KIL DÖNMESİ NEDİR? KİMLERDE, NEREDE VE NASIL OLUŞUR?
Kıl dönmesi,daha doğru ifade ile pilonidal sinus yani kıl yuvası hastalığı, kuyruk sokumu çukuruna veya nadiren göbek çukuruna düşen kılların itme veya sürtünmelerle, derideki pit yani minik deliklerden veya ter bezlerinin ağzından veya kıl folliküllerinin dibinden cilt altına geçip abseler, akıntılı fistüller, delikler veya kistler oluşturmasıdır. Bir başka adı ile KİST DERMOİD SAKRAL hastalığı, cilt altına giren kıllar yüzünden oluşan kronik bir cilt altı enfeksiyonudur.
PİLONİDALSİNUSUN OLUŞUM MEKANİZMASI
Pilonidal sinus hastalığı, 1982'den beri yaptığımız gözlem ve çalışmalarımızda da teyit edildiği gibi, sanılanın aksine doğuştan değil, sonradan yani akkizolarak gelişmektedir.
Şekil1-5'te de görüldüğü üzere insan kıllarının yüzey keratin kaplama konfigurasyonu yılan derisine veya vida yivlerine benzer yapıdadır. Dolayısı ile kılların cilt kıvrım ve deliklerine girdiği takdirde çevre yüzeylere tutunması vekendi başı yönündeilerlemesi gayet mümkündür.
İnsan kılları sürekli dökülür ve yerine yenisi gelir. Sırt, baş ve kaba etlerden dökülen bu kıllar özellikle duştan sonra kuyruk sokumunda, iki kaba et arasındaki terli oluktatakılıp kalmaktadır. Daha sonra bu serbest kıllar kişi yürürüdükçe,oturduğu yerde kıpırdadıkça,kaba etlerin birbirine veya zemine sürtünmesi ile oluğun dibindeki herhangi bir pit yani gözenektengirerekbir vida gibi dönme hareketi ilecilt altı yağ dokusu içine acıtmadan yavaş yavaş ilerleyebilmektedir.
Kıl ile birlikte cilt altına giren veya taşınan bakterilerin akut veya kronik mikro veya makroabseler daha sonra da kılların yönlendirmesi ile enfeksiyonun daha da ileri noktalara ilerleyerek fistüller veya kıl kistler oluşturmaları gayet açıktır.
Kuyruk sokumu cildindeki pityani minik deliklerin oluş mekanizması,bizce şöyledir:Cildimiz herkesin bildiği üzere ter ve apokrin salgı bezleri gibi nedenlerle sayısız mikro deliklerle bezenmiştir. Bu deliklerden dışarıa salgılar olur, içeriye sıvılar ve hava girebilir.
Anamnez gereği meslek veya meşguliyetleri sorulduğunda bu kişilerin uzun yani kaykılık-yayılık oturan bilgisayar veya araba kullanıcısı oldukları veya dinlenirken veya televizyon, sinema vs izlerken yine kaykılık yani uzun oturan kimseler oldukları anlaşılmıştır. Bu pozisyonda gluteaların yani kaba etlerin iki yana itilmesi sonucu orta hatta gerilmeye bağlı olarak ciltteki ter veya apokrin salgı bezlerinin çıkışındaki mikrosopik ağızlarından birkaçının zorlamalar ile zamanla biraz genişlediğini, kuyruk sokumunda bolca bulunan dökülmüş kılların da öncelikle sarı tüylerin bu mikro deliklerden (pitlerden) içeriye itildiğini düşünmekteyiz. Kuvvetli ışık altında büyüteçle bakıldığında bu pitlerin ilkin mikro çukurcuklar halinde görülmesi mümkünür. Bu çukurcuklar, ucu künt iğne, ince tığ veya tel ile yoklandığında, 2-5 mm derine uzanan mikro kanalların ve bazen de bunların içinde sessiz duran bir iki serbest kılın barındırdığı ortaya çıkar. Ya da bu kılların ucunda gizli bir mikroenfeksiyonun başladığı görülür. Zamanla yeni yeni, daha kalın ve kirli kıllar buradan içeriye itildikçe aşikar enfeksiyonların yani irili ufaklı abselerin ve fistüllerin gelişimi kaçınılmazdır.
Yine sanılanın aksine söz konusu kıl fistül veya labirentler veya kıl keseleri en azından erken evrelerde çok derinlerde değil, hemen cildin 2-3 mm ila 1-2 cm altında yer almaktadır. Bununla beraber genelde 5-6.seneden sonra olaymuhtemelen ter veya apokrin salgılar yüzünden HİDRADENİTİS SUPPURATİVA veya APOKRİN ADENİTİS dediğimiz kronik, multifokal abse ve fistül hecmeleri ile seyreden çok daha komplike bir sürece dönüşmektedir. Bu durumda olay bölgenin dışına taşınmakta, artık cerrahi müdahale şart olmakta, antibiyotiklerle ve basit pansumanlarla asla kontrol altına alınamamaktadır. Bunların bir kısmı ilerki 15-35 yıl içinde epidermoid kansere dönüşebilmektedir.
YAŞ VE CİNSİYET: Kıl dönmesi 16 ila 30 yaş arası kıllı ve gürbüz, genç erkeklerde, nadiren de genç bayanlarda oluşur. Bu oran 10/1 ‘dir. Bilgisayar başında, özellikle kaykılmış pozisyonda uzun süre oturanlarda veya uzun süre jip sürenlerde veya uzun süre otobüs yolculukları yapanlarda daha sık olur. Oluş şekline gelince kıllar yılan derisindeki gibi yivli veya pullu olup(bkz şekil1-2-3-4-5), dar ve sıkışık veya sürtünmeli ortamlarda kıpırdandıkça tek yönde ilerler. Saç telini iki parmak ile tutup hafifçe ovuşturunca bu hareketi açıkça görmek mümkündür. Benzer şekilde iki kaba et arasındaki herhangi bir serbest kıl, sürtünme, itelenme ve dönme mekaniği ile oluğun dibine doğru hareket eder.
