İngilizce de Platelet Rich Plasma ifadesinde yer alan kelimelerin baş harflerinden oluşmuş ve trombosit ve büyüme faktörleri bakımından zengin plazma ile yapılan tedavi şeklidir.
PRP hazırlanması laboratuvar ortamında yapılabilen bir işlem olup, işlemde kişi için tek sıkıntı kendisinden 15-50 ml kan alınmasından ibarettir. Bu işlem olgunun kendi kanı ile hazırlanan bir uygulama olduğu için, tıp alanında Autologous -PRP olarak da bilinir.
Burada kullanılan plazma kişinin kendisinden alınan kanda bir dizi işlemlerden geçirilerek trombosit gücü artmış yeni ürünün tedavi istenen bölgeye enjeksiyonudur. Bu işlemler içinde pıhtılaşmayı önleyen(Antikoagulan) madde bulunan tüpe olgu kanı konulup, kanın kırmızı hücre grubunu ayırmak için (1200 rpm-12 dk ) güçte birinci santrifüj işlemi uygulanır. Takiben ayırt olunan plazma ayrı bir tüpe alınarak daha yüksek güçte (3300 rpm-7 dk) santrifüje tabii tutulur.
Şekil-1 ve fotoğraf-1 bu işlemler hakkında bilgi veren görsellerdir.
Şekil-1: Olgu kanı 1.ve 2. Santrifüjden geçtikten sonra PRP ayrılmış olur.
Fotograf-1: 2 kez santrifüj sonrası tüp görünümü. Tüpte ortada bulunan bölge PRP ihtiva eden alandır ve PRP buradan alınarak kullanılacaktır.
PRP hazırlığı yapılmış olan kan plazmasında büyüme faktörleri olarak adlandırdığımız Plateletler’den (trombositler) den kaynak alan burada detay açıklamasını yapmayacağım -PDGF,VEGF,TGF-B,FGF,EGF,KGF gibi büyüme faktörleri aracılığı ile injeksiyon yapılan bölgedeki hücrelerde yenilenme ve gelişme beklenilmektedir.
Diğer bir ifade ile bu enjeksiyon yumurtalıklara = overlere yapılacaksa Over fonksiyonunun yeniden bir potansiyel kazanarak, yüksek olan FSH ve çok düşük AMH değerlerinde düzelmeye yaklaşabileceğini düşündürmektedir. Bu büyüme faktörlerin konsantrasyonları hazırlıklar sonrası kanı alınan kişinin plazmasındaki konsantrasyonlarının 5-10 katı olduğu saptanılmıştır. Bunun için yüksek düzeydeki büyüme faktörlerinin bulunduğu bölgede de yapım onarı işlemlerini tetikleyeceği beklenilmektedir.
PRP ’nin tam etki mekanizması bilinmemekle birlikte enjeksiyon yapılan bölgede canlı olan fakat uyuyan, bu nedenle de aktif olmayan hücrelerin, Platelet’ler bu bölgeye ulaşınca bunlardan köken alan büyüme faktörleri etkisi uyanabileceği ve normal aktivitelerine kavuşabileceği düşünülmektedir. Tam olarak ortaya konmamakla birlikte belki de bölgede var olan kök hücrelerin (stem cells) uyandırılıp aktivasyon gösterebileceğine inanılmaktadır. Özetle ,PRP bir iyileştirme potansiyeli olan ve doku rejenerasyonu yapan bir sistemdir denilebilir. Bazı kaynaklarda bu etkiler Rejuvenation olarak da adlandırılır.
PRP yeni bir buluş mudur?
İlk kez 1987 yılında kas iskelet sistemi zedelenmelerinde kullanılmıştır. Bu konu dışında plastik cerrahi, diş hekimliği, cildiye ( saç dökülmesinin tedavisinde), sinir ve tendon yaralanmaları, kireçlenme, cilt gençlendirme - estetik, ameliyat sonrası onarım vb. farklı disiplinlerde kullanılan PRP farklı kullanım alanları ile son olarak da jinekoloji alanına girmiştir.
Dünya üzerinde PRP çalışmalarında PRP kullanımı olguların kendi kanlarının hazırlıklarından yapıldığı için kullanıma dair yan etkilerin olmadığı saptanılmıştır.
Jinekolojik normal ve kanser ameliyatlarında ve sezaryen operasyonlarındaki yara iyileşmelerinde kullanımında PRP hem yara iyileşiminde hem de yan etki olmaması açısından etkin bulunmuş bir uygulama olmuştur.
