: Birçok hasta aşırı ıkınma ve makatta ağrı şikayetiyle yanlışlıkla hemoroid veya anal fissür ameliyatı olmaktadır. Bölümümüz, semptomatik rektosel tedavisinde transperineal mesh onarımını tercih etmektedir. Geniş vaka serilerimizde bu yöntemin düşük nüks oranı ve yüksek hasta memnuniyeti sağladığı kanıtlanmıştır.