ERKEN EVRE DERİ MALİĞN MELANOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ :

Biyopsi (parça alındıktan sonra ) ile tanı konduktan sonra,hemen hemen tüm deri melanomları (maliğn melanom) için primer tedavi modeli cerrahidir. Erken evre melanomun tedavisinde kemoterapi ve radyoterapinin yeri yoktur. Erken evre melanom cerrahisinde hedef,derideki primer tümör bölgesine ve/veya bölgesel lenf bezlerine yöneliktir.Diğer bir deyişle , deride biyopsi yapılan yerin daha geniş olarak çıkarılması,lenf bezlerinin kontrol edilmesi tek ameliyatta yapılan bir işlemdir...Ve gerekirse lenf bezlerinin temizlenmesi ….

Maliğn melanomda derideki primer tümör bölgesinin cerrahi tedavisi: Geniş lokal eksizyon (geniş temizleme)

Primer melanomun (Evre I-III) cerrahi tedavisi , derideki tümörün geniş eksizyonu ve tutulmuş(yayılma,sıçrama) veya tutulum (yayılma,sıçrama) için yüksek risk taşıyan bölgesel lenf nodlarının (bezlerinin) temizlenmesidir (cerrahi olarak çıkarılmasıdır) . Sentinel lenf nodu (bekçi lenf bezi,nöbetçi lenf bezi,lenf haritalamsı) biyopsisinin uygulamaya girmesi ve geniş eksizyon sınırlarının daraltılması (daha küçük ameliyat) melanomun cerrahi tedavisini değiştirmiştir.

Patoloji raporunda 1mm’den ince primer lezyonlu hastalar için1 cmlik eksizyon sınırı güvenli ve etkilidir. 1mm- ve4 mmarasında değişen hastalar için eksizyon sınırı 2 cm olarak belirlenmiştir. Genel olarak, lezyon kalınlığı >4mm olan hastalarda 2-3 cmeksizyon sınırı önerilmektedir. İn-situ melanomlar için eksizyon sınırları hemen hemen <1 mm ile aynıdır.Teorik olarak in situ melanom metastatik yayılım riski taşımıyor olsa da nüks invaziv olabilir ve bu yüzden sağlığı tehdit edebilir.0.5 cm eksizyon sınırı yeterli gibi görünüyorsa da,sekel minimal olacaksa, daha geniş eksizyon sınırlarının kullanımı önerilir. Geniş eksizyon sonrası ortaya çıkan yara primer kapatılabilir, onarım için deri grefti (ince/kalın) veya tam kalınlıkta doku kaydırılması (flep) gerekebilir.

Subungual melanomlar (parmak tırnak altı) anatomik olarak özel bir yerdedir. Bu nedenle, güvenli ameliyat , parmağın bir bölümünün (distal falanks) kesilmesi ile mümkün olacaktır. Subungual melanom tüm melanomların sadece % 3 ünü oluşturur .Benzer şekilde göz kapakları ve kulak lokalizasyonu da özeldir.Her hasta ayrı ayrı değerlendirilmeli ve cerrahi tedavi planlanmalıdır.

Lenf bölgelerine yapılan cerrahi :Bu amaçla iki ayrı cerrahi işlem uygulanmaktadır.

*SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (BEKÇİ/NÖBETÇİ LENF BEZİ BİYOPSİSİ, LENFATİK HARİTALAMA,).

*RADİKAL VEYA MODİFİYE LENF NODU DİSSEKSİYONU (BÖLGEDEKİ TÜM LENF BEZLERİNİN TEMİZLENMESİ).

Teorik olarak,melanomdan etkilenmiş lenf nodları erken olarak çıkarılabilirse, hastalığı yok etmek mümkündür.

Hastada melanomdan etkilenmiş lenf nodu olup olmadığı nasıl anlaşılır?

*Elle muayenede kasık,koltuk altı boyun gibi lenf bölgelerinde fark edilen şişlik, melanomdan etkilenmiş ve bu nedenle büyümüş bir lenf bezi olabilir.

*PET-BT incelemesinde bu bölgelerin herhangi birindE radyoaktif madde tutulması melanomdan etkilenen bir lenf bezini gösterebilir.

*Ultrason muayenesinde atipik görünüm veren lenf bezi şüphe taşıyabilir.

Bunların varlığında iğne ile lenf bezinden örnek alınır ve patoloji incelemesi yapılır. Hastalık lenf bezine sıçramış ise bölgedeki lenf bezleri ameliyat ile çıkarılır.

