Kısırlığa özet bakış
Kısırlık (İnfertilite) Nedir?
Tıp dilinde “İnfertilite” olarak adlandırılan kısırlık, çocuk arzusuyla etkili bir korunma yöntemi kullanmayan çiftlerin, bir yıl düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edememelerine denir. Sağlıklı çiftlerin %85'i bir yıl içerisinde, % 93’ ü ise iki yıl içinde gebelik elde eder. Bu sebeple bazı bilim adamları bir çifte infertil diyebilmek için iki yıl geçmesi gerektiğini savunurlar. İleri kadın yaşı, düzensiz kanama şikayeti, pelvik inflamatuar hastalık hikayesi, daha önce geçirilmiş cerrahi, inmemiş testis hikayesi gibi özel durumlar söz konusu olduğunda infertilite tetkik ve tedavisinde daha aceleci davranılabilmektedir.
Modern toplumlarda kadınların eğitim ve kariyere yönelik çalışma isteğinin artması, geç yapılan evlilikler ve boşanma sıklığının artması çocuk doğurma yaşının giderek artmasına sebep olmuştur. Çocuk isteği olan yeni evli bir çiftin her zaman bir ya da iki yıl beklemesi doğru olmayabilir. Fertilite yani üreme problemi yaşayabilecek çiftlerden en önemli grubu kadın yaşının ileri olduğu çiftler oluşturur. Örneğin 40 yaşında evlenen bir kadının doktora başvurmak için bir yıl bekleyecek zamanı yoktur. Günümüzde infertil çiftlerde ileri kadın yaşı, teşhis ve tedavide en belirleyici olan durumdur. Çalışmalar göstermiştir ki doğurganlık kapasitesi en yüksek yaş grubu 20-24 yaşlar arasındakilerdedir. 32 yaşından sonra bu kapasite hafifçe azalarak 35 yaş civarında gittikçe hız kazanarak azalma gösterir. İleri kadın yaşı yumurtalıklarda kapasite azlığı, yumurtalar üzerinde de kalite bozukluğuna giden mekanizmaları devreye sokan etkendir. İleri yaş gebelik başarısı elde edenlerde de bazı olumsuzluklara sebep olabilir; düşükler, kromozom problemi olan bebekler, erken doğumlar bunlardan bazılarıdır.
İnfertilite Nedenleri Nelerdir?
İnfertilitenin nedenlerini anlayabilmek için normal bir gebeliğin oluşumunu ve hangi koşulların gerekli olduğunu anlamak gerekir. Yumurtanın sperm tarafından döllenmesine “fertilizasyon” denmektedir. Fertilizasyon ve takibinde spontan gebeliğin oluşabilmesi için birtakım faktörlerin bir arada ve kusursuz çalışması gerekmektedir;
- Öncelikle yeterli sayıda sperm rahim ağzı (serviks) yakınına bırakılmalı, oradan rahim içine girebilmeli, tüplere ilerleyebilmeli ve yumurtayı dölleyebilecek kapasitede olmalı. Sperm sayısı yetersiz olursa yumurtaya ulaşabilen sperm miktarı az olacağından başarı olasılığı düşecektir. Hareketi veya kapasitesi düşük spermler ise rahim ve tüp yollarında ilerlemede başarısız olacak ya da yumurtanın içine girmekte yetersiz kalacaktır. Bu durumda erkeğe ait sperm faktörüne bağlı infertiliteden söz edilir.
- Yumurtalık kendi havuzu içindeki yumurtalardan bazılarını seçmeli ve içlerinden bir tanesini belirleyerek olgunluğa eriştirmelidir. Olgunlaşan yumurta da çatlamalıdır. Bu süreçteki sorunlar yumurtlama problemleri olarak adlandırılır.
- Rahim ağzı spermi tutabilmeli besleyebilmeli ve rahim içine iletebilmeli. Buradaki defekt rahim ağzı faktörü (servikal faktör) olarak isimlendirilir.
- Rahim(uterus) bebeğin gelişimine ve büyümesine uygun olmalı. İçindeki boşlukta yer kaplayan polip, myom, duvar(septum)gibi lezyonlar olmamalıdır. Şayet böyle bir durum tespit edilirse rahim yani uterin faktörden söz edilir.
Dünya genelinde çiftlerin yaklaşık %15’i infertilite problemi yaşar. Bunların büyük bir kısmında infertilitenin nedenini açıklayacak sebepler bulunabilirken, yaklaşık % 10-15 inde herhangi bir patoloji tespit edilemez. Bu çiftler açıklanamayan infertilite olarak adlandırılırlar. Kliniğe başvuran infertil çiftleri d gebeliğe engel olan problem açısından gruplandırdığımızda;
Kadına ait nedenlerden gebe kalamayanlar (%40-50) ğe ait nedenlerden gebe kalamayanlar (%30-40)ikisinde de problem tespit edilenler(% 25)çıklanamayan nedenler ( % 10-15)
Kadına Ait Nedenler
Tubal faktor-kadına ait tüplerin her ikisinin tam tıkanıklığı ya da ileri derecede hasarlı olması, yaygın karın içi yapışıklıklar
Ovulasyon(yumurtlama) bozuklukları
Endometriosis
Polikistik over hastalığı
Rahim içindeki myomlar ve rahim içi yapışıklıkları
Azalmış over rezervi(düşük yumurtalık kapasitesi)
Hormonal bozukluklar
İleri Yaş
Yumurtalık kistleri
Genital organ bozuklukları
Cinsel fonksiyon bozuklukları(vaginismus vb.)