Bu konu dışında Vulva bölgesi çoğu dermatolojik ya da kaşıntılı hastalık ve otoimmün hastalıkta kortikosteroidlere cevapsız Lichen sclerosus, eczema durumlarında, iyi kondüsyondaki rahim ağzı yaralarında hatta bazı yayınlarda idrar kaçırmanın hafif tiplerinde PRP den istifade olunmakta olduğu bilgileri de paylaşılmaktadır.
Bu bilgilendirmede özellikle PRP’nin üreme sistemi üzerindeki olası iyileştirici etkileri üzerinde durulacaktır:
Kaynak taramasına bakılınca bu konudaki çalışmalar ülkemiz dahil hızla gelişme göstermekle birlikte çoğu olgu taktimli (case report)serilerden ibaret olduğu görülmektedir. Randomize Kontrollü Çalışmalarında (RCT) yakında kaynaklara yansıyacağından şüphe bulunmamaktadır.
Üreme tıbbı ve infertilite açısından PRP uygulaması ile yapılanlan uygulamalar:
1- Over= Yumurtalık içine ( intraovarian) yapılan PRP enjeksiyonları=intraovarian-PRP
2- Rahim içine (intrauterin) yapılan PRP enjeksiyonları=İntrauterin-PRP
3- Tekrar olunan gebelik kayıpları. (repeated implantasyon failure)amaçlı PRP uygulamaları
İntra Ovarian PRP:
Bu konu özellikle;
A-Azalmış yumurtalık (Over) rezervi (diminished ovarian reserve) olan ya da;
B-40 yaşından önce yumurtalık (Over ) yetersizliği gösteren (prematüre ovarian failure =POY) ve
C-Overin ilaçlarla uyarılma cevabının çok zayıf olduğu olgular (poor responders) da kullanım alanı bulunmaktadır.
Sonuçlar için tüm bu durumlarda çok açık kanıtlar bulunmamakla birlikte yayınlar bazında düşük olgu sayılarında iyi sonuçların alındığını gösterir sunumlar bulunmaktadır. Zaman içindeki çok sayı olgulu ve kontrol gruplu (Randomize Kontrollü Çalışmalar =RCT) çalışmalar kanıtların gerçek durumunu ortaya koyabilecektir. Bugün için PRP yukardaki sıkıntılı klinik tablolarda olguya açıklıkla bu bilgilerin verilmesi ile adeta sığınılan bir liman durumundaki denemedir.
1-İntra Ovarian (Yumurtalık içine yapılan) PRP uygulama yöntemleri: İO-PRP
Uygulama zamanı:
İO-PRP olgunun adetinin bitiminde uygulanır. Uygulama tüp bebek -IVF yöntemindeki gibi ultrason kontrolü altında ve hafif bir sedasyon uygulanarak yapılır. Biz bu uygularımızı genel anestezi ortamında yapmayı tercih ediyoruz.
Uygulamada Tüp bebekte Over’lerden(Yumurtalıklardan) yumurta toplama sırasında kullandığımız çaplarında (17- gauge) iğne ile ultrasondan izleyerek Over içine girilir. İğne ile intramedüller sahaya yaklaşılıp takiben yavaş şekilde enjeksiyon ile PRP sıvısı injekte olunurken iğne over dış yüzeyi alt sınırına (subkortikal bölge) doğru geri çekilir. Amaç mümkün olduğunca tüm Over tabakalarına sıvının dağımıdır. (diffizyon). Her bir Over için farklı araştırmacılar 2-4-5 ml PRP sıvısının enjekte edilebileceğini bildirmişlerdir.
Bir olgu için PRP işlemi kaç kez yapılmalıdır?
Uygulama, her Over için ideal olarak 2-3 kez yapılmalıdır. İşlem sonrası 10-15 sırtüstü pozisyonunda dinlenen olgu 1 saatlik kontrol sonrası evine gönderilebilinir.
2018 yılında yapılmış bir çalışmada her bir Over’e 5ml PRP injeksiyonu yapılmış ve önceden başarısız olunan;
1A-Azalmış yumurtalık (Over) rezervi (diminished ovarian reserve) olan olgularda 2-3 ay içinde yapılan IVD 5 civarında kaliteli yumurta toplanabilmiştir.