Bazen bir kaç kıl girdikten sonra tünel girişi iyileşip kapanabilir.Eğer bakteri girmemiş veya enfeksiyon oluşmamaışsa,vücudun oluşturduğu bir kese veya kist içinde,kıllar yıllarca sessizce,büyümeden,erimeden bekleyebilir. Cilt altına geçen kılların ve enfalamasyonun yaklaşık %82 vakada yukarı,%18’zinin distal (aşağı) yönde %78’inin sol gluteal (kaba et) %22’sinin de sağ glutel bölgeye ilerlediğini%90 kadarının cildi ,alttan dışarıya doğru,enflamasyon yardımı ile delip fistlizasyona yol açtığınıgeri kalan bir kısmının fistülize olmayıp kronik apseler oluşturduğunu tespit ettik.Fistül veya kronik abselerin,yaklaşık %8’i aşağıya anüs yakınına ilerleyerek sorunu biraz daha komplike hale getirmektedir.
KIL DÖNMESİNİN KUYRUK SOKUMUNU TERCİH NEDENİ NEDİR?
1.Akkiz (Edinsel) Teori:Hastalığın kuyruk sokumunu tercih nedeni sırttan dökülen kılların özellikle kıllı ve kilosu fazla olan gençlerde, irileşen ve yükselen kaba etler nedeni ile oluşan derin kuyruk sokumu oluğundasırttan, baştan dökülen kılların fazlaca birikebilmesidir. Biriken bu serbest kıllar uzun süre kaykıllık (yayılarak)oturma sonucukuyruk sokumu cildinin gerilerek üzerinde oluşan pitlerden (mikrodelikler) içeriye girerek yürüyebilmektedir. Sert ve dar giysilere sürtünme ile ve yürürken iki kaba etin birbirine sürtmesi hareketi kılın içeriyederi altına girşi için gerekn itme gücünü sağlamaktadır.lmektedir. Kapalı ortam nedeni ile oluktaki cildin incelmesi ve kolay delinip tahriş olması ve sert kuyruk kemiğinin baskısı nedeniylekılların cilt altına ilerlemesikolaylaşmaktadır. Tecrübelerimiz ve yeni bazı meslektaşlarımızın görüşü,bu teoriyikanıtlar niteliktedir.Yani akkiz (edinsel) teori artık bir gerçekliktir.(NB)
2.Kongenital (doğumsal) Teori:MacFee’ye göre insan vücuduna ana rahmindeyken cilt elbisesi, pelerin şeklinde yukardan aşağıya giydirilir cilt pelerinin fermuarı gibi kuyruk sokumunda kapatılır. Kapanma sırasında bir kısım cilt dokusu ve kıl follikülleri,yani kıl üretecek filiz hücreler) altta,derinde kalabilir. Kıllanma ve yağlanma yaşına gelince cilt altı yağ dokusu içinde kalmış kıl follikülleri , içi kıl dolu kistler oluştururlar.Bu kıl kistleri enfekte olup cildi patlatabilir ,veya pitler açıp akıntılara yol açabilir.
Bu teorinin, fermuar arsında veya altında cilt ekleri veya kıl folliküllerinin kalabilceği fikri hayli heyecan verici olabilecek iken,
a)İlgili hastalıklı bölgenin cerrahi olarak çıkarılıp da yerine konulan cilt greftlerinin yeniden,orta hattan delinip bu yeni pitlerden içeriye girmek üzere kılları defaatle gözlemlemiş olamamız,hastalığın doğuştan değil sonradan geliştiğininyani edinsel olduğunun bir başka güçlü delili oldu (NB).
b)1981 yılından beri yaptığımız klinik ve 2000 yılından beri yaptığımız histopatolojik (mikroskopik) çalışmalarımız akkiz ,yani edinsel teoriyi desteklemektedir.Biyopsilerimizin yani histopatolojik raporlarınımızın hiç birinde,fistüllerin veya kıl keselerinin içinde kıl follikülü,yani kıl üreten hücre rapor edilmemiştir. Böylesine raporlar olsa olsa kronik seyirli hidradenitislerde,fistül traktı içine zamanla iyileştiri olarak ilerleyen cilt ve aksesuarları içinde nadiren de olsa kıl ve ter folliküllerinin de bulunabilmesidir.Kaldı ki hidradenitis veya apokrin adenitis,kongenital değil ,akkiz hastalıklardandır.
c)Bir başka tipik ve basit ve ilginç delilimiz bazı fistüllerin veya kıl keselerinin içinde bulduğumuz,berber tarafından kırpılmış saç kılı demetleridir.
Az da olsa pilonidal sinus gördüğümüz bir başka anatomik yer ,göbek çukurudur. Göbek çukuru derin ve özellikle dar olan kimselerde hele de kişi kıllı ise, benzer mekanizma ile göbek çukurunun dibinde kılların tahrişi veya batması sonuscucilt yaralanması, akıntılı,kıl dolu sinus veya apse oluşabilmektedir.
PİLONİDAL SİNUSUN DERECELERİ
Bize görepilonidal sinus 5 derceye ayrılabilir:
Grade O: Kuyruk sokumunda kuvvetli ışık altında çok dikkatli inceleme veya 0,4 mm ince tel stile ile probe edilerek tespit edilebilenkılların henüz bulup giremediği,akıntı,fistül veya abse oluşmamışiçinde asla pü(iltihab) veya pyojenik(iltihabi)granulasyondokusu bulunmayanhalidir. İçinde sadece epidermal hücre döküntüleri bulunan,1-5 mm derinlikteyani nonpenetran (cildi geçmemiş),pit denilen sorunsuz mikroorifisyani 0,1-0,5 mm minik deliklerden ibarettir.
Grade 1:Kıllar cildi, söz konusu pitlerden bir veya birkaç noktadan penetre etmiş yani delip geçmiş isevebuna bağlı az ağrılı veya ağrısız,lokal,minimal akıntılı veya akıntısız endurasyon (iltihabi şişlik)şeklindedir. Ancak olay henüz orta hatta kalmış ve henüz 1 cm‘den daha derine ulaşmamış, kistleşme,abseleşme veya yanlara doğu fistülleşme yapmamış sinusler (cepler) veya küçük fistüller oluşmuştur. Bugrade deki pilonidal sinüs hastalığı süresi genelde 6 ayı geçmemiştir.
