Multifokal göziçi lensleri

Özet

Multifokal göziçi lensleri katarakt cerrahisi sonrası gözlüksüz uzak ve yakın görme sağlamak amacıyla geliştirilmiş lenslerdir. Günümüzde değişik optik prensip ve tasarımda  multifokal göziçi lensleri mevcuttur ve bunların çeşitli avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Dezavantajları arasında özellikle kontrast sensitivitenin azalması  ve  fotik fenomenler sayılabilir. Bu lenslerin uygulanmasında hasta seçimi çok önemlidir ve cerrahinin uygun hastaya, uygun lens ve  deneyimli bir cerrah tarafından yapılması ile başarılı sonuçlar elde edilebilir.

Giriş

Günümüzde katarakt cerrahisinde rutin olarak kullanılan göziçi lensleri monofokal olup çoğu hastada en azından yakın için gözlük kullanılması gerekmektedir. Multifokal göziçi lensleri (MGİL) katarakt cerrahisi sonrası hastalara gözlüksüz, kaliteli uzak ve yakın görmeyi sağlamak için geliştirilmiş lenslerdir.  Multifokal göziçi lenslerinde pupil aralığından göz içine giren ışığın bir kısmı uzağa bir kısmı yakına odaklanmaktadır. Bu lenslerde optik tasarım, temel olarak iki optik prensibe dayanmaktadır. Bunlar, difraktif ve refraktif tasarımlar olarak adlandırılır.1-4 Difraktif ve refraktif tasarımlı lensler tabloda gösterilmiştir.

Difraktif  tasarımlı MGİL, Huygens-Fresnel prensibine göre tasarlanmış olup, pupil açıklığından bağımsız 2 primer fokal nokta sağlayan optiğin arka veya ön yüzüne yerleştirilmiş  konsantrik halkalardan oluşmuştur. Yakın/uzak ışık dağılım oranı 50:50 olan lenslerde ışığın % 41’i uzak görüntü, % 41’i yakın görüntü için kullanılır, % 18’i ise kaybedilir. Bu oran değişik lenslerde 70:30, 65:35, 60:40 olabilmektedir. Cee-On 811E (Pharmacia)  difraktif  bir multifokal lenstir. İkinci  jenerasyon difraktif lens grubundadır. Çalışmalar yakın görmenin bu lenslerde  refraktif  tasarımlara göre  daha iyi  olduğunu göstermiştir.5  Tecnis ZM 001-900 (AMO) yeni jenerasyon difraktif tasarım lenslerindendir. Asferik modifiye prolate ön yüzey ve difraktif arka yüzeye sahiptir. Prolate asferik ön yüzey sferik aberasyonları azaltmakta,  mezopik ortamda kontrast sensitivitenin daha iyi olmasını sağlamaktadır. Difraktif zonlar optiğin arka yüzündedir. Yeni jenerasyon MGİL’den biri olan  AcrySof ReSTOR (Alcon) (Resim 1) optiğinde hem apodize difraktif  hem de  refraktif  bölge içermektedir. Daha sonra  lensin asferik şekli geliştirilmiştir. Bununla görme kalitesinin daha da arttığı bildirilmektedir.6 Apodize difraktif lens yapısı, optiğin ön yüzünde santral 3.6 mm.lik zondadır. Difraktif bölgedeki hassas kırılmayı sağlayan zonlar merkezden perifere doğru  bu santral 3.6 mm çaplı bölgededir. Burada basamak yükseklikleri 1.3 mikron’dan 0.2 mikron’a doğru azalmaktadır. Acrysof ReSTOR’un yeni modeli SN6AD1’de optik zon sayısı 12’den 9’a düşülerek ışık dağılımı daha da efektif kullanılabilir hale getirilmiştir. Bu şekilde gece görüşlerde yaşanan halo ve kamaşma şikayetlerinin azaltılması amaçlanmıştır. Eski modellerindeki +4 dioptrilik (D)  yakın ilavesi  (gözlükle düzeltmede +3 D) 30-33 cm’den okumaya elverişli iken, yeni modellerde  +3 D (gözlükle düzeltmede +2.5 D) yakın ilavesiyle okuma mesafesi 40-43 cm olmuştur.  Focusforce ReVision (Zaraccom)  da difraktif  MGİL grubundadır. Difraktif zonlar optik arka yüzde olup difraktif zon genişliği 5.5 mm’dir. +4 D yakın ilavesi mevcuttur. Tek parça, hidrofobik akrilik materyalden yapılmıştır. Sferik aberasyonu azaltan plano-konveks dizayna sahiptir. Acriva Reviol (VSY Biotechnology)  de difraktif MGİL grubundadır. Hidrofobik yüzeyli hidrofilik akrilik lenstir. Tek parçalı Acriva Reviol MF 613, Acriva Reviol MFB 625 (Resim 2a) modelleri yanında mikroinsizyonel katarakt cerrahisine uygun plate haptikli Acriva Reviol MFM 611 (Resim 2b) modeli de bulunmaktadır.

