Kısırlık, Tanımı, Nedenleri ve Tetkikleri ve Tedavisi

Kısırlık pratikte ve özellikle halka arasında belli bir süre içinde çiftlerin istemesine rağmen gebe kalamaması anlamında kullanılır. Gebe kalamama ya da tıbbi terim olarak infertilite, 1 sene içinde korunmasız ve düzenli (uzun aralar vermeden haftada en az 2 defa birlikte olarak) cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilemesi olarak tanımlanır.

İnfertilite (gebe kalamama) ve kısırlık aynı şey midir?

Hayır. İnfertilite dilimize gebe kalamama olarak çevrilebilir. Kısırlık ise gebe kalmanın doğal yollarla mümkün olmadığı daha ciddi bir durumu tanımlar. Örneğin kadının rahminin olmaması, tüplerinin tıkalı olması, yumurtalıklarında yumurta olmaması, erkekte ise sperm olmaması nedeniyle yardımsız gebe kalmanın mümkün olmadığı durumlar gibi… İngilizcesi “sterility” olan kelimenin karşılığıdır.

Ancak günlük yaşamda infertilite ve kısırlık kelimelerinin sıklıkla birbiri yerine kullanıldığını görmekteyiz. Sitemizde de hastalarımızın yazıları takibinin kolay olması için bu ayrım yapılmayabilir.

Gebe kalamama nedenleri

Gebe kalamamanın nedeni her zaman ortaya konamaz.

Toplumda her 100 çiftten yaklaşık 15tanesi gebe kalamama problemi yaşamaktadır. Olguların yaklaşık yüzde 40-50 sinde kadına ait problemler yaklaşık yüzde 30-35 kadarında erkeğe ait problemler bulunur. Bazı hastalarda her iki tarafta da problemler bulunurken, temel inceleme sonunda nedenin anlaşılamadığı olgular da vardır. Bu olgulara nedeni belli olmayan ya da açıklanamayan infertilite denir.

Aslında bu yanlış bir tanımdır. Gebe kalamamanın moleküler, genetik, ruhsal, anatomik ya da bağışıklık sistemi ile ilgili olabilecek mutlaka bir nedeni vardır  ancak temel testlerle olguların çoğu saptanabildiği için ilk değerlendirme sonrasında bir neden saptanamıyorsa bu tanı konur ve çifte buna göre bir tedavi önerilir.

KADINLARDA  gebe kalamama nedenleri:

Gebe kalamamanın nedeni anlamak için önce gebeliğin nasıl oluştuğunu bilmekte fayda var!

Gebelik oluşması için uygun bir yumurta, onu dölleyecek sağlıklı bir sperm ve bunların buluşabilmesi için anatomik olarak düzgün bir rahim ağzı, rahim ve tüplere ihtiyaç vardır. Buluşma tüplerde olur. Birleşen yumurta ve sperm zigotu oluşturur ve tüplerden rahim içine yolculuk ederek rahmin iç zarında (endometrium ) uygun yere oturur ve gebelik oluşmuş olur .Yani döllenme tüplerde, gebelik oluşumu rahimde meydana gelir. İşte bu sistemdeki tüm aşamalarda problem olabilir.

Önemli başlıklara bakacak olursak:

Yaş: En önemli etken budur. Kadın yaşı arttıkça doğurganlık azalır. Düşük riski artar, sonuç olarak eve bebek götürme olasılığı düşür.

Adet döngüsü/yumurtlama problemleri.:

En sık görülen problemlerdir. Genel olarak genç, düzenli adet gören kadınlarda yumurtlama problemi beklenmez ancak istisnaları vardır. Adet görmek mutlaka yumurtlama olması anlamına gelmez. Yumurtlamanın en gerçek göstergesi gebelik oluşumudur.

Yumurta sayısının azalması:

Yumurta sayısı yaşla birlikte kaçınılmaz şekilde azalır. Bu nedenle ileri yaşta gebelik olasılığı azalır. Ancak kadın genç olsa da yaşına göre yumurta sayısı azalmışsa gebelik şansı düşer. Yumurta sayısını tespit etmek için ultrasonda saymak en iyi yöntemdir.  Ayrıca fikir verecek olan birçok kan testi vardır.

Tüplerde problem :

Bir kadının her iki tüpü de tıkalı ise sperm ile yumurta buluşamayacağı için gebelik oluşmaz. Tüplerin değişik şekilde görüntülenmesi ile tanı konur. Tek taraflı tıkanıklığı olan hastanın başka problem yoksa gebelik olasılığı vardır.  Tüplerde problem olduğunda bazen dış gebelik de oluşabilir. Dış gebelik öyküsü olan ya da gebe kalmayan çiftlerde tüplerin incelenmesi önemlidir.