Grade 2:Kıl girişleri ve sinusler orta hat üzerinde 3-6 cm veya yanlara doğru 3 cm uzanmış veya sorunsuz fistüller,yani tünelcikler oluşturmuş veya lokalize,küçük fibrotik kapsüllü kıl yumağı kistleri veya kıl sayısı ne olursa olsun 1x1 cm’yi alan akut veya kronik abse oluşturmuş iseki bunlarda hastalık süresi genelde 6 ay-1 seneyi geçmemiştir
Grade 3:Kıl girişleri ve fistülleri kuyruk sokumu orta hat üzerinde 6 cm’yi aşmış ise,,yanlara doğru ise 3-6 cm uzanan fistüller veya abseler oluşturmuş ama olay henüz cilt altında kalmış iseki bunlarda hastalık süresi genelde 1-5 seneyi geçmemiştir.
Grade 4:Kıl girişleri ileriye veya geriye veya yanlara 7 cm'den daha uzak mesafelere,örneğin skrotuma,rektuma yakşmış veya alttaki kemik dokulara uzanmış,fakat sakrokoksigeal veya perineal bölgede kalmış ,ciltte skleroz,yani sert fibrotik kalınlaşma,veya geniş ödem ,multiple kronik abseler veya pis kokulu akıntılar oluşturmuş iseki olaya artık apokrin salgı veya ter bezleri karışmış ve supurativ hidradenitis veya apokrin adenitisgelişmiş iseki bunlarda hastalık genelde 5-15 sene süregelmektedir
Grade 5:Hastalık tamamen kronik hidradenitis supurativaya veya apokrin adenitise dönüşmüşsakrokoksigeal ,yani kuyruk sokumu ve perine sınırları ötesine geçmişörneğin bir gluteanın (kaba etin) dış kadranlarına ,derin presakral fasianın altına,yani kemik veya anorektal yapıların içine veya anüsün ön tarafına, ön perine veya skrotuma geçmiş ise,veya bir iki hastamızda görüldüğü üzere,ön tafa yani pubik bölgeye,hatta pelvik kavite içine,hatta mesaneye,hatta diz çukuruna doğru ilerlemiş,veya epidermoid kanser oluşturmuş iseki bunlarda hastalık süresi 15 yılı aşmış ve olay iyice ağırlaşmış,nerdeyse inoperable dereceye gelmiş, tamamen kronik apokrin veya hidradenitisedönüşmüşen ağır vakalardır.
Grade 1’den 5’e bütün fistüllerde az çok enflamasyon,yani iltihabi doku mevcuttur.Çünkü kıl ile birlikte cilt altına bakteri gimesi ve bunların az çok bir enflamasyon yapması tabiidir.Hastalık derecesi ve enflamasyon oranı genelde zamanla veya gecikme ile doğru orantılıdır.
KIL DÖNMESİNİN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Başlıca belirtiler kuyruk sokumunda veya anüsün arka yukarı tarafında kaşıntı ve sık sık akıntılar,bu yüzden hergün çamaşırların lekelenmesiveya kuyruk sokumunda az ağrılı sert yumrular veya şişlikler şeklinde olabilir. Bazen kişi hiç bir şeyin farkında olmayabilir,ancak herhangi bir muayene sırasında kuyruk sokumunda tesadüfen farkedilen akıntısız veya çok az akıntılıama kıl dolu, milimetrik deliklerdir.Bazen de aniden yükselen ateşle seyreden,üzerine oturulamayan,el dahi değdirtmeyen ,yürütmeyen ,çok ağrılı,büyük abse şeklinde ortaya çıkabilir. Abselerin hacmi 10 cc'yi bulablir.
KIL DÖNMESİ HASTALIĞI TEDAVİ EDİLMEZSE NE GİBİ SORUNLAR GELİŞEBİLİR?
Hastalık erken farkedilip 5 sene içinde tedavi edilmez ise ,hidrasdeinitis supurativaya dönüşürsağa, sola kaba etlerin ötesine,derine ve anüs yönünde distale doğru, genişler, bölge köstebek yuvasına dönüşür,cilt skleroze olur. Zamanla dermal epitel denilen tabii deri hücreleri, kılları peşinden kıl kesesinin ve deliklerin içine girip bir nevi yara iyileştirici rolü ile tünelleri(fistüllerin) içine ilerleyerek tünel girişini içten döşer, yani bir nevi iyileştirmektedir. Ancak bu durumda tüneller hem sürekli açık kalmakta,hatta zamanla kalem girebilecek kadar genişlemekte,kıl ve bakterilerin girişini daha da kolaylaşmakta,belki yeni yeni tüneller veya labirentlerin oluşumuna ve ardı arkası kesilmeyen pis kokulu akıntılar ve kronik apselere yol açmaktadır.Yıllarca, süren bu kronik enflamasyon nedeni ile, %4 vakada epidermoid kanser denilen bir cilt kanseri dahi gelişebilmektedir.Veya hastalık, nadiren de olsa derinleşerek anus veya rektum içine ilerleyebilir. Haliyle bu durumda tedavi son derece zorlaşır.
KIL DÖNMESİ NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Bu güne değin en fazla uygulanmış olan tedavi şekli radikal cerrahidir. Cerrahi tedavi şeklileri çoktur ve hemen hepsinde sağlam çevre doku ile birlikte hastalıklı dokular genişçe çıkarılır, yara açık bırakılarak 1 ila 3 ay süren,genelde hastane ortamında yapılması gereken günlük pansumanlarla kapanması beklenir. Yahut zamandan tasarruf hedeflenmişse,çeşitli kapalı teknikler uygulanır. Kapalı yöntemlerden Limberg'in tarif ettiği, genel veya spinal anestezi altında ,hastalıklı bölgeyi genişçe çıkarıp, ,kaba etler arası oluğu da düzleyeyecek şekilde,yandan doku kaydırılması yani flep rotasyonu yöntemi en çok tercih edilmiş radikal bir yöntemdir. Ancak bu yöntemde flep altına 2-3 gün süreli vakumlu dren yerleştirilmesi dikiş hattının intergluteal oluk içine asla denk düşürülmemesi veya oluk içinde deri kıvrımı bırakılmaması,2 - 3 günü hastanede olmak üzere ,genelde yüzüstü olmak üzere,7 ila 15 gün süre ile yatak istirahati şarttır.Bir hafta on gün süre ile o bölgeye su değdirilmemesi ve terletilmemesi. Değilse erken yara komplikasyonları riski %15'i ve bunlara bağlı nüks(hastalık tekrarı) riski %10'u hatta %20’yi bulmaktadır.