Refraktif GİL, sferik arka yüzey ve farklı refraktif güçlerde anüler asiferik adisyon zonları içeren ön yüzeye sahiptir.  Işığın % 50’si uzak mesafe, % 37’si yakın mesafe, % 13’ü ara mesafe görüşü için kullanılır. Bu grupta en yaygın kullanılmış olan GİL AMO Array’dir. Bu lensin ön yüzeyinde 5 adet refraktif zon bulunmaktadır. Santral zon uzak düzeltme için, çevresinde giderek çapı genişleyen 4 zon ise alternan uzak ve yakına odaklamak içindir. Bu anüler zonlar arasındaki asferik geçişler ise ara mesafe görmeyi sağlar. AMO Array’den sonra geliştirilen yine refraktif bir tasarım olan ReZoom (AMO) (Resim 3) MGİL hidrofobik akrilik yapıda olup artık üretimi yapılmayan AMO Array’e göre refraktif zonları modifiye edilmiştir. Buna göre zon 1 aynı kalmış, zon 2   %5  genişletilmiş, zon 3  %80 genişletilmiştir. Daha çok iris arkasında bulunan zon 4 %55 daraltılmıştır. Lensin ayrıca arka kapsül opasifikasyonunu azaltıcı  dik kenar özelliği (‘opti-edge’ modifiye kenar özelliği) de bulunmaktadır. Diğer bir refraktif tasarım lensi ise M-Flex (Rayner)’dir (Resim 4). Tek parça hidrofilik akrilik lenstir. Asferik yapıdadır. Işık dağılımı  % 60 uzak, % 40 yakındır. Santral zon uzak dominanttır.  Lensin yakın için adisyon miktarı iki seçenekli üretilmiştir. Hastaya göre yakın ilave miktarı  + 3 D (gözlükle düzeltme eşdeğeri  +2.25 D) veya  + 4 D (gözlükle düzeltme eşdeğeri +3 D)  olarak tercih edilebilmektedir. Bu nedenle aynı hastanın iki gözüne (bir göze +3 D yakın ilaveli, diğer göze +4 D yakın ilaveli) refraktif tasarımlı lens implantasyonu  ile ‘mix& match’ olanağı da bu lenslerle sağlanabilmektedir.  

MGİL uygulamasında en önemli noktalardan biri hasta seçimidir. Bir gözüne monofokal GİL implante edilmemiş, daha önce oküler cerrahi geçirmemiş, preoperatif 1.5 D’den fazla astigmatizması, belirgin korneal opasitesi, kronik ilaç miozisi, iris neovaskülarizasyonu, belirgin görme kaybına neden olan fundus patolojisi, diabeti, belirgin aksiyel miyopi veya hipermetropisi, glokomu olmayan katarakt hastaları multifokal lens implantasyonu için uygun hastalardır. Hasta seçiminde özellikle hastanın aktif yaşam biçimi, ruhsal durum ve motivasyonu göz önünde bulundurulmalıdır. Seçilen hastalar aşırı yaşlı ve genç olmamalıdır. Ayrıca gece araba kullanan hastalar olası gelişebilecek gece halolarından dolayı MGİL için çok uygun hasta grubu değildirler.  Gimbel ve ark.7  kontralateral fakik veya monofokal psödofakik durumların MGİL ile uyumsuzluk oluşturduğunu ileri sürerek, unilateral MGİL implantasyonunu önermemektedirler.

