Obezite ve metabolizma cerrahisinde yeni ve umut vaadeden teknik: proksimal duodenal ileal end-to-side bypass + sleeve gastrektomi

SÖZLÜK:

Sleeve gastrektomi: Tüp mide

Proksimal: Sindirim sisteminin ağza yakın kısmı

Duodenum: İnce barsağın mideden hemen sonraki kısmı, onikiparmak barsağı

İleum: İnce barsağın, kalınbarsaktan önceki son kısmı

End-to-side: Birinin sonu diğerinin yanına olacak şekilde, uç-yan

Biliopankreatik: Safra yolları ve pankreas kanalıyla ilgili olan

Diversiyon: Saptırma

Billroth II: İçi boş bir organın kapalı ucunun, diğerinin devamlılık gösteren kangalına uç-yan olacak şekilde şekilde birleştirilmesi

Anastomoz: İçi boş iki organın birbirine ağızlaştırılması

Mezenter: Sindirim organlarını besleyen dantelimsi yapılı damar ağı

Gastrik: Mideyle ilgili

Restriktif: Kısıtlayıcı

Prosedür: İşlem, girişim

Gastrointestinal: Mide-barsakla ilişkili

Bypass: Köprüleme

Postoperatif: Ameliyat sonrası

Laparoskopik: Karın açılmadan, sadece 4-5 küçük kesiden girilerek yapılan ameliyat tekniği, kapalı ameliyat

Morbid obezite: Hastalıklara yol açan, ölümcül obezite

Kurvatur: Midenin sol ya da sağ yanı, hastaya göre sol yanına büyük kurvatur, sağ yanına küçük kurvatur adı verilir

Gastroepiploik: Mide sınırları boyunca ilerleyen besleyici atar-toplar damar ağı

Diafram: Göğüs ve karın boşluğunu ayıran kas tabakası

Devaskülarizasyon: Damarlarını bağlama, kesme yoluyla damarsızlaştırma

French: Milimetrenin üçte biri uzunluğunda ölçü birimi

Klip: Titanyumdan üretilen ve kanama noktaları ve damarları kapatmada kullanılabilen zımba benzeri cihaz

Hemostaz: Kanamanın durdurulması

Distal: Ağızdan uzakta olan

İzoperistaltik: Akımı ve sağma hareketleri aynı yöne doğru olan

Side-to-side: Yan yana

Trokar: Laparoskopide karna girmek için kullanılan tüp şeklinde, ucunda kesici mekanizması olan cihazlar

Pylor: Mide çıkışı ile onikiparmak barsağı arasındaki düz kaslardan oluşan büzücü sfinkter. Mide boşalmasını geciktirmek ve iyice sıvılaştırılmış gıdanın geçişine izin verirken, safranın mideye geri dönmesini engellemek gibi görevleri vardır.

Treitz ligamenti: Kalın barsak mezosunun altında, ince barsağın periton arkasından içine geçtiği, onikiparmak barsağının 4. kısmının adeta asılı olduğu bağ. Bariatrik ameliyatlarda mideye birleştirilecek ince barsak ansının seçiminde nirengi noktası olarak kullanılır.

İleo-çekal valv: İnce barsağın kalınbarsağa birleştiği bölgede bulunan mukoza katlantılarından oluşan kapakçık yapısı

ÖZET:

Sleeve gastrektomiyle birlikte proksimal duodenal-ileal end-to-side bypass, sleeve gastrektomiden sonra yapılan etkili bir ameliyat olan biliopankreatik diversiyon-duodenal switch ameliyatı temeline dayanan yeni bir bariatrik tekniktir. Bu ameliyatta duodenum ileuma Billroth II tarzında anastomoze edilmektedir. 200 cm'lik bir beslenme kanalı tasarlanır.  En az gastrik bypasstaki kadar kilo kaybı sağlarken, hastalara daha kısa ameliyat süresi, sadece bir anastomoz yapılması ve mezenterik açıklık olmaması gibi avantajlar sunar.  İlk kez 2007'de Andres Sanchez Pernaute tarafından planlanan prospektif bir çalışma ile bu prosedürün sonuçlarının gastrik bypass ve standart duodenal switch ile karşılaştırılması sağlanmıştır. 