Bu nedenle alternatif yöntem araştırmaları devam etmiş ve Fenol uygulaması,fistül ve sinüslerdeki kılların basitçe ve sık sık temizlenmesi, kistin lokal anestezi ile basitçe çıkarılması gibi alternatif tedaviler önerilmiştir.Ancak Grade 4 veya 5’e ulaşmış hastalarda geniş cerrahi çıkarımlar ve geniş serbest veya rotasyon greftlemelerine devam edilmektedir.Bu safhaya ulaşmış hastalarda tercihimiz,lokal anestezi altında,ilgili trakt ve abseli odakları basitçe açarak kürete edip sekonder iyileşmeye almaktır.Bu durumda genelde dikiş kullanılmadığı için,yatak istirahatı,su ve terden sakındırma şartı yoktur ve yaralar da evde yapılabilecek basit pansumanlarla,2-3 haftada,sorunsuzca iyileşmektedir.
Bizim halen derecelerine göre tecih ettiğimiz tedavi yöntemlerimiz şöyledir:
Kıl dönmesinde alternatif tedavi olarak muhtelif araştırmacılar tarafından da 1964'ten beri zaman zaman uygulanmış,bazen başarılı,bazen da başarısız bulunmuş tedavilerden biri olan,esasta SKLEROTİK (fibrotik doku oluşturarak sertleştirici), kısmen de LİTİK (eritici) bir kimyasal ajan olan %80 FENOL ile 1985'ten itibaren, 15 yıl süre ileliteratürdeki original yönteme sadık kalarak çalıştıkilk yıllarda,kıl fistülleri ve sinüsler kürete edilmeden sadece FENOL enjeksiyonu ile yaptığımız tedavilerde,original çalışmadakine benzer şekilade başarımız %80'de kalınca yöntemi modifiye ettik.
Yönteme kıl fistüllerinifenol injeksiyonundan 1 gün sonra kürete ettik,başarımız ancak %85'e yükseldi.Başarının yine de sınırlı kalmasının nedeni, Fenol'ün, abseli veya kalın duvarlı kıl kistlere etki edememesi,bazan kıl giriş deliklerinin, Fenolünkoterize edici etkisinin zayıf kalıp, yeterince koterize edilememesi sonucu kapanamaması ve bu noktalardan yeniden kıl girebilmesi idi.İlavetenoriginal yönteme sadık kalma adına,kıl gişlerine eksizyon veya dikiş uygulamamız,kronik enfeksiyon nedeni ile bazı hastalardakıl giriş noktalarında oluşan retraktif (çekinti) çukurlarını cerrahi olarak düzeltmeyip olduğu gibi,kıl,hav,ter,kir tutmaya müsait ,potansiyel çukurlar halinde bırakmamız olmalı diye düşündük ve skleroze edici etkisinden ziyade güçlü bir koterize edici etkisi olacağını farkettiğimiz GÜMÜŞ NİTRAT ERİYİĞİ uygulamasını planladık
ALTERNATİF TEDAVİ
1- GÜMÜŞ NİTRAT DESTEKLİ KÜRETAJ
2-DOĞRUDAN KÜRETAJ VE KIL GİRİŞLERİNİN MİKROEKSİZYONU
3-KIL KİSTLERİNİ EKSİZYONU
4-KRONİK HİDRADENİTİK FİSTÜLLERİN VE ABSELİ ODAKLARIN İNSİZE EDİLİP AÇIK BIRAKILMASI
5-BENGİSU PLASTİ
1-GÜMÜŞ NİTRAT DESTEKLİ PİLONİDAL SİNUS KÜRETAJI
BİRİNCİ AŞAMA:Bu yöntemi, gümüş nitrat kristallerini EAU DİSTİLE (saf su) ile eriterek, %20-30'luk AgNo3 solusyonu halinde, lokal anestezisiz, kıl fistüllerinin veya sinüslerin içine enjekte ederek pyojenik (iltihabi) granulasyon dokusunu eritme ve sonra da kürete etme esasına dayandırdık.
Saf su dışında bütün solusyonlar, örneğin povidon iyod, tentürdiyod, Lidokain ve diğer bütün lokal anestezikler ile nötralize veya çökelmesi nedeni ile AgNO3 eriyiğizorunlu olarakantisepsi,lokal saha temizliği,sabunlu tıraş,anestezi vs yapılmadan verildi. Bunun sonucu olarak vakaların %50’sinde, özellikle fistül tartı oluşmamış,grade 1-2 sinuslerde ,birkaç saniye süren yanma şeklinde lokal ağrılar ve %20 vakada 1 gün içinde granulasyon dokusunun kimyasal lizisi veya nekrozu sonucu sinus içinde oluşan bulamacın hafif supurasyonu sebebiile lokal ağrı ve hiperemi olmaktadır.Söz konusu supure nekrotik material kürete edildikten sonra sorun kalmamaktadır.Supure edilmediği takdirde sürecin ne olacağı araştırılmadıveya buna ihtiyaç kalmadı.
GÜMÜŞ NİTRATIN ETKİ MEKANİZMASI:Kıl ve bakterilere karşı savunma oluşturmak üzere,kıl fistülleri içinde ,vucut tarafından üretilmiş olan,aynı zamanda kılların yuvalandığı iltihabi granülasyon dokusu dediğimiz kolay kanayan ve kronik iltihabi akıntılara yol açan kırmızı,gevşek,sümüğümsü,iltihaplı doku ilacın litik(eritici) etkisi ile 6-24 saat içinde tamamen veya büyük oranda erimekte ve gri bir bulamaç veya sıvı halinde, orifislerdenb ,taşmaya başlamaktadır..