Geçirilmiş enfeksiyonlar(tuberkuloz, chlamidia vb.)
Sistemik hastalıklar (şeker hastalığı,tiroid bozuklukları)
Erkeğe Ait Nedenler
Erkeğe ait nedenler infertilite nedenleri içinde önemli yer tutmaktadırlar.Tüm infertilite nedenleri içinde erkeğe ait nedenler yaklaşık % 40 kadardır.
Sperm parametrelerinde bozukluklar; Azalmış sperm sayısı ve-veya hareketlilikleri, ileri derecede sperm şekil bozuklukları
Semende hiç sperm bulunmaması(azoospermi)
Aspermi-Ejekulasyonun olmaması(boşalamama)
Varikosel
İnmemiş testis
Cinsel fonksiyon bozuklukları
Hormonal bozukluklar
Genetik hastalıklar(Kline Felter Send. vb.)
Kadın İnfertilitesinin Değerlendirilmesi
Sistemik değerlendirme ve jinekolojik muayene
Ultrasonografik inceleme
Yumurtlamanın değerlendirilmesi
Hormonal testler
Rahim içi ve tüplerin değerlendirilmesi
HSG(Histerosalpingografi-Rahim filmi)
Histeroskopi
Laparoskopi
Erkek İnfertilitesinin Değerlendirilmesi
Sistemik değerlendirme ve ürolojik muayene
Semen analizi (Spermiyogram)
Hormonal testler
Ultrasonografik inceleme
Genetik incelemeler
Testis biyopsisi
İnfertilite tedavi yöntemleri nelerdir?
İnfertilite teşhisi konulan hastalar çocuk sahibi olmalarına engel olan sebebe, kadının yaşına, infertilite süresine, erkeğin sperm sayısı ve kalitesine göre değerlendirilir. Yardımcı üreme yöntemleri dediğimiz özetle şu tedavi yöntemlerinden birine dahil edilirler;
1) Yumurtlama Tedavisi (Ovülasyon İndüksiyonu)
2) Yumurtlama Tedavisi + Aşılama Tedavisi (İntra Uterin İnseminasyon)
3) Tüp Bebek
Tüp Bebek Nedir? Nasıl Bir İşlemdir?
Yumurtlama tedavisi ve aşılama işlemi anlaşılacağı üzere infertilite nedenleri daha kolay aşılabilen çiftlere uygulanır. Ancak her zaman işimiz bu kadar kolay olmamakta, çifteleri uzun yıllar bebek hasretiyle yıpratan zorlu problemlerle karşılaşmaktayız. Her gün bir adım daha gelişen modern tıp teknolojinin desteğini de alarak bu zorlu problemlerin tespiti ve tedavisinde gelişmelerde bulunarak çözümler üretmektedir. Yardımcı üreme yöntemlerinin bu gün geldiği en son noktada tüp bebek yöntemleri bulunmaktadır.
Tüp bebek yöntemleri de kendi içinde bir takım isimler almaktadır. Bunlardan en sık uygulanan iki tanesi Klasik Tüp Bebek (IVF) ve Mikroenjeksiyon (ICSI) olarak adlandırılır.
IVF ve ICSI tedavilerinde kadınlara adet döngülerinin başında veya öncesinde başlanan ilaçlarla çok sayıda yumurta geliştirilmesi amaçlanır. Yumurtlama tedavisinden temel fark budur. Yumurtaların gelişimi ultrasonografik olarak takip edilir. Olgunlaşan yumurtalara yine çatlatma iğnesi verilir ancak 36 saat sonrasında yumurtalıktan atılmalarına fırsat vermeden ultrasonografi eşliğinde özel bir iğne ile vajinadan girilerek yumurtalar toplanırlar. BU işleme yumurta toplama (OPU) denir.
IVF uygulanan kadınların laboratuar ortamına alınan yumurtaları etrafına belli sayıda sperm yerleştirilerek, spermin yumurtayı kendi başına döllemesi sağlanır. ICSI uygulamasında ise sperm yumurtanın içine mikroskop eşliğinde özel iğneler yardımıyla embriyolog tarafında sokulur. Yani spermin yumurtayı dölleme görevi de gerçekleştirilmiş olur. Her iki durumda da oluşan embriyolar belli bir süre laboratuarda olgunlaştırılır. Bu işlemler laboratuar ortamında gerçekleştirildiği için dilimizde tedayiye yakıştırılan isim "tüp bebek" olmuştur. Gelişen embriyolar anne rahmine özel bir enjektörle yerleştirilirler. Buna da embriyo transferi (ET) denir. Takip eden dönemlerde bebeğin anne rahmine tutunmasına yardımcı olan bazı ilaçlarla destek olunur. Gebelik testleriyle sonuç hakkında fikir sahibi olunur. Başarı bebeğin laboratuarda başlayan yolculuğunun beşiğinde sona ermesiyle, özlemi bitiren, hekimi ve aileyi mutluluğa boğan eşsiz bir duygudur.