 

 

Rahim ağzında problemler :

Rahim ağzı vajina ile rahim arasındaki kısa bölüm olup anatomik ve fonksiyonel olarak çok önemlidir. Rahim içine dış, zararlı etmenlerin girmesini engelleyecek şekilde bir yapı ve salgılama özelliği vardır. Kimi zaman ise bu bölgedeki değişiklikler spermin ileriye geçmesini bozabilir.

Rahim içinde problemler:

Sperm ve yumurta birleştikten sonra belli bir süre içinde rahim içindeki boşluğun örtüsünü oluşturan endometrium denilen tabakaya oturmalıdır. Bu örtü anatomik ve fonksiyonel olarak kusursuz olmalıdır.

Düzensizlikler, yer kaplayıcı parçalar Myom, Polip , enfeksiyon gibi bu örtüyü bozup tahribata uğratan etkenler gebeliğin oluşmasını zorlaştırabilir.

Endometriozis ( çikolata kisti ): 

Endometriozis yumurta sayısı ve kalitesi üzerine istemediğimiz etkileri olan bir hastalıktır. Yumurta rezervi ( sayısı ) azalmışsa tabii ki gebelik şansı azalıyor. Hastalığa bağlı yapışıklıklar oluşabileceği için tüpler ve rahim normal anatomik duruşunun dışında bir şekil almış olabilir ve bu da yumurta ve spermin birbirini bulmasını engelleyebilir. Endometriozis hakkında ayrıntılı bilgi için tıklayınız

Troid hastalıkları:

Troid hormonu vücutta tüm sistemlerin çalışmasında etkili olan temel bir hormondur. Bu hormonun az ya da çok çalışması yumurtlama ve gebelik oluşumu aşamalarında ve gebeliğin devamında önemlidir. Kolay bir şekilde kan testi ile tanı konabilir.

Sigara :

Sigara hem erkekte hem kadında gebelik şansını düşüren bir nedendir. Kadınlarda sigara içen kadınlarda tüplerdeki geçişi ve yumurtanın kalitesini ve döllenebilirliğini olumsuz etkiler.

Diğer etkenler: 

İlişki problemleri, şişmanlık, insulin rezistansı, bağışıklık sistemi ile ilgili problemler gibi bir çok neden az ya da çok gebe kalmayı zorlaştırabilir ve düzeltmek gerekebilir.

ERKEKLERDE

Erkekler ilişki esnasında belli sayıda ve hareketlilikte ve kalitede sperm çıkarmalıdır.

Üretim eksikliği ya da yokluğuna bağlı sperm olmaması ya da sayının az olması olabileceği gibi, yaş, sigara, çevresel faktörler, ilaçlar, sistemik hastalıklara bağlı olarak sperm hareketliliği de olumsuz etkilenmiş olabilir.  Bazı olgularda da anatomik olarak üretilen sperm herhangi bir aşamadaki tıkanıklık nedeniyle dışarı atılamayabilir.

TETKİKLER

Doktora başvuran ve yardım alması planlanan hastada başarılı bir sonuç için doğru tanı gerekir.

Tanıyı kolaylaştıracak bir çok tetkik seçeneği vardır. Bu noktada önemli olan her hastaya tüm tetkikleri istemenin gereksiz olduğudur.

İlk görüşme ve çiftin gebe kalamama öyküsünün gerektiği şekilde sorgulanması en önemli aşamadır.

Daha sonra olmazsa olmaz olan transvajinal ultrason ile değerlendirme ve fizik muayenedir.

Tanıya yardımcı olabilecek  çeşitle kan testleri ve görüntüleme yöntemleri de bulunmaktadır.

FSH , LH , e2 , progesteron , AMH, Troid testleri , prolaktin sıklıkla başvurulan testlerdir ancak bu testler mutlaka ve her hastada istenecek diye bir kural yoktur. Hekime yardımcı olması için seçerek istenmesi önemlidir.

Ultrason çok faydalı bilgiler verir ancak tüplerin açık olup olmaması ve rahmin ve rahim ağzının anatomisinin her zaman net olarak değerledirilmesinde yeterli olmayabilir. Ek bazı tetkiklere ihtiyaç vardır.

SIS ( Saline Infusion Sonography) – Sulu ultrason : Ultrason eşiliğinde rahim içine serum fizyoljik verilerek rahim içi boşluğun ve bu boşluğu örten dokunun daha ayrıntılı incelenmesini sağlayabilir.

Tüplerin açık olup olması konusunda net bilgi vermez.

HSG  (Histerosalfingografi) – İlaçlı rahim filmi: Rahim boşluğunun ve tüplerin açık olup olmasının değerlendirilmesini sağlar. Rahim içine filmde görünen bir madde verilip seri röntgen çekimleri yapılır.