MGİL olarak refraktif veya difraktif tasarım tercih ederken kısaca şu özellikler dikkate alınmalıdır: Difraktif  tasarımda parlak ışıkta yakın görme iyidir, gece araba kullanırken halo  azdır, yakın görüş iyidir. Refraktif  tasarımda loş ışıkta yakın görme iyidir, parlak gün ışığında iyi uzak görüş sağlanır, ara mesafe görüşü iyidir.

Yapılan çalışmalar MGİL implantasyonu ile olgularda yeterli uzak görme yanında gözlüksüz yakın görmenin sağlandığını göstermiştir.8-12  MGİL implantasyonu ile  %80’nin üzerinde gözlüksüz yaşam mümkün olmuştur. MGİL grupları ile monofokal kontroller arasında uzak görme keskinlikleri açısından fark olmadığı, yakın görme açısından MGİL gruplarının daha başarılı olduğu bildirilmiştir.11,12  Difraktif tasarımlar ise refraktif tasarımlara göre yakın görme açısından üstünlük göstermektedirler.7,13,14 Çeşitli klinik ve laboratuar çalışmalarında, difraktif MGİL tasarımının yakın görmede, refraktif MGİL tasarımının ise ara mesafe görmede daha başarılı olduğu belirtilmiştir.8,13,15  Bunun, gelen ışığın MGİL tarafından uzak, ara ve yakın odaklara dağıtılma oranlarındaki farklardan kaynaklandığı gösterilmiştir.15  

Kliniğimizde 2001 yılında tamamlanmış bir çalışmada 20 hastanın 10’una  unilateral difraktif (CeeOn 811E, Pharmacia), 10’una unilateral refraktif tasarım (Array IOL, AMO) MGİL implante edildi.16  Çalışmanın alt grubu olarak da ayrıca 10 hastanın bir gözüne difraktif (CeeOn 811E, Pharmacia) diğer gözüne refraktif tasarım (Array IOL, AMO) MGİL implante edildi. Bilateral MGİL implantasyonu ile % 90 gözlüksüz hayat tespit edildi. Hastaların ameliyat sonrasında memnuniyetleri değerlendirildiğinde difraktif gruptaki hastaların %75’i, refraktif gruptakilerin % 80’i sonuçları çok iyi/ mükemmel olarak dile getirdi.

MGİL’ler monofokallerle kıyaslandığında kontrast sensitivitede bir miktar azalma olmaktadır. MGİL’lerde genellikle aralarında 4 D’lik fark olan en az iki koaksiyel dioptrik güç bulunmaktadır. Bu nedenle  gözlemlenen objeye ait iki imaj retina üzerinde süperempoze olmaktadır. Sonuçta keskin görüntü etrafında diğer görüntü bulanıklık yaratmaktadır. Örneğin beyaz bir zeminde siyah bir çizgiye bakarken çizginin etrafında gri bir bant varmış gibi algılanmaktadır. Bu da kontrast sensitivitenin azalmasına neden olmaktadır. Yapılan çalışmalar multifokal lensler ile monofokal kontroller arasında kontrast sensitivite açısından  farkın sadece düşük kontrast düzeylerinde olduğunu göstermiştir.7,11,17,18  Düşük kontrastlarda oluşan kayıp sebebiyle, MGİL implantasyonu kornea ve makula patolojileri olan hastalara önerilmemektedir. Walkow ve ark.8 Pelli-Robson skoru ve Regan düşük kontrast eşeli ile kontrast sensitivite açısından difraktif ve refraktif gruplar arasında fark saptanmadığını bildirmiştir.  Arens ve ark.19  Regan kartları ile %11 kontrast seviyesinde refraktif MGİL grubunun, monofokal kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük sonuçlar verdiğini, ancak binoküler MGİL ölçümlerinde düşük kontrast düzeylerinde bu farkın ortadan kalktığını göstermiştir. Allen,13 difraktif MGİL grubunda bütün uzaysal frekanslarda, kontrast sensitivitenin monofokal kontrollere göre düşük olduğunu, ancak yine de normal sınırlar içinde kaldığını bildirmiştir. Cillioni ve ark.20 düşük kontrastta monofokal ve difraktif MGİL’nin refraktif gruba göre daha sensitif olduğunu  saptamışlardır.