*Muayenede ve radyolojik incelemelerde lenf bezlerine ait bir anormallik tespit edilmez ise sentinel “bekçi,nöbetçi”lenf nodu biyopsisi yapılarak lenf bezleri kontrol edilir. Bu işlem, lenf bezlerindeki yayılmanın çok erken dönemde tespit edilmesine imkan sağlar.

*SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (SLNB) nedir ve nasıl yapılır ?

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) sentinel veya selektif lenfadenektomi olarak da bilinir. Sentinel (bekçi,nöbetçi) lenf nodu, belirli bir deri bölgesinden lenf akımını alan ilk lenf nodu olarak tanımlanır. Bu lenf nodu bulunur ve patoloji incelemesi yapılabilirse , lenf nodu istasyonunun geri kalan kısmının metastaz durumu hakkında bilgi verir. >1 mmkalınlığındaki tüm melanomlar SLNB için adaydır. Kalınlığın <1 mmolması halinde Clark Level IV ve ülserasyonu olan melanomlarda SLNB yapılır.

Sentinel nodun saptanması için ameliyattan 2-3 saat önce, derideki biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine Technetium -99 (Tc99 ) ( radyoaktif- radyokolloid madde ) enjekte edilir ve görüntü alınır (lenfosintigrafi ) , lenfosintigrafide bekçi lenf bezlerinin yerleşim yerleri ve sayısı tespit edilir.

Maliğn melanomda SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (SLNB) ameliyatı nasıl yapılır ?

Hasta anestezi aldıktan sonra, ameliyatın hemen başında,derideki biyopsi yerine veya varsa tümör çevresine ,lenfosintigrafi için Tc99 yapılan yere ( biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine) vital boya (metilen veya isosulfan mavisi ) enjekte edilir. Lenfosintigrafide görülen ,ilgili lenf bölgesine uygun deri kesileri yapılır. El gamma probu (el radyoaktivite sayacı) ile yüksek radyoaktivite sayılan (ameliyat günü sabahı yapılan radyokolloidi tutan lenf bezleri) ve/veya maviye boyalı (ameliyatın hemen başında yapılan metilen veya izosulfan blue ile boyanan lenf bezileri ) lenf bezleri sentinel lenf nodudur, cerrahi olarak çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Özel durumlarda ameliyat sırasında patolojik inceleme (frozen,imprint) yapılabilir, yanlış “temiz” olarak rapor edilebilir,bu nedenle tercih edilen laboratuarda ayrıntılı incelemedir.

Sentinel nod(lar)un bulunmasında ve çıkarılmasındaki yüksek başarı oranı ve işlemin minimal morbiditesi nedeni ile yöntem, lenf nodu nodal metastazı riski taşıyan hastaların tedavisinde de facto olarak standart hale gelmiştir. Sentinel lenf nodunun patoloji incelemesinde metastaz tespit edilmez ise hastaya ilave cerrahi yapılmaz, genel olarak ilaç verilmez , hasta evre I veya II de kalır.

EVRE III MALİĞN MELANOMDA CERRAHİ TEDAVİ :

SNB nin patoloji incelemesinde metastaz saptanırsa ( ki bu çok erken bir tespittir) hasta evre III e çıkar, ve etkilenmiş lenf istasyonunundaki tüm lenf bezleri temizlenir. Ayrıca bu hastalar adjuvan interferon tedavisi ve/ veya klinik çalışmalara dahil olmak için aday olurlar.

Baş ve boyun bölgesinde SLNB uygulaması diğer vücut bölgelerine göre daha zordur. Primer tümör bölgesi ve lenf nodu istasyonu arasındaki yakınlık, yüksek sinir hasarı riski ve SNB uygulamasından sonra oluşan nedbenin sonraki “tüm lenf bezlerinin temizlenmesi” ameliyatını zorlaştırma ihtimali nedeniyle deneyimli ekipler tarafından yapılmaktadır.

*RADİKAL VEYA MODİFİYE LENF NODU DİSSEKSİYONU (BÖLGEDEKİ TÜM LENF BEZLERİNİN TEMİZLENMESİ).

