ÜREME POTANSİYELİNİN KORUNMASI ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA GÜNCEL DURUM
Giderek artan kanser sıklığı ,kanserin tedavi edilebilir bir hastalık olması ve genç yaş hastalarda daha sık görülmeye başlaması görülmesi,genç kızların, ergenlerin ve genç kadınların üreme potansiyelini daha fazla koruma ve gelecekte çocuk sahibi olmalarına imkan tanımayı gerekli kılmıştır.
Bu nedenle cerrahi ve kemoterapi-radyoterapi tedavileri planlanan hastalarda eskiden üremenin korunması dikkate alınmaz iken son yıllarda onkofertilite üreme fonksiyonlarının korunması konusunda gelişen bir bilim olarak ortaya çıkmaktadır.
ONKOFERTİLİTE EKİP İŞİDİR
Kanser tedavisi görecek olan hastaların özellikle genç yaş hastaların yönetimi tek bir branşla sınırlı değildir, bu nedenle multidisipliner bir yaklaşım gerektiren klinik bir durumdur. Bu yaklaşımdan psikolog,onkolog,cerrah,radyoterapi uzmanları,genetik uzmanları tüp bebek uzmanları, tüp bebek laboratuarları, jinekologlar, hematologlar ve pediatrik onkologlar ahenk içinde çalışmaları gerekmektedir. Bu şekilde multidisipliner yapıların olmadığı sağlık yapılanmalarında onkofertilite’nin oturtulması pek mümkün olmamaktadır. ABD ve İngiltere gibi ve Japonya ve Avrupa birliği üyesi ülkelerde onkofertilite için gelişmiş hekim ve hasta bilgilendiren internet ağları oluşturulmuş ve dünya üzerinde ONCOFERTİLİTY CONSORTİUM oluşturulmuş ve bu oluşuma 19 ülkeden katılım gerçekleşmiştir. Bu 19 ülkeden sadece 8 tanesi ise aktif olarak katılım gösterirken kalan 11 ülke işleyişe katılma göstermemiştir. Buradan da anlaşılacağı üzere gidilecek çok yol vardır.Her bilim dalının hastasını kendi alanından değerlendirme ve hastaya en iyi tedavi organize etme çabası üreme potansiyelinin korunmasında maalesef en büyük engel olarak durmaktadır. Yapılan anket çalışmalarında en büyük duyarlılık tıbbi onkologlarda saptanmış,cerrahi onkologlar ise en az hassas olarak görülmüşlerdir.
Yaşanan en büyük zorluklar sadece bunlarla kısıtlı değil aynı zamanda hasta psikolojisi,hasta yakını psikolojisi ve kabullenme ve önceliklere bağlı davranışlar oldukça karmaşık bir sürece dönmektedir. Bu nedenle üreme potansiyelinin korunması için önemli bir konsültasyon mekanizmasının oluşturulması sağlanmalı ve bu konuda ilgili tüm branşlar fertilitenin korunması nosyonu edinmelidir. Bu amaçla son yıllarda yapılan bilimsel toplantılarda fertilitenin korunması konusu gündem haline gelmiş ve giderek artan bir bilinç düzeyi oluşmuştur.
Amerika’da İngiltere’de ve diğer gelişmiş ülkelerde onkofertilite konusunda kılavuzlar oluşturulmuş ve bilgi ve belge ağları belirlenmiş ve hasta yönetimi ,takibi,uygulanacak tedaviler belli kaidelere oturtulmuştur. Multidisipliner merkezlere ulaşamayan hastalar ise multidisipliner merkezlerle uydu bağlantılı hastanelerin haftalık görüşmeleri çerçevesinde hatalara en üst hizmet vermeyi çözmüşlerdir.