Fotik fenomenler olarak adlandırdığımız halo ve kamaşma MGİL implante edilmiş hastalarda sık karşılaşılan şikayetlerdir. Dick ve ark.21 kantitatif olarak halo genişliğini refraktif MGİL ve monofokal GİL implante edilmiş hastalarda karşılaştırdıklarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını görmüşlerdir. Ancak, MGİL grubunda 1 D üzerinde korneal astigmatizması olan hastalarda oluşan halonun çapı, 1 D’den az astigmatizmaya sahip olanlara göre anlamlı derecede büyük olarak bildirmişlerdir. Bu sonuç, astigmatizmanın MGİL implantasyonunda halo açısından da sorun teşkil edebileceğini desteklemektedir. MGİL implantasyonu sonrası 1-1.D astigmatizma nedeniyle halo şikayetleri 6 aydan daha uzun sürerse bu olgularda astigmatizmaya yönelik refraktif cerrahi girişim düşünülebilir.22 Gimbel,7 Steinert,11  Javitt,12,23  MGİL implantasyonu yapılmış hasta gruplarında, halo ve kamaşmayla ilişkili   görsel problemlerin hastalar tarafından daha fazla farkedildiğini ve sorun olarak dile getirildiğini belirtmişlerdir.  Gimbel,7 preoperatif dönemde bilgilendirilen hastaların iyatrojenik olarak bu sorunlara sensitize edilmiş olmasının rolü olabileceğini ileri sürmüştür.

Multifokal göz içi lensleri sadece katarakt cerrahisinde değil presbiyopi ve ametropinin düzeltilmesi için refraktif lens değişimi amacıyla da uygulanabilmektedir. Blaylock ve ark.24 refraktif lens değişimi için  30 hastaya bilateral ReSTOR GİL implante etmişler, ameliyat sonrası düzeltilmemiş uzak görme hastaların %83’ünde 20/20 düzeyinde, düzeltilmemiş yakın görme ise hastaların % 63.3’ünde 20/20 düzeyinde saptanmıştır. Hastalarda ameliyat sonrası görmeyle ilişkili yaşam kalitesinin NEI-RQL anketi ile değerlendirildiği çalışmada hipermetroplarda sonuçlar daha iyi saptanmıştır. Çalışmada  MGİL  implantasyonu sonrası kontrast sensitivitenin bir miktar azaldığı saptanmış olsa da bunun hayat kalitesinde önemli bir etki yaratmadığı belirtilmiştir.