İKİNCİ AŞAMA:Bu aşamada ,AgNO3 injeksiyonundan 6-24 saat sonra,lokal anestezi altında,fistüller ve ince duvarlı sinüsler, kulak,yani BUŞON KÜRETLERİ İLE kürete etmete, işlem bitince de ,POLİVİNİL PROLİDON İYOD (PPİ) ile dezenfekte edilmektedir.AgNO3 eriyiği,sadece zayıf granulasyon dokusunu eritebilmektedaha güçlü ve canlı çevre dokularda nekroz etkisi göstermemektedir . Ancakbazı vakalarda küretaj ve dezenfeksiyon için on iki saati aşan beklemelerde, sinüs veya fistül etrafında az bir eritem (kızarıklık), az bir ödem, ve az bir ağrı oluşmaktabu da küretajı kolay kılmakradır.. Ancak bir çıkış deliği oluşturamamış,ama bu yüzden aylar veya yıllar süren zaman içinde kalınlaşmış,fibröz, sinüs veya kist duvarına 3-4 mm kadar derine batmış olan kıllar,kendini bırakmayabiliyor ve kürete edilemeyebiliyor..Bu durumda,fistül tarktı,çok çart olamamakla birlikte 2 cm kadar insize edilip ilgili kıllar klemple tutulup çekilebilmektedir..Bu küçük cerrahi ek işlem,kendimizden çok hastayı tatmin için yapılmaktadır.Belki,iler,kılların tamamını kürete etmeklte bu denli olmayacağız. Çünkü,diğer bölge ameliyatlarından da bilmekteyiz ki organizma, kendi organı olan kıllarını yabancı olarak görmemekte ve kontamine değilse ,yani mikrop bulaşmamışsa ,tepki vermemekte,yani iltihab oluşturmamakatadır.Sırttan baştangenellikle kökü ile düşüp gelen kılların baş ucu keskin olmadığı için, sağlam cildi delememektedirve enfeksiyon veya abse, akıntı oluşturmamatadır. Kılın suçu yaralı, arızalı veya delinmiş bir cilt aralığından veya mevcut bir fistülden veya pitdenyönlendirildiği ve itildiği takdirdekolayca ilerleyebilmek ve birlikte bazı bakterileri cilt altına taşımaktır.
ÜÇÜNCÜAŞAMA:Literatürde bildirilen ve 1985-2001 yıları arasında bizim de uyguladığımız Fenol yönteminde, ilaç verilen sinüs veya fistülün önce bir iki hafta akarak temizlenmesi sonra da ilgili SİNUS VE FİSTÜLLERİN skleroze olarak,yani büzüşüp,sertleşip kapanması beklenirbu süre içinde,öncelikle iyi bir küretaj yapılmamış ise, veya fistül veya sinüs girişi ağzının beklenen 1-3 haftalık süre içinde kapanamaması,veya bir şekilde yeni kıl girişlerinin önlenememesi halinde içeriye tekraren kıl ve bakteri girebilmekte ve hastalık en azından % 15 vakada,bazan %40 vakada nüks edebilmektedir. .Dolayısı ile ,sabırla ile sürdürülecek,etkili bir küretajdan sonrakılgirişlerinin hemen kapanmasını temin içingirişteki 1-2 mm lik cilt epiteli,dişeğeleriile törpülendi.Bazan sütür kondu,bazan konmadıarada bir fark gözlenmedi.AgNO3,grade 1 vakalarda hem ağrıya neden olduğu,hem de bunlarda basit küretaj yeterli olduğu için uygulanmadı.Ayrıca abseli vakalarda,grade 4-5 vakalrın hemen hepsinde ve hidradenitis eğilimi gösteren bazı grade 3 vakaların bir kısmındsa etkisiz olduğu için ,bunlarda uygun bulunmadı.Bütün bu işlemler elektif, uygun grade 2 ve 3 vakalarda, 15 - 20 dk da tamamalanabilmekte.Bölge, 2 günlüğüne baskılı bir şekilde tampone edilerek bırakılabilir,bunlar 4-8 gün içinde spontan iyileşip kapanabilir ve dikişleri bu süreler sonunda alınır.
PANSUMANLAR:Ciddi pansuman gerekmez. İlk kontrol 2. veya 3.günde yapılır. 3. günden itibaren, hasta ailesi günlük kontrol ve havalandırma gerekçesi ile povidon iyod ile yüzeyel pansuman yapar. İyi kürete edilmiş sinüs ve fistüller, 5 ila 20 ,ortalama 8 günde iyileşir(Tablo)
Uygulamalarda sadce %7.7 vakada hafif yara enfeksiyonu oluşabiliro da 3-4 pansumanda iyleşebilir,ve sorun olmaz.
2-PİLONİDAL SİNUS (KIL DÖNMESİ) HASTALIĞINDA DOĞRUDAN KÜRETAJ VE KIL GİRİŞLERİNİN MİKROEKSİZYONU
Ocak 2003'ten Ağustos 2006'ya kadar pilonidal sinüs tanılı ,yaklaşık 1500 hastaya Gümüş nitrat yerine POVİDON İYOD enjekte ederek,ayni seansta ,kist veya trakt içine yönelik hızlı dezenfeksiyon ve peşinden lokal anestezi altında, doğrudan küretaj uyguladık. İyileşme hızı,akıntı vs gibi iyileşme süreçleri Gümüş nitrat grubunun hemen hemen aynısı oldu.Üstelik yöntem tek bir seansta bitirilebilmektemuayenehane veya ameliyathane yoğunluğu yarı yarıya inmekteyine ortalama 1 hafta içinde sonuç alınabilmekte,hemen hemen hiç ağrı olmamakta,iyileşme ,ortalama 10 günde olabilmekte.Bu arada hasta yine işine devam edebilmektedir..Ancak,Gümüş nitrat uygulasın göre,kişi birkaç gün rölantide kalmalı,yaraya su değdirmemelidir. Küretajlarda yara enfeksiyonu %9 oranında görülmüş olup,bular 2 ila 14 günde iyileşmişlerdir.Dolayısı ile son zamanlarda, 2 yıldırgümüş nitrat yerine doğrudan küretaj ve pit eksizyonun tercih eder olduk(11-1-2008)
METOD
Grade'i, yani derecesi ne olursa olsun, her sinüs veya fistül traktı povidon iyod ile dezenfekte edildi. Birkaç dakika sonra NaHCO3 ile tamponlanmış Jetokain ile lokal anestezi yapıldı. Peşinden, sinüs ve trakt içindeki muhteva, hiç bir kalıntı kalmadığından emin olunana kadar, doğrudan buşon küretleri ile kürete edilip temizlendi. Arada 3-4 kez daha Povidon iyod verildi. Bu kez girişleri daha dar olduğundan, daha küçük kalibreli küretler kullanıldı. Mikro pitler 1-2 mm eksize edilip o hali ile bırakıldı, sütür konmadı. 3 veya 4 mm'den daha büyük eksizyonlar, 5/0 Trofilen continue, düğümsüz sütür ile kapatıldı. Sütür uçları, yara kenarlarını zedelememesi için düğümlenmeyip flasterle cilde tespit edildi. Postoperarif ağrı olmaması için İM Voltaren injekte edildi.Yara veya bölge üzerine baskılı tampon konularak 2-3 gün sonra kontrol edildi.