ANAHTAR KELİMELER: Proksimal duodenal-ileal bypass, morbid obezite, cerrahi teknik, loop duodenal switch, ameliyat komplikasyonları

GİRİŞ:

Bariatrik ameliyatların çoğu, kısa vadeli kilo kaybından sorumlu olan bir gastrik restriktif prosedür ve uzun vadede kilo kontrolünü garantileyecek şekilde bir gastrointestinal bypass içerir. Tüm teknikler çok düşük postoperatif komplikasyon oranları ile laparoskopik olarak uygulanabilir. Bununla birlikte, sıklıkla stapler hattından anastomoz kaçakları ve barsak tıkanıklıkları ile ilişkilendirilen ortalama % 1 gibi bir operatif ölüm riski ve biraz daha yüksek ölümcül olmayan cerrahi veya medikal risklerden bahsedilebilir. (1)

Günümüzde gastrik bypass morbid obezite için altın standart operasyon olarak kabul edilmekle birlikte, ideal teknik muhtemelen henüz tanımlanmamıştır. Dünyanın her yanından bariatrik cerrahların ve bilim adamlarının çabaları daha etkili ve daha düşük postoperatif komplikasyın oranlarına sahip ameliyata ulaşmak içindir.

Bariatrik cerrahinin komplikasyonları tekniğin doğasından kaynaklanan güçlüklere veya morbid obeziteyle ilişkili tıbbi problemlere bağlı olabilir. Bunların bir kısmı ise uzun anestezi gerektiren prosedürlerle ilişkilidir. Geçtiğimiz yıllarda ameliyatla ilişkili komplikasyonları azaltmak için harcanan çabaların sonucu olarak mide bandı, sleeve gastrektomi ve mini gastrik bypass gibi farklı prosedürler tanımlanmıştır. (2,3) Bu metodlar obezite operasyonlarının bazı gereksinimlerini karşılamakta, fakat muhtemelen hepsi de, morbid obeziteyle bağlantılı tüm problemler düşünüldüğünde tam olarak tatminkar bir sonuç sunamamaktadır.

Proksimal duodenal-ileal-en-to-side bypass veya loop duodenal switch, orjinal biliopankreatik diversiyon-duodenal switch tekniğinin bir modifikasyonudur. (4,5) Önce sleeve gastrektomi yapıldıktan sonra, duodenum seçilen bir ileum ansıyla Billroth II tarzında anastomoze edilir. Bypassın aksine Roux-en-Y rekonstrüksiyonu kullanılmaz. Bu makale, bu yeni teknikle ameliyat edilen hastaların kısa dönem sonuçlarını paylaşmak amacıyla hazırlanmıştır. Hastaların patofizyolojik temelde beklenen gelişimlerini tartışacak ve bu operasyonun morbid obez hastalara olası faydalarını değerlendireceğiz.

CERRAHİ TEKNİK:

Laparoskopik ya da açık teknikle karın boşluğuna ulaşılıp, genel bir gözlem yapıldıktan sonra, midenin büyük kurvaturu gastroepiploik damarların gastrik dalları  ve diafram sol krusuna kadar olan kısa gastrik damarlar ultrasonik cihazlarla kapatılarak tamamen devaskülarize edilir. 54 French gastrik buji üzerinden midenin büyük kurvaturu staplerler aracılığı ile kesilerek çıkarılır. Kanama noktalarına klip veya dikişler konarak hemostaz sağlanır. 

Duodenum gastroduodenal arter seviyesinden, 3-4 cm duodenal kısım kalacak ve ana safra kanalı zedelenmeyecek şekilde bölünür. Distal duodenal kısım dikilmez. İleoçekal bileşke bulunur ve buradan yukarıya doğru 200 cm hesaplanır. Seçilen loop proksimal duodenal kısma yaklaştırılarak izoperistaltik olarak anastomoze edilir. Açık ameliyatlarda end-to-side elle dikiş kullanılır. Ancak laparoskopik prosedürlerde sıklıkla staplerle side-to-side sağa açılı duodenoileal anastomoz yapılır. (6)   

 Sistematik olarak anastomoz orogastrik tüpten metilen mavisi verilerek kaçak yönünden test edilir . Taş olmadıkça safra kesesine dokunulmaz. Ameliyat sahasına bir adet dren konarak trokar yerleri kapatılır.  Hasta sıvı gıdalara başlamadan önce herhangi bir anastomoz kaçağını ekarte etmek için gastrografin içirilerek pasaj filmi çekilir.

YORUMLAR:

Bu rapor, umut vaadeden bariatrik bir prodesürle ilgili bir ön çalışmadır. Amacımız tam olarak tekniğin sonuçlarını bildirmek değil, fakat bariatrik cerrahları portföylerine katabilecekleri yeni bir cerrahi seçenek hakkında haberdar etmektir. Bu tekniğin temeli duodenal switchdir. (4,5) Tek anastomoz tekniğinin uygulanması ameliyat süresinde % 30 azalmaya yol açmaktadır.