Sentinel lenf nodunda metastaz tespit edilen hastalara ve klinik ya da radyolojik olarak büyümüş lenf bezi tespit edilen hastalara RADİKAL VEYA MODİFİYE LENF NODU DİSSEKSİYONU yapılır. Amaç, riskli olan bölgesel lenf bezlerinin tümüyle çıkarılmasıdır,

Koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılması(radikal aksiler lenf nodu disseksiyonu) :Genellikle kolda ve gövdenin üst yarısında olan deri melanomlarında koltuk altı etkilenir. Sentinel lenf nodu veya büyümüş lenf nodu koltuk altında ise , koltuk altındaki tüm lenf bezlerinin temizlenmesi işlemi yapılır. Bu ameliyatın major komplikasyonları ; enfeksiyon (%7) , seroma (%25) ve sinir fonksiyon bozukluğu veya ağrıdır (%20). Yukarıdaki rakamlara rağmen , risk grubunda (şişmanlık,diyabet,büyük veya çok sayıda büyümüş lenf bezi vb) olmayan hastalarda komplikasyon oranı çok düşüktür Ameliyat uzun sürmez,1 gece hastanede kalmak yeterlidir,iyileşme ve normal hayata dönme süresi genellikle çok kısadır.

Kasık lenf bezlerinin çıkarılması (inguinal/iliyoinguinal lenf nodu disseksiyonu) : Genel olarak bacaklarda ve gövdenin alt yarısında olan deri melanomlarında kasıktaki lenf bezleri etkilenir. Tedavi amacı ile tek başına kasık veya karın arka bölümünde yer alan lenf bezlerinin birlikte temizlenmesi gerekebilir. Yan etkileri nisbeten yüksek bir ameliyattır; yara enfeksiyonu/iyileşmede gecikme (%30-%50), seroma ve lenfödem (%25) komplikasyonlara dahildir. Yukarıdaki rakamlara rağmen , risk grubunda (şişmanlık,diyabet,büyük veya çok sayıda büyümüş lenf bezi vb) olmayan hastalarda komplikasyon oranı çok düşüktür.Günümüzde cerrahideki gelişmelere paralel olarak ,elastik bandaj,varis çorabı kullanımı ve egzersizlerle kalıcı bacak ödemi (lenfödem) riski çok azalmıştır. İyileşme süresi kısa olsa da normal hayata dönüş 3-4 hafta civarındadır.

Baş ve boyun lenf bezleri(radikal,modifiye radikal boyun disseksiyonu): Baş boyunda , melanomun yerleşim yerine göre parotis (kulak önündeki tükrük bezi) , boyun (sağ veya sol çene ucu,kulak ve köprücük kemiği arasındaki bölge ), ense ve kulak arkasındaki lenf bezleri risk altındadır. Lenf akımının istikametini tayin etmek zordur, fakat genel olarak yüz ve saçlı derinin ön bölümündeki lezyonlar parotis (kulak önündeki tükrük bezi) ve boyuna ; saçlı derinin arka bölümündeki lezyonlar boyun,ense ve kulak arkasındaki lenf istasyonlarına drene olur (akar,boşalır). Orta hatta yakın lezyonlar her iki tarafa da drene olabilir. Lenf nodlarını tümüyle temizlemek için lenf istasyonunun seçimi, lezyonun lokalizasyonuna, muayene bulgularına, ameliyat öncesi yapılan baş/boyun bilgisayarlı ve ultrasonografik görüntülemeye veya ameliyat öncesi yapılan lenfosintigrafik bulgulara göre yapılır. Günümüzde eğilim ,boyundaki bazı yapıları koruyarak (sternokleidomastoid kas, internal juguler ven ve spinal accessory sinir ) fonksiyonel boyun disseksiyonu yapmaktır. Bu bölgelerde yapılacak ameliyatların süreleri, hangi bölgenin ameliyat edildiğine bağlıdır. Parotis ve üst boyun bölgesinde yüz sinirinin yaralanma (geçici) riski var olmakla birlikte oran çok düşüktür. İşlem genel olarak fonksiyonel ve estetik kayıp (dikiş izi hariç) ile sonuçlanmaz. Komplikasyon oranı son derece düşüktür.

Yukarda tanımlanan cerrahi işlemlerde tekrar patolojik incelemeler yapılır,hastanın hastalığın hangi evresinde olduğu kesinleşir ve gerek duyulursa cerrahiye yardımcı (adjuvan) tedavilere başvurulur.Bu tedaviler onkoloji uzmanları ile birlikte planlanır ve onkoloji uzmanları tarafından uygulanır.


İstanbul Plastik Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!