KÜRETAJ İŞLEMİNDEN SONRA NÜKS İHTİMALİ VAR MIDIR?
Her işte olduğu gibi başarı, detaylarda gizlidir. İşin püf noktalarını iyi bilmek, titizlik, yakın ilgi, hasta ve hekim işbirliği başarıyı belirleyen başlıca faktörlerdir. Sadece sinüs, fistül ve labirentleri kıldan arındırmak yetmez. Yeni kıl girişimlerine yol açacak mikro girişleri asla gözden kaçırmamak, en küçük şüphe arz eden yani dibinde gizlenmiş bir kıl girişi bulunabilecek fossaları, çukurları yine aynı seansta, lokal anestezi altında, küçük plastik cerrahi düzeltmeler yapılabilir. Hastaları tek yönteme, örneğin sadece Gümüş Nitrat'a fikse etmemek gerekiyorsa, küçük cerrahi düzeltmelere ikna etmeli. Kurallara uyulursa, 25-29 Mayıs 2005 tarihinde Selçuk Üniversitesi'ne 40 th Europian Surgeons of Surgical Resarch Congress'de sunduğumuz tebliğde de arz ettiğimiz gibi 1.müdahalede başarımız %95 kadardır.
Nüks eden vakalarda bunun sebebi tedavi sırasında, başlangıç halinde olup henüz içine kıl girmemiş veya o an için bazı girişlerin epitelize olup geçici olarak kapanmaları nedeni ile gözden kaçmış pitzler (minik kıl girişleri) ve bunların ileriki günlerde faaliyete geçmeleri veya daha sıklıkla hastaların tembihleri unutarak kaykılık veya uzun oturma, araba sürerken veya uzun otobüs yolculuklarında, koltuğu arkaya yatırma gibi alışkınlılarını değiştirememeleri, hijyene dikkat etmemeleri olmaktadır. Cerrahi veya tıbbi tedavilerde, sosyal hayatta ve bilimsel bütün branşlarda olduğu gibi %100 başarı şansı yoktur. Kusursuz ne insan, ne de yöntem vardır. Ancak yılmadan ideali aramak vardır. Başarı tek taraflı olamaz, hastanın da bazı kurallara uyması gerekir.
İÇERİDE KIL KALIP KALMADIĞINDAN NASIL EMİN OLABİLİRİZ? İÇERDE KIL KALIRSA HASTALIK NÜKS EDER Mİ?
Teorik olarak küretaj yolu ile sinüs veya fistüller içinde hiç kıl veya iltihaplı granulasyon dokusu veya Gümüş nitrat tarafından nekroze edilmiş ölü doku kalmaması gerekir.Dolayısı ile bundan emin olana kadar MÜKERRER KEZ, kürete hiç bir kıl ve daha doğrusu hiçbir iltihabi granulasyon dokusu takılmayana kadar küretaja devam edillir ve ayrıca povidon iyod ve serum ile yıkama yapılır.
Mevcut enfeksiyonun veya yeni bir enfeksiyonun ve akıntının önlenmesi için, sinüs ve fistül ağızlarına suda eriyebilir antibiyotikli bir pomad ve ayrıca kanlı sıvı birikimini önlemek ve bunun için de sinüsler veya fistüller içinde potansiyel boşluların oluşumunu engellemek için bölgeye baskılı ,sıkı tampon uygulamalıayrıca ağızdan sistemik baskılayıcı antibiyotik verilmeli.
Küretaj veya gümüş nitrat ile temizlenen boşluklarda sıvı birikimine izin verilmemeli yoksa bu sıvılar içinde enfeksiyon yeniden alevlenebilmektedir. Bununla beraber ,nadir de olsa,bir iki hafta sonrasında,bazı sinüslerden veya fistüllerde,birkaç gün süre ile,geçici olarak iltihabi bir alevlenme,buna bağlı ağrılı şişlik,küçük bir apse veya iltihabi akıntı olabilmektedir.Bunun ,içerde kıl kalmasından ziyade fistül veya sinüs duvarının derinliklerine kadar geçebilmiş bakterilerden kaynaklandığını, yoksa lokal(topikal) antiseptikler ile bakterilerden arındırılmış residüel kılların, enfeksiyon veya apse yapmayacağına inanıyoruz. Nitekim bazen, özellikle kıllı hastalarda acilen yapılan ameliyatlarda, örneğin karın içine illa ki bir kaç kaçabilmekte ve bunların hiç bir sorun oluşturmadığını bütün cerrahlar bilmektedir. Ayrıca bilinen bir kural da şudur ki, insanın kendi dokusu kendine zarar vermez tepki oluşturmaz velev ki kıl bile olsa.
Pilonidal sinüste apse veya enfeksiyon oluşturan asıl faktör bakterilerdir. Kılın rolü,ciltteki pitz denilen mikrodeliklerden geçmek ve yürümek ve sırtına takılmış veya bulaşmış bakterileri içeriye taşımaktır.Kıl,aslında sahibine zarar vermez (NB).Bu görüşümüzün delilleri şunlar olabilir:
1-Bazı hastalarda,veya başka nedenlerle yapılan rutin muayenelerde kuyruk sokumunda sinüsler içinde akıntı oluşturmadan ,uzun süre,kişiyi rahatsız etmeden ,belki senelerce,sessizce duran kıl yumaklarını sıkça tespit etmemizdir. .