Yardımcı Üreme Tekniklerinin Başarısını Arttıran Özel Yöntemler
A) Embryo freezing ( embryo dondurma)
Embryo dondurma işlemi infertil çiftler için son derece umut vadeden bir işlemdir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığınca emryoların dondurularak saklanma süresi 3 yıldır. Daha önce tedavi görmesine rağmen gebelik elde edilemeyen, ya da düşükle sonuçlanan ya da OHSS riski, vajinal kanama, serviks darlığı, v.s nedeniyle transferden kaçınılan hastalarda bir daha yeni tedavi siklusu başlatmaktan çok daha az riskli ve ucuz bir yöntemdir. Bu yöntem kanser kemoterapisi veya radyoterapi alması planlanan anne adayları için de umut kaynağıdır. Embryolar gelişimlerinin her aşamasında dondurulabilirler ancak en erken veya en geç evrede yapılan embryo dondurma işlemlerinin en başarılı sonuçları sağladığı gösterilmiştir. Dondurulmuş embryolarla elde edilen sonuçlar taze embryolarla elde edilenlerden genel anlamda daha düşük olarak bildirilse de, aynı başarı oranlarını bildiren klinikler de vardır. Dondurulmuş emryolardan gelişen bebekler, normal IVF siklusuyla ya da kendiliğinden elde edilen bebeklerle aynı anomali riskine sahiptir.
B) Assiste Hatching (AHA- yardımla tomurcuklanma) ve embryo defragmantasyonu
Embryoların rahim duvarına tutunmalarını kolaylaştıran bir işlemdir. Embryoların etrafını çevreleyen zar, mekanik olarak inceltilir ya da tamamen açılır.
AHA ; 35 yaş üzerinde, 3. gün FSH konsantrasyonu >10 mıu/ml olan, daha önceki uygulamalarda iyi embryoların transferine rağmen gebelik gerçekleşmeyen olgularda, embryo zarının >15 mikron olduğu vakalarda , defragmantasyon yapılması öngörülen hastalarda ve embryodan preimplantasyon tanı için biopsi almak amacı ile kullanmaktayız.
Defragmantasyon işlemi :Embryonun içinde yer alan hücre artıklarının embryo gelişimine engel olduğu bilindiğinden, bu hücre artıklarının mikropipetle temizlenmesidir.
C) Testis dokusunun dondurulması
Erkekten biopsi ile elde edilen testis dokusunun dondurularak saklanması, başarısız bir gebelik denemesi sonrasında tekrar aynı taleple başvurulduğunda tekrar eden operasyonlardan kaçınılması amacıyla uygulanır. Ülkemizdeki yasalara göre sperm hücreleri sperm bankası oluşturmak amacıyla saklanamaz ancak kişinim kendisine ait hücrelerin ,kendisi için kullanılma şartıyla, dondurulmasına izin verilmektedir.
D)Over dokusunun dondurulma ve Transplantasyonu
Bu yöntem, yumurtalık kapasitesini herhangi bir nedenle erken yaşta kaybetme tehdidiyle karşı karşıya kalan kadınlar için son derece önemli bir alternatiftir.
Kanser cerrahisi veya radyoterapi, kemoterapi alacak hastalarda, çocukluk yaşı tümörleri veya rahim kanseri gibi herhangi bir nedenle erken yaşta yumurtalıkların alınması planlanan hastalarda, umut vadeden ve bu hastalarda infertilitenin bir kader olmasına engel olan, bir yöntemdir. Böyle durumlarda yumurtalıklar ya da yumurtalıklardan alınan bir parça , çeşitli koruyucu maddeler içersinde dondurularak -196 derecede sıvı azot tanklarında saklanır ve daha sonra lüzum halinde, çözülerek tekrar kullanılabilir.
E)Rahim İçi doku kültürü (Co-Culture)
Gelişen embryoların kalitesini artırmak amacıyla, daha doğal bir besleyici ortam hazırlamaya yönelik, rahim iç dokusundan, adetin 17-21. günlerinde örnek alıp , hücre kültürü yöntemiyle çoğaltılıp, dondurarak saklamaktan oluşan bir prosestir.
F) Labortuvar koşullarında yumurtaların olgunlaştırılması (IVM)
Yumurta toplama işlemi ile elde edilen olgunlaşmamış oositlerin, laboratuvar koşullarında olgunlaştırılıp işleme alınmasıdır. Bu hücreler özel hazırlanmış kültür mediumlarında 24-36 saat bekletildikten sonra işleme alınmaya hazır hale gelirler.