Yeni Bir Prosedür Araştırmak Gerekli midir?

Bariatrik ameliyatların bu kadar çok ve çeşitli olması, her hasta için ideal olabilecek bir bariatrik ameliyatın henüz tanımlanmadığını ve belki de hiç bulunamayacağını göstermektedir. Bariatrik teknikler hakkında araştırmalar iki noktaya odaklanmalıdır: En etkili ve en fizyolojik ameliyatı bulmak ve teknikle bağlantılı komplikasyonları en aza indirmek. Bizim bu teknikle yapmaya çalıştığımız da tam olarak ikinci amaca hizmet etmektedir. Amacımız ameliyat süresini azaltmak, ameliyatı basitleştirmek ve böylece postoperatif komplikasyonların sıklığını azaltmaktır. Duodenal switchin bu türü yeterli kilo kaybı sağlamak ve metabolik düzelme sağlamak için daha basit bir yol gibi görünmektedir.

Neden Loop Duodeno-enterostomi?

Billroth-II tipi prosedürlerin iki teorik avantajı vardır. Birincisi uygulanan anastomoz sayısını yarıya indirirler. Ve ikincisi mezenter açıklığı oluşturulmaz. Bu, en yetenekli ve deneyimli cerrah için bile ameliyat süresinin azaltılmasında etkilidir. Üstelik bu faktör tıbbi komplikasyonlarla direk bağlantılıdır. Öte yandan, günümüzde deneyimli ellerde anastomoz kaçakları çok düşük oranda görülmektedir(7), ama iki yerine bir anastomoz yapılması bu riski de yarıya indirecektir.

Bariatrik ameliyatlarda mezenterik açıklıklar normalde kısadır ve pek çok cerrah barsak anastomozlarını bitirdikten sonra bunları dikmektedir. Bu mezenterik açıklıklar kanama, barsak tıkanıklığı, kronik karın ağrısı gibi postoperatif kısa ve uzun vadeli komplikasyonlarla ilişkilidir. (8)

Bu Teknik Hasta İçin Güvenli midir?

Bu yöntemin güvenilirliğini tartışmadan önce, bunun bir mini gastrik bypass olmadığını belirtmek gerekir. (3) Mini gastrik bypassta anastomoz midenin küçük kurvaturu ile ince barsak arasında gerçekleştirilir. Bu da kimi yazarlara göre mide mukozasının safra ve pankreas sıvıları ile karşılaşmasına, marjinal ülserlere ve reflü gastrite yol açar. (9,11)

Bu yöntemde pylorun ve duodenumun ilk 4 cm'inin korunması bu problemi önler. Pankreatobilier salgılar duodenumun doğal içeriğidir, dolayısıyla herhangi bir hasara yol açmaz. Anastomozun duodenal mukozaya yapılması ve prosedür sırasında pylorun zedelenmemesi çok önemlidir. Bu operasyon Payne'in side-to-end jejunoileal bypassını andırmaktadır (12), ve bu teknikten kaynaklanan reflü ve adaptasyona bağlı kilo geri alımı, enterit veya gaz bloat gibi komplikasyonların(13) bazılarının burada da görülebileceği ileri sürülebilir. Kilo geri alımı gerçekte olduğundan daha fazla korkulan bir komplikasyondur ve 10 yıldan daha uzun sürede, fazla kilonun kaybı oranları % 50'nin üzerinde iyi durumdadır. Bununla birlikte, yukarıda sayılan sebeplerle, en çok da adaptasyona bağlı olarak bu durum görülebilir. (15) Biz bu teknikteki bypassın farklı anatomik tasarımının daha uzun ortak kanal ve ileoçekal valvden daha fazla mesafe ve kör loop olmaması nedeniyle intestinal adaptasyon ve getirici ansa reflü gibi sorunları ortadan kaldıracağını, en azından minimalize edeceğini ileri sürüyoruz.

Ortak ve Besleyici Kanalların Uzunluğu Ne Olmalıdır?

