Kansere bağlı ölümler kardiovasküler sistem hastalıklarına bağlı ölümlerden sonra ikinci sırada gelir. Hatta zaman zaman birinci sırayı da almaktadır. Tedavi yaklaşımlarında esas modaliteler radyoterapi (RT), kemoterapi ve cerrahidir. RT ve cerrahi lokal ve bölgesel kontrolü sağlamaya yönelikken kemoterapi sistemik olarak etkilidir. Lokalize hastalık olguların yarısından fazlasında tanı anında mevcuttur. Lokalize hastalıklı olguların % 50'si tek başına RT ile tedavi edilebilir. Tedavisi mümkün olmayan grup hastalarda ise RT palyatif amaçlı olarak kullanılır. Dolayısıyla kanser tedavisinde RT vazgeçilemez bir bölümü oluşturur. Ancak RT'ye bağlı yan etkilerden biri de bulantı ve kusmadır. İster kür amaçlı ister palyatif amaçlı tedaviler uygulanırken, en önemli amaç hayat kalitesini bozmamak olmalıdır. Bu nedenden dolayı bu yazıda da RT'ye bağlı bulantı ve kusmanın nedenleri, ve tedavisi gözden geçirilecektir.

BULANTI VE KUSMANIN NEDENLERİ

Işınlama sonrası ortaya çıkan bulantı ve kusma kompleks, çok faktörlü klinik bir hadisedir. Bulantı ve kusmayı indükleyen radyasyona bağlı sebepler tablo 1'de gösterilmiştir. Kullanılan radyasyonun lineer enerji transferi (LET) yükseldikçe bulantı yapma potansiyeli de artar. Her fraksiyon esnasında verilen dozun yüksekliği bulantı riskini orantılı olarak arttırır. Üst karın bölgesine konvansiyonel fraksiyon dozunda tek kez RT uygulandığında 3 hafta içerisinde olguların % 30-50'de bulantı ortaya çıkar. Daha yüksek tek doz RT uygulananlarda (5 Gy< )bulantı daha çabuk ve ciddi şekilde kendini gösterir. Ayrıca bulantı için kümülatif doz birikiminde eşik değerin 3 Gy olduğu bilinmektedir. Radyoterapi sahası genişledikçe bulantı kusmanın görülme sıklığı artar. En fazla bulantı kusma tüm beden ışınlamasında gözlenir. Coccia adlı araştırmacı hafiften orta dereceye kadar kusma oranını 12 Gy'lik tün beden ışınlamasından sonra % 95 olarak bildirmiştir. Ciddi kusma ise % 5 olguda izlenmiştir . Diğer önemlibir faktör de ışınlanan bölgedir. Abdomen ve pelvik bölge (batın) en hassas bölgelerdir. Şekil 1' de ışınlanan bölgelere göre bulantı potansiyeli gösterilmiştir. İnce bağırsakları radyasyona maruz kalmayı takip eden anlar içersinde bulantıyı tetikleyen maddeler salınmaya başlar. Ayrıca beyindeki kemoreseptör tigger zon üst gastrointestinal sistemden giden vagal (mide siniri) uyarımlarla tetiklenerek bulantıyı arttırır. Cubbeddu adlı araştırmacı da seratoninin radyasyona bağlı bulantıda aracı olarak rol oynadığının göstermiştir. Radyoterapi öncesinde veya eş zamanlı olarak kullanılan kematerapötik ajanlar bulantıyı arttıran diğer faktörlerdendir. Tedavi gören bireye ait özellikler de önemli yer tutar. Bireyin genç erişkin grubunda yer alması, premenopozal kadın olması, kilolu olması, tekrarlayan kusmalardan dolayı bulantıya kendisini şartlamış olması, endişeli olması, daha önce taşıt tutması mevcudiyeti, tedavi esnasında kontrol edilmemiş ağrısı olması bulantı ve kusmayı arttırıcı faktörlerdir.