1B-40 yaşından önce yumurtalık (Over ) yetersizliği gösteren (prematüre ovarian failure =POY) olguları ile ilgili 2016’da yapılmış olan bir çalışmada 8 POY olgusunda PRP den 1-3 ay sonra tabii-IVF siklüs takibi sonrasında başarı ile yumurta elde olunmuş ve ICSI yöntemi sonrası elde olunan embriyolar dondurulmuştur. Bu başarı bugün yumurta donasyonları çaresi ile uğraşılan POY olgusu için önemli bir başarıdır.
1C-Overin ilaçlarla uyarılma cevabının çok zayıf olduğu olgular (poor responders) ile ilgili olarak da 2019’da yapılan çalışmalarda başarısız IVF sonrası PRP denemesinde 3 aylık bekleme dönemi sonrası tabii yoldan gebe kalıp sağlıklı doğum öyküsü bildirilmiştir.
2-Rahim içine (intrauterin) yapılan PRP enjeksiyonları=İU-PRP
Endometrium döllenme olayını başarı ile tamamlamış erken gebelik ürünü olarak kabul ettiğimiz embriyonun yerleşerek büyüyeceği ortamdır.
Bazı olgularda rahim içinin embriyo transferi öncesinde ince olarak kalması (ince endometrium) ve farklı tedavilerin bu yapının gelişmesinde faydalı olamama durumunda embriyonun rahim içine gömülmesi (implantasyon) gerçekleşememektedir.
Başarılı bir implantasyon için endometrium kalınlığının 7 mm ve üstü olması istenir. <7mm de bu düşüklük arttıkça başarı o ölçüde düşmektedir.
PRP de bizim dalımızda rahim içinin kronik enfeksiyonları, rahim içinin çeşitli uygulamalara bağlı yapışıklıkları (Asherman sendromu), bir kısmı bunlara bağlı bir büyük kısmı da tam açıklayamadığımız nedenlere bağlı tekrar olunan gebelik kayıplarında bazı olgular için bir cankurtaran olarak düşünülmektedir.
Önceki tedavilerden sonuç alınamamış olgularda eldeki bir potansiyel tedavi yaklaşımı olabilir diye düşünülmekte ve denenmektedir.
Rahim içine (intrauterin) yapılan PRP enjeksiyonları,için uygulanma zamanı:
Tüp bebek olgularında yumurtalıkların uyarılması amacı ile yapılan hormon tedavileri sırasında uygulamanın genellikle 10-11-12 veya 13’ncü günlerinden birinde başlanabilir ve genellikle aynı aydaki (siklüsdeki) tedavi sırasında ilk uygulamadan 48 ya da 72 saat içinde tekrarı yapılarak sürdürülür. Genellikle 2 kez yapılabileceği gibi aynı uyarı siklüsünde 3 kez de yapılabilinir.
PRP yapılmasından sonra embriyo transferinin 24 ile 72 saat içinde yapılması önerilmektedir.
Rahim içine (intrauterin) yapılan PRP enjeksiyonları Tüp bebek uygulamalarındaki Embriyo Transferi’nin yapıldığı gibi yapılmaktadır. Bu işlem için anestezi gereği yoktur ve muayenehane (ofis) şartları yeterlidir. Rahim ağzı temizliğinden sonra içinde 0.5mm-0.7mm ya da 1 ml miktarlarında PRP sıvısı bulunan bir katater ile hazırlanmış olan PRP rahim içine iletilir. Uygulama yukarıda da belirtildiği gibi Tüp bebek uygulamasının aynı ayı içinde 2 ya da 3 kez tekrar edilebilinir.
Kaynak taramaları, hem yalnızca olgu çalışmalarında(case report) hem de az sayıda olsa bile kontrollü olarak yapılan çalışmalarda(RCT)ince rahim içi uygulamalarında PRP ile rahim içinin gelişerek 7mm ya da > 7mm ulaşabildiğini ve gömülme (implantasyon) hızlarını ve buna bağlı olarak da gebelik hızlarını arttığı gösterilmiştir.
Sonuç:
PRP bugün için olguya tüm diğer olasılıkları denenip netice alınamayan durumlarda bir nevi deneme tedavisi şansı olarak sunulmalıdır. Yöntemin az sayıdaki güzel sonuçlara rağmen olguya düşük bir şans içinde uygulanabileceği anlatılmalı ve onamı doğrultusunda girişimde bulunulmalıdır.