 

 

HyCoSy  – HyfoSy: Yukarıdaki iki tetkikin kesişimi gibi düşünülebilir. Sulu ultrasonda serum fizyolojik yerine daha görünür bir sıvı ultrason eşliğinde tüplerden geçiş olup olmaması incelenir.

Bu tetkikler dışında gerekli durumlarda rahmin içini ve karnın içini rahmin dışını ve tüplerini görmk için endoskopik cerrahiye gerek duyulabilir. Asla rutin bir uygulama ya da diğer yöntemlerin alternatifi olarak sunulmamalı ek bir problem ya da düzeltlecek bir durum varsa başvurulmalıdır.

Histereskopi rahmin içinin kamera ile görüntülenmesi

Laparoskopi  karnın içinin kamera ile görünülenmesi  

Erkeklerin araştırılması kadınlara göre çok daha kolay ve çabuk olur. Uygun şekilde verilmiş ve doğru değerlendirilmiş bir sperm testi ile ( spermogram) değerlendirme yapılır.

Bu noktada bilinmesi gereken şey erkeklerde sperm her zaman aynı çıkmaz, hatta aynı erkeğin spermi bazen tamamen normal bazen oldukça düşük hatta azospermi (hiç sperm olmaması) olarak raorlanabilir.

Eğer bir erkeğin spermi normal ve ilişkide problem yoksa kabaca erkek faktörü yok denebilir (özel bazı durumlar hariç).

Eğer ilk kez yapılan spermde problem varsa yukarıda söz edildiği gibi acaba aslında problem olmayan bir erkeğin kötü bir örneği mi yoksa gerçekten bir problem var anlamak için 4-6 hafta sonra tekrar sperm analizi önerlir. Azospermi saptanması durumunda hormon profili, kromozom analizi, mikrodelesyon taraması ile ayırıcı tanı yapılabilir.

Hangi tedavi yönteminin uygulanacağının belirlenmesi için en önemli nokta, çiftin en uygun şekilde incelenmesi ve yapılan değerlendirme sonunda bulunan sorunun; en kısa, en ucuz ve gebelik elde etmek için harcanacak zamanın en mantıklı olduğu yöntemi belirlemektir.

Çifte hangi yöntemin uygulanacağı kadın ve erkek hastanın özellikleri, toplam infertilite süresi  kadın yaşı, sperm durumu ve tüplerin durumuna göre belirlenir.

Artık günümüzde hasta yaşı en önemli unsurdur ve tüm basamakları tek tek yapmaktan ziyade gebeliğe en çabuk ve en ucuz şekilde ulaşmak amaçlanmaktadır. Her şeyi tek tek deneyip sonra tüp bebek yaklaşımı doğu değildir. Unutulmamalıdır ki en pahalı tedavi başarısız tedavidir. Ancak Hastaya gereksiz şekilde aşılama ya da tüp bebek önermek de doğru değildir. Tüm bu yöntemler tabiri caizse bir silahtır ve doğru zamanda doğru şekilde kullanılmalıdır.

Tedaviden önce, çiftin gerekiyorsa yaşam tarzı, beslenme tarzı ve kilosuyla ilgili düzenlemeler yapılmalıdır. Sigara içiliyorsa bu olabildiğince azaltılmalı hatta mümkünse tamamen kesilmelidir. Hem kadın hem erkeğin bu sürece fiziksel ve zihinsel olarak hazır olması başarı şansını önemli oranda arttıracaktır.

Uygulanan yöntemler şu şekildedir:

Gebelik isteği tedavisinde amaç çiftin sadece gebe kalması değil, süreç sonunda sağlıklı tek bir bebeği eve götürebilmelerine yardımcı olmaktır.

Rahim içinde ya da rahim ağzında anatomik olarak gebelik oluşumunu engelleyebilecek yer kaplayan bir lezyon varsa ( myom, polip) ya da yapışıklıklardan şüpheleniliyorsa öncelikle cerrahi olarak düzeltilmeli ve normal anatomi sağlanmalıdır.

Ovulasyon indüksiyonu :  Yumurta geliştirme

Eğer sadece yumurtlama problemi varsa, basit bir şekilde bu sorun giderilebilir. Öncelikle ucuz ve kolay kullanımlı haplar tercih edilir. Bu tedaviler onunda yumurtlama büyük oranda sağlanır ancak aynı oranda gebelik şansı yoktur.  Hastanın yaşı uygunsa 3-6 ay kadar  bu tedaviler denenmelidir.

Sonuç alınamıyorsa iğnelerle tedavi önerilir. Bu aşamada ilaç maliyeti artacağı için başarı şansı daha yüksek olan alternatifler de hastaya sunulabilir .