2-Pilonidal sinüs yüzünden oluşmuş apseler, içteki kıllara ulaşılıp ayıklanmadan, sıklıkla cerrahi drenaj yapılıp, lokal veya sistemik antibiyotik tedavisinden sonra olayın sıklıkla bir kaç ay süre ile pekala yatışıp kaldığını gözlüyoruz ta ki yeni, kontamine kıllar sinüs veya fistüllerin içine girene kadar..
3-Kuyruk sokumuna dikkatli hijyen uygulayan,yeni kıl girişini olabildiğince engelleyebilen kişilerde,aylar,hatta yıllar boyu akıntı veya apse olmayabilmektedir.
4-Saçlarımız ve kıllarımız ta cilt altına kadar uzanmış kökleri ile ömür boyu sorunsuz durabilmekte ve pek çok yararlı fonksiyon görmektedirler.Bu damarasız,kansız, sinirsiz aksesuarlarımızı atmak için vücudumuz herhangi bir tepki vermemektedir.
5-Daha ilginci,muhtelif ameliyatlarda dokuların derinliklerinde,organların arasına,içinde kalmış temiz kıllar sorun teşkil etmemektedir.
Kaldı ki metodumuzda uygulanan işlemler rötüş kabilinden mikroişlemler olduğu içinoperasyon sonrası olabilecek muhtemel enfeksiyon daküçük olmakta ve temizlenmesi ve tedavisi de 3-5 dk da mümkün olabilmektedir. Oysa klasik, eski yöntem tedavilerinde nükslerinve enfeksiyonlarınsıklıkla orijinal hastalık kadar veya ondan daha büyük olduğu ve hayli sıkıntı çekildiği unutulmamalıdır.
GÜMÜŞ NİTRAT VE KÜRETAJ İLE TEDAVİLERİN YAN ETKİLERİ NELERDİR?
Gümüş nitrat, fistül traktının veya kıl kesesinin dışında kaçırılmadığı sürece hiç bir yan etki oluşturmaz. Kaçırıldığında, ki acemi ellerde ,veya henüz fibröz kapsül oluşamamış erken ,dar girişlerde nadir de olsa ilaç ekstravase olabilir, yani çevre dokuya kaçabilir. Bu durumda anında keskin bir ağrı başlar:Bu durumda ilaç enjeksiyonuna hemen son verilir ve sorun teşkil etmez. Ancak her şeye rağmen çevre dokulara 1 cc gibi bir ilaç kaçırılmışsa,kaldı ki 1 cc den fazla ilaç asla gerekmemekteilgili bölgede, 1-3 gün içinde kızarıklık ve ağrılı bir şişlik olmakta ve iltihabi akıntı başlamaktadır. Bunun da tedavisi, lokal anestezi altında, bölgenin bisturi veya küret ile kazınması ve genellikle dikiş koymadan pansumanlarla iyileştirilmesidir.
İlaç hiç bir zaman damar içine verilmediği için ,zaten o bölgede geniş damar bulunmadığı, enjeksiyon sırasında iğne kullanılmadığı için böyle bir durum hiç bir şekilde mümkün olmadığı için, kana geçiş ve dolayısı ile sistemik, yani genel yan etkileri ve hayati risk olmaz. Ancak AgNO3,doğrudan damar içine kasten verildiği takdirde ciddi tehlike doğurabilir.Kaldı ki damar içine çeşme suyu,veya kas içine verilmesi gereken herhangi bir ilaç,hatta hava verilse dahi riskli olabilir.
KIL DÖNMESİNDE GÜMÜŞ NİTRAT VE/VEYA DİĞER ALTERNATİF YÖNTEMLERİN TEDAVİNİN AVANTAJLARI NELERDİR?
1- Narkoz, yani genel anestezi gerektirmeyen, konservatif , pratik ve diğer yöntemlere göre hayli küçük bir operasyondur,bir mikro cerrahidir veya hiç olmazsa küçük bir cerrahi yöntemdir.
2- Hastanede veya evde yatmayı,istirahati,tahlil,tetkikveön hazırlık gerektirmeyen, aynı gün muayenenin hemen ardından uygulanabilen bir tedavi yöntemidir.
3- Nüks ihtimali çok düşük olup nüksetse bile aynı yöntemle, hem de çok daha kolay bir şekilde tedavisi kesinliğe kavuşturulabilir.
4- Müdahaleler iz bırakmaz ve çok iyi estetik sağlar,çünkü diğer cerrahi yöntemlerin aksine derinlere,hele hele kemiğe kadar hiç inilmezherhangi bir doku çıkarımı olmaz,dolayısı ile,derinlerde büyük hematom, seroma ve bunlara bağlı ciddi apseler, akıntılar, bunlara bağlı çöküntü ve çekintiler,yani nükslere sebep olabilecek zeminler oluşmaz,yani orijinal anatomi bozulmaz.Anatomi baştan bozuksa bile, ek bir plastik yöntemle, anında düzeltilerek orijinal fizyolojik anatomi elde edilir.
5- Hastaların bu alternatif müdahale için hekime, yarımşar saatten üçer gün arayla 2 veya 3 kez uğraması yeterlidir işten,okuldan ve hatta yolculuktan alıkoymaz.
3-KIL KİSTLERİNİN EKSİZYONU
Pitlerden kıllar,cilta altında akıntısız ,absesiz kist oluşturmuş ise,ilgili kistin ,çevre dokulara dokunmadan,1-2 cm lik kesiden bir zar kese halinde sökülüp çıkarılması birkaç dakikalık bir işlemdir.Böyle bir kistin duvarına saplanmış kılların gümüş nitrat veya küret ile tamamen sükülmesi genelde zor ve uğraştırıcı olacağı için,lokal anestezi ile eksize edilevermesi çok daha kolay ve mantıklıdır.