Bu henüz yanıtlanmamış bir sorudur. Ancak bariatrik cerrahinin tarihi boyunca uygulanmış benzer prosedürlerden bazı ipuçları edinebiliriz. Bu ansların uzunluğu hastanın ameliyat sonrası kilo vermesini belirler. Eski loop gastrik bypass, ilk jejunal loopla yapılan bir gastrojejunostomi ile kabul edilebilir kilo kaybı sağlardı. (16). Modern mini gastrik bypass bunu Treitz ligamentinden 200 cm ileriye alarak daha tatminkar kilo kaybı sağlamaktadır. (3,17,18)

Biz 200 cm'lik bir ortak ve besleyici kanal seçiyoruz. Ölçümü daima ileoçekal valvden yukarıya doğru yapıyoruz. Bu, bırakılan ince barsak bölümünü kesin olarak belirlemenin tek yoludur. Biliopankreatik kanalın uzunluğu bu kadar önemli değildir. 200 cm ortak kanal biraz uzun görünebilir, ancak 200 cm besleyici kanal da istenen uzunluğun biraz altındadır. Bu nedenle başlangıç yaklaşımı olarak bu uzunluğa karar verdik. Hastaların takipleri bacak uzunlukları konusunda bizi yönlendirecektir.

Tekniğin Diğer Uygulamaları:

Bu teknik için cazip bir diğer endikasyon daha vardır: Yüksek riskli hastalarda ilk basamak amleiyat olarak kullanmak. Son 5 yıl boyunca, yüksek riskli hastalarda operatif komplikasyonları azaltmak için sleeve gastrektomi gibi kısıtlayıcı prosedürlerin kullanımı (19, 20) yaygın biçimde kabul görmüştür. Sleeve gastrektomi 12-18 ayda yaklaşık olarak aşırı kilonun % 50'sinin kaybını sağlamaktadır ve uzun vadeli başarı garanti değildir. Bu prosedür ise 18 ayda çok daha yüksek kilo kaybı sunmaktadır ve daha da önemlisi bu uzun vadeli, hatta sürekli olabilir. Başarısızlık durumunda ise kolayca Roux-en-Y standart duodenal switche dönülebilir.

TARTIŞMA:

Proksimal duodenal-ileal end-to-side bypass + sleeve gastrektomi morbid obezite için çekici bir ameliyat gibi durmaktadır. Öngörülen teorik faydalarının, olgunlaşmış bariatrik operasyonlr karşısında testedilmesi gereklidir.

KAYNAKLAR:

1. Jones KB, Afram JD, Benotti PN, et al. Open versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a comparative study of over 25000 open cases and the major laparoscopic bariatric reported series. Obes Surg 2006;16:721–7.

2. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003;13:861–4.

3. Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1274 cases. Obes Surg 2001;11:276–80.

4. Hess DS, Hess DV. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998;8:267–82.

5. Marceau P, Hould FS, Simard S, et al. Biliopancreatic diversion with duodenal switch. World J Surg 1998;22:947–54.

6. Sánchez-Pernaute A, Pérez-Aguirre E, Díez-Valladares L, et al. “Right-angled” stapled latero-lateral duodeno-jejunal anastomosis in the duodenal switch. Obes Surg 2005;15:700–2.

7. Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 1040 patients. What have we learned? Obes Surg 2000;10:509–13.

8. Higa KD, Ho T, Boone KB. Internal hernias after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: incidence, treatment and prevention. Obes Surg 2003;13:350–4.

9. Fisher BL, Buchwald H, Clark W, et al. Mini-gastric bypass controversy. Obes Surg 2001;11:773–7.

10. Rutledge RL. Mini-gastric bypass controversy. Obes Surg 2001;11:773–7.

11. Johnson WH, Fernandez AZ, Farrell TM, et al. Surgical revision of loop (“mini”) gastric bypass procedure: multicenter review of complications and conversions to Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2007;3:37–41.

12. Payne JH, DeWind L, Schwab CE, et al. Surgical treatment of morbid obesity. Sixteen years of experience. Arch Surg 1973;106:432–7.

13. Miskowiak J, Andersen B. Bypass revision in unsatisfactory weight loss after jejunoileal bypass for morbid obesity. Scand J Gastroenterol 1982;17:317–9.

14. Deitel M, Shahi B, Anand PK, et al. Long-term outcome in a series of jejunoileal bypass patients. Obes Surg 1993;3:247–52.

15. Wiklund B, Hallberg D. Experiences with antireflux valves in jejunoileal bypass surgery. Acta Chir Scand 1985;151: 159–62.

16. Mason EE, Printen KJ, Hartford CE, et al. Optimizing results of gastric bypass. Ann Surg 1975;182:405–13.

17. Carbajo M, García-Caballero M, Toledano M, et al. One- anastomosis gastric bypass by laparoscopy: results of the first 209 patients. Obes Surg 2005;15:398–404.

18. Lee WJ, Yu PJ, Wang W, et al. Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity. A prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg 2005;242:20–8.

19. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13:861–4.

20. Baltasar A, Serra C, Pérez N, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg 2005;15:1124–8.