Aşılama : intrauterin inseminasyon (IUI)

Aşılamadan fayda görmesi için hastanın tüplerinin açık olduğunun teyit edilmesi gerekmektedir.

En yüksek başarı şansı 32 yaş altı ve gebelik istemi çok uzun olmayan ( <3 yıl) olan çiftlerde  özellikle hafif erkek faktörü olan hastalarda beklenir. Bu Hastalarda aşılama başarı şansı %15-20 civarındadır. Hastalara bu oranlar mutlaka tedavi öncesinde söylenmelidir.

İlişki ile gebelik için yeterli olmayan sperm hazırlanıp daha aktif ve yoğun olarak spermlerin rahim içine, tüplerin ağzına  yakın bir yere bırakılması işlemidir. Döllenmenin sağlanabilmesi için mümkünse 2 yumurta gelişimi hedeflenmelidir. 3’ten fazla yumurta geliştiğinde olası çoğul gebelik riski nedeniyle işlem iptal edilmelidir.

Yıkama sonrasından en az 5 milyon aktif sperm elde edilemiyorsa ya da 3 denemeye rağmen gebelik elde edilemediyse aşılamaya devam etmek önerilmez.

Açıklanamayan infertil olgularda ve evre 1-2 endometrizis olgularında hasta yaşı uygunsa öncelikle aşılama önerilebilir.

Tüp bebek  (IVF) :

Tüp bebek, infertilite olgularındaki en üst seviye yöntemdir.  IVF, uzun yazılımıyla In Vitro Fertilizasyon, laboratuvar ortamında döllenme demektir.  Amaç kadından yumurta, erkekten sperm alınıp, spermin yumurtanın içine konmasıdır . Yani vücut içinde beklenen döllenme işlemi laboratuvar ortamında yapılır . Oluşan embryo yapay rahimlerde belli aşamalara gelene kadar bekletilir ve rahim içinde yaşayacağı ve tutunacağı düşünüldüğü zaman gelince rahim içine transfer edilir ve gebelik oluşması beklenir.

Tüp bebek yönteminde öncelikle farklı ilaçlar ve tedavi protokolleri ile yumurta geliştirme yapılır. Amaç mümkün olduğunca hastaya zarar vermeden 8-12 arası olgun olgun kaliteli yumurta elde etmektir. Ultrason takipleri ile içinde yumurta olduğu düşünülen kesecikler ( foliküller) takip edilir ve belli sayı ve büyüklüğe ulaşınca döllenme kabiliyeti kazanabilmeleri için bir olgunlaştırma tedavisi uygulanır.

Daha sonra tüp bebek sürecindeki tek cerrahi işlem olan yumurta toplama (OPU – Ovum Pick Up) işlemi yapılır . Bu işlem genel anestezi altında, ucunda bir iğne ve aspirasyon sistemi olan bir vajinal ultrasonografi cihazı ile yapılır. Gelişmiş olan tüm foliküllere girilerek içlerindeki yumurtalar toplanır.

Tüp bebek sürecinde erkek sadece bu aşamada tüp bebek merkezinde bulunmalıdır. Eğer erkek kendisi sperm veremiyorsa cerrahi yöntemlerle ürolog tarafından sperm elde edilebilir. Ayrıntılı bilgi için tıklayınız

Toplanan yumurtalar belli aşamalardan geçirildikten sonra işlem yapmaya uygun yumurtalar ile spermin birleşmesi sağlanır. Bu birleşme kabaca 2 şekilde yapılabilir.

İlk olarak klasik IVF denen aynı tüp içinde 1 yumurta başına en az 100 sağlıklı hareketli sperm olacak şekilde bir düzenek hazırlanabilir ve belli bir sürede 1 spermin yumurtanın içine girmesi beklenir.

İkinci ve başarı şansı çok daha yüksek olan yöntem, özellikle erkek faktörü/ sperm problemi olan çiftlerde uygulanır. Her yumurtanın içine direkt olarak bir sperm konur. Yani yumurta ve spermin birleşmesi garanti altına alınır . Buna ICSI (intra cytoplasmic sperm injection) ya da bilinen ismi ile mikroenjeksiyon denir.

Mikroenjeksiyon sonrasında döllenmiş olan yumurtalar artık yapay rahimlerde (inkübatör) takip edilir. Belli bir aşamaya gelen embryolar rahim içine konur (embryo transferi). Embryo transferi tüp bebek başarısı için çok önemlidir, mutlaka mümkün olan en iyi ve en uygun şekilde yapılmalıdır.

Daha sonra olumlu sonuç almak ümide edilerek gebelik testinin yapılacağı gün beklenir.