Kist enfekte veya abseli ise,0.05-08 mg İV Dormicum ve Rapifen ve lokal anestzi altında abse , tepe noktasından boşaltıılıp dezenfekte edilir .Aynı seansta kıl giriş noktası yani ilgili pit bulunup buranın diş eğesi ile törpülenmesi,veya sütüre edilmesi veya mikro eksizyon yapılıp drenaja bırakılması,ve böylece olayın tek seansta bitirilmesi mümkündür.İşin püf noktası,yeni kıl girişlerini önlemektir. Böylesine pratik uygulamaları hastalar daha kolay benimsmekte,ertesi gün işlerinin başına dönebilmekte,pansuman için 3-4 kez gelmeleri yeterli olmaktadır.İkinci bir müdahale ,hele hele radikal bir ameliyat hiç gerekmemektedir.
4-KRONİK HİDRADENİTİK FİSTÜLLERİN VE ABSELERİN İNSİZE EDİLİP AÇIK BIRAKILMASI(LAY-OPEN)
Kronik Hidradenitis ve multiple kronik abse durumunda gümüş nitrat veya fenol yetersiz kalacağından bunların yine İ V Dormicum ve Rapifen eşliğinde yine lokal anesyezi ile insize edilip içerdeki kıllar ve pyojenik granulasyon dokuları kürete edilir ve poşlar dezenfekte edilip içine antibiyotikli pomad ve yara dudaklarının arasına,yara çukuruna ve kenar raflarının altına pamuk destek konulması yeterlidir.Pamuk ,tarafımızdan veya hasta yakınları tarfından günde 2-3 kez değiştirilir, ki ham yara yüzeyeri birbirine değmesin.Değilse,yara yüzeyleri veya kenarları birbirine değerse,reenfalamasyon,prematür iyileşmeler olur ki,iş uzar.Bu şekilde,sekonder iyileşmeye bırakılan hidradenitik tarktların,tahminde çok hızı,2-3 hafta içinde iyileştiği görülür.Sütür konmadığı için,hareket veya banyo engeli konmaz.Bu zeminlerin çabuk ve hayli düzgün şekilde iyileşme nedeni,gözlemlerimizde sık sık rastadığımız üzere,cilt epitlinin traktların için zaten 1-2 cm ilerlemiş,kısmen iyileştirmiş olması ve fistül zeminindeki hücrelerin cilt epiteline dönüşebilme yeteneğidir,diyoruz
5-BENGİSUPLASTİ
Radikal cerrahiler veya prematür iyileşmeler sonrası nükslerde sıklıkla derinfistüller ve bunların etrafında kalın sklerotik cilt ve cilt altı dokular oluşmakta, anotomi de hayli bozulmaktadır.Bunlarda gümüş nitrat veya primer küretajdan sonra nüksler olabilmektedir.Çünkü oluşmuş derin retraktif fossalar içine doluşsan,hav,ter,mantar,bakteri ve kontamine kıllar ,fossanın ,aynı noktadan delinmesine neden olabilmektedir.Bu gibi sklerotik anatomik deformitelerin,örneğin kıl girişin vuku bulduğu retraktif fossaların 1-2 cm’lik eliptik insizyonla,basitçe eksize edilip Matress sütürle kapatılması,proksimaldeki fistül çıkış orifisinin ise drenaj için açık bırakılması yeterlidir.Fistül tarktı geniş ve derinveya retraktif fossa derin ve traktın sırtında hörgüç misali sklerotik cilt oluşmuş ise Bengisuplasti uygulaması idealdir.
Şöyle ki,bu metodumuz gereği, fistül traktı, lokal anestezi altında insize edilir. Fistül traktının sert orta hat zemini yerinde bırakılır.Traktın yan duvarı ve hörgüçün altındaki hipertrofik fibroadipö doku vertikal olarakiki portakal dilimi şeklinde eksize edilir.Elde edilen flepler,orta hattaki sert zemine ve biribirine ,oklüzyon sağlayacak şekilde,derin Matress sütürlerle dikilir.Dikişler konmadan önceorta hat zemindeki granulayonun tamamen kütrete edilmiş olması gerekir.İşlem bittiğinde,deformitenin tamamen düzeldiği,hem ideal kozmetik sağlandığı,hem intertrigoya ve nükslere yol açan derin interglutela sulkusun, retraktif fossanın ve hem de hörgüçün kaybolduğu görülecektir(Şekil)
KIL DÖNMESİ (PİLONİDAL SİNÜS) MÜDAHALELERİNDEN SONRA ALINMASI GEREKENÖNLEMLER
1-Operasyondan sonra ilk 4-5 gün ağrılı pozisyonlardan, fazla yürümekten, koşuşturmaktan ve sportif hareketten, yaraya su değdirmekten kaçının. Yatak istirahatı şart değil, ancak rölantide kalmanız şart. Aşırıya gitmemek şartı ile günlük işlerinize devam edebilirsiniz.
2-Kontrole gelene kadar, ilk 2 gün pansumana gerek yok. İlk pansuman tarafımızdan yapılıp size gösterilecektir.
3-Üçüncü günden itibaren 1 hafta süre ile yara bölgesini günde 2 kez Biokadin veya Batticon ile hafifçe silip kurulayın ve bebe pudrası ile silin ki nemli kalmasın. Pudralamaya 2 hafta devam edin; ancak ter, kıl, hav vs birikmemesi için; 3 yıl süre ile kuru veya ıslak peçete ile bölgeyi silip temiz ve kuru tutmaya devam edin.
4- Banyo ve duştan sonra su ile birlikte o bölgeden akıp giden kılların bir kısmı olukta kalabileceği için, bölgeyi iyice silin, kurulayın, hatta oluk derin ise string, yani ipli çamaşır giyin.
5-Ömür boyu, asla kaykılık, uzun veya kuyruk kemiği üzerine oturmayın. Ya dik, ya da yan oturun ki hastalığınız nüksetmesin, hem de ilerde beliniz kireçlenmesin, ağrımasın. Özellikle şoför koltuğunu dik tutun, dik oturun, koltuklarda yayılmayın.
6-Aileden birisine, birkaç yıl süre ile sık sık bölgenin kontrolünü yaptırın. En ufak bir kızarıklık, kaşıntı, akıntı, minik bir delik gördüğünüzde bize