BULANTI VE KUSMANIN TEDAVİSİ

Öncelikle nedenlerin minimuma indirilerek bulantı ve kusma önlenmeye çalışılmalıdır. Örneğin üç boyutlu planlama sistemleri, multileaf kolimatör kullanımı ışınlanan sahayı daraltarak etkili olabilir. Yüksek fraksiyon dozları yerine konvansiyonel fraksiyon dozları seçilebilir. Ayrıca gastrointestinal sistemin bulantı potansiyeli günün sabah saatlerinde fazla olduğundan hasta tedaviye öğleden sonra alınabilir. Profilaktik olarak antiemetik ilaçlar tedavi öncesinde kullanılmaya başlanılabilir (5). Bunlara rağmen bulantı ve kusma ortaya çıkıyorsa antiemetik ilaçların kullanımına başlanmalıdır. En sık kullanılan ilaçlar nöroleptikler, antiemetikler, antikolinerjikler, steroidler, benzodiazepinler, cannibinoidler, benzamidler ve 5-HT 3 reseptör antogonistleridir. Bu ilaçların en sık kullanılanları ve kullanım dozları tablo 2'de özetlenmiştir.

SONUÇ

5-HT 3 reseptör antogonistlerinin kullanıma girmesi bulantı ve kusmayı kontrol etmede önemli başarı sağlamışlardır. Ancak özellikle tüm vücut ışınlamasında tam başarı elde edilememiştir. Bu yüzden erken ve gecikmiş bulantının kontrolünde daha etkili stratejiler geliştirmek için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tablo 1. Radyasyona bağlı bulantı ve kusmada etkili olan faktörler

Tek ve toplam doz

Fraksiyonasyon

Işınlanan saha genişliği

RT sahasındaki organlar

RT tekniği ve ışının enerjisi

Önceki veya eşlik eden tedavi

Kişiye bağlı faktörler

*İlaç*	*Doz*
Benzamidler
Metaclopiramid Allizaprid	1-3 mg/kg i.v., p.o., her 2-4 saatte bir 100 mg; i.v., i.m., p.o., her 4-8 saatte bir
Nöroleptikler
Klorpromazin Triflupromazin Halloperidol	25 mg. i.v., i.m.., her 4-6 saatte bir 10-20 mg. i.v., p.o., her 4-6 saatte bir 1-3 mg i.v., i.m.., her 2-6 saatte bir
Benzodiazepinler
Lorezepam Diazepam	1-2 mg/m2 i.v., her 4 saatte bir 5-10 mg i.v., i.m., p.o., her 4 saatte bir
Antikolinerjikler
Scopolamin	1,5 mg s.c., her 12-72 saatte bir
Antihistaminikler
Difenhidramin Prometazin	150 mg p.o., her 4-8 saatte bir 50 mg i.v., i.m., p.o., her 6-12 saatte bir
Steroidler
Deksametazon Metilprednisolon	4-20 mg i.v., p.o., her 4-24 saatte bir 200-500 mg i.v., her 4-24 saatte bir
Cannibinoidler
Nabilon Levantradol	1 mg her 12 saatte bir 0.5 mg her 24 satte bir
5-HT3 antagonistleri
Ondansetron Granisetron Topisetron	32 mg i.v. 24 saatte bir/ 8 mg. 8-12 saatte bir 3-9 mg i.v., p.o. her 8-24 saatte bir 5-10 mg i.v., p.o., her 24 saatte bir

Tablo 2. Bulantı ve kusma tedavisinde kullanılan ilaçlar ve dozları

p.o.: peroral

i.v.: intravenöz

i.m.: intramusküler

s.c.: subkutan

A B C

Şekil 1: Işınlanan bölgeye göre radyasyonun bulantı potansiyeli yüzdeleri

A) Tüm vücut ışınlaması B) Yarım vücut ışınlaması C) Kısmi vücut ışınlaması