Multifokal GİL implantasyonunda optimal refraktif sonuç için ‘mix & match’ konsepti de gündemdedir. Bunda bir göze refraktif dizayn diğer göze ise difraktif dizayn  MGİL implante edilerek her iki tasarımın özelliklerinden faydalanılmakta gözlüksüz uzak, yakın ve ara mesafe görüşünün sağlanması amaçlanmaktadır. Bu yöntem daha önce de bahsettiğimiz   kliniğimizde yapılan bir çalışmada bir grup hastaya  uygulandı.1,16 Çalışmada 10 hastaya unilateral difraktif tasarım (CeeOn 811E, Pharmacia), 10 hastaya  unilateral refraktif tasarım (Array IOL, AMO) ve 10 hastaya kombine refraktif ve difraktif tasarım MGİL implante edildi. ‘Mix & match’ yöntemi uygulanan grupta daha iyi ara mesafe görüşü, artmış fokus derinliği, daha iyi kontrast sensitivite ve daha az gözlük ihtiyacı saptandı. Goes25 20 hastanın dominant gözlerine refraktif tasarım (ReZoom, AMO), diğer gözlerine ise difraktif tasarım (Tecnis ZM900, AMO) MGİL implante etmiştir. Ameliyat sonrası ortalama binoküler uzak görme  1.06±0.6, ara mesafe görme 0.50±0.9,  yakın görme 1.10±0.4 saptanmış olup 1 olgu dışında hiçbir olguda gözlük ihtiyacı olmamıştır. Fabri ve ark.26 yaptıkları bir çalışmada 100 hastaya bilateral difraktif tasarım (ReSTOR, Alcon), 100 hastaya bilateral refraktif tasarım (ReZoom, AMO), 88 hastaya ise bir göze difraktif tasarım (ReSTOR, Alcon), bir göze refraktif tasarım (ReZoom, AMO), 15 hastaya ise bir göze refraktif tasarım (ReZoom, AMO) diğer göze ise difraktif tasarım (Tecnis, AMO)  multifokal İOL implante etmişlerdir. Sonuçlara bakıldığında gözlükten kurtulma oranı her iki ‘mix and match’ yaklaşımı olan grupta %100 iken,  bilateral ReSTOR ve bilateral ReZoom implante edilen grupta sırasıyla %89-%75 bulunmuştur. Uzak görme bilateral ReSTOR uygulanan grupta 20/25 iken diğer gruplarda 20/20 saptanmıştır. Ara mesafe görüşü ReZoom/Tecnis, bilateral ReZoom, ReZoom/ReSTOR ve bilateral ReSTOR takılan gruplarda sırasıyla J 2.10, J 2.15,  J 2.30 ve J 3.85 bulunmuştur. Yakın görme ReZoom/Tecnis takılan grupta en iyi saptanmıştır. Okuma hızına bakıldığında ise bilateral ReZoom takılan grupta okuma hızı en düşük, ReZoom/Tecnis takılan grupta ise en iyi saptanmıştır. Bucci27 ‘mix &match’ yaklaşımında ReZoom/ReSTOR kombinasyonunun bilateral ReSTOR implantasyonuna göre daha iyi bir seçenek olduğunu, bilateral ReSTOR implantasyonu yapılan olgularda özellikle ara mesafe görüşünde sıkıntı yaşanacağını   belirtmiştir. Rezoom ile iyi bir ara mesafe görüşü, parlak gün ışığında iyi bir uzak görüş sağlanacağı, ReSTOR’un ise uzak görmeye katkısı yanında iyi bir yakın görüş sağlayacağı, ikisinin kombinasyonu ile hastalara iyi bir uzak, yakın  ve ara mesafe görüşünün sağlanacağını vurgulamıştır.

Sonuç olarak MGİL implante edilmiş hastalarda monofokal GİL implante edilmiş hastalara göre gözlük kullanım oranları düşüktür. Yakın adisyon segmentleri sayesinde yakın gözlük kullanma oranının azalması ve fokus derinliklerinin artması,  biyometrik ölçümlerde emetropinin hedeflenmesi, düşük astigmatizmaya sahip hastaların seçilmesi ve operasyonların tecrübeli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesi bunun nedenleri olarak sıralanabilir. Hastalar, genellikle MGİL implantasyonu sonrası görme kalitelerinden memnun kalmaktadırlar. Özellikle yakın ve ara mesafe görmelerde tepkiler, monofokal kontrollere göre olumlu yöndedir. Eşlik eden oküler hastalıklar,  preoperatif korneal astigmatizma ve kornea kurvatürü, aksiyel uzunluk, hasta motivasyonu ve hatta hastanın kişilik özellikleri MGİL uygulanmasında hasta seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır. MGİL implantasyonunda kötü adaylar çok fazla soru soran, evde her mesafe için gözlüğü olan (3-4 gözlük bulunduran), aşırı mükemmelliyetçi kişilik yapısına sahip olanlardır. İyi adaylarsa gözlük takmaktan hiç hoşlanmayan, kalender kişilik yapısına sahip, ince işlerle uğraşması gerekmeyen hastalardır. Doktorun üstlendiği ise daha çok açıklama,  daha çok sabır ve daha çok  risk almadır.