Ülkemizde ise halen oturmuş bir onkofertilite konsepti yoktur. Türkiye onkofertilite konusunda onkofertilite konsorsiyumuna üye 19 ülkeden biri olsa da aktif değildir. Ülkemiz Avrupa ülkelerinin dahil olduğu FERTİPROTECT projesinde de bulunmamaktadır. Çeşitli derneklerin bununla ilgili altyapı çalışmaları olsa da henüz kurumsallaşmış bir yapı yoktur ,fakat buna ciddi anlamda ihtiyaç vardır. Başta üniversite hastaneleri olmak üzere, eğitim araştırma hastaneleri ve multidisipliner özel hastanelerde artık onkofertilite merkezlerinin oluşması ve bunların ulusal bir ağla birleştirilmesi ve Sağlık bakanlığı şemsiyesinde kurumsal bir kimlik kazanması ve bir kayıt altına alınması gerekmektedir. Yakın zaman içinde bu alanda çalışmaların yapılacağı gözlemlenmektedir.
KANSER İLE YÜZLEŞEN ÇOCUK, ERGEN VE GENÇ YAŞ HASTALARDA ÜREME POTANSİYELİNİ NASIL KORUYABİLİRİZ?
Çocukluk çağı hastalıkları için yapılacaklar çok önemlidir. Erkek çocuklardan testis dokusu saklanabileceği özellikle adolesan çağ için mümkün iken preadolesan çağda bu sıkıntılıdır. Genç hastalar için ise sperm tahlili alır gibi örnek alınarak alınan sperm hücreleri saklanabilmektedir.
Adolesan ve çocuk çağda kız çocuklar için ise tek seçenek yumurtalık doku saklanması olabilmekte fakat bu da etik ve teknik nedenlerle oldukça zor olabilmektedir.
Genç hasta grubunda ise yaklaşım kanserin tipi, terleşim yeri, yaygınlığı ve kullanılacak kemoterapi ajanının formuna ve uygulanacak radyoterapi dozuna bağlı değişiklik gösterebilir. Bazen sadece GnRH analogları verilerek yumurtalıklara zarar azaltılmaya çalışılsa da bu çoğu zaman etkin olmamaktadır. Siklofosfamid gibi alkilleyici ajanlarla yapılan kemoterapilerden yumurtalıklar çok etkilenmekte ve bazı hastalarda daha az toksik kemoterapi rejimleri uygulanabilmektedir. Hastanın cerrahi uygulama sonrası kemoterapi için bazen 42 güne kadar beklenebilen aralıklar olabilmekte ve bu dönemde ise hastalara yumurtalık uyarılması yapılarak yumurta toplanabilmekte ve yumurta dondurularak fertilitenin korunması sağlanabilmektedir. Hormon aktif tümörler için daha az yan etki yapabilecek ilaç rejimleri de mevcuttur. Hastalar evli olsa bile embryo yerine yumurta dondurulması daha uygun olacaktır.
Alternatif olarak gelişmemiş yumurtaların alındığı ve laboratuar ortamında yumurtaların olgunlaştırıldığı ve sonrasında yumurta dondurma işlemi yapıldığı IVM tedavisi hiç ilaç kullanmadan ve adet döngüsünün herhangi bir anında yapılabilmesi açısından bir yaklaşım olabilir.
Son olarak yumurtalık dokusunun laparoskopik olarak çıkarıldığı ve doku olarak dondurulduğu yaklaşım mevcuttur. Sonuçlar halen yüz güldürücü değildir ve bu yöntemde özellikle kanser hücrelerinin sonradan bu doku vücuda yerleştirildiğinde tekrar vücuda girebileceği ihtimali düşünülmelidir.
Sonuç olarak onkofertilite konusunda kat edilecek çok mesafe vardır ve genç yaşta kanseri yenen bireylerin ileriki yıllarda bebek isteği önemli bir sosyal durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Kanserin tedavi edilebilir bir hastalık olduğu günümüzde ise fertilitenin korunması biz hekimlerin görevleri arasına girmiş bir durumdur. Yapılacak ülkesel boyutta organizasyonlar ve bölgesel multidisipliner merkezler ve yetkin tüp bebek merkezleri sayesinde hastalara anlamlı hizmet verilebilmesi mümkün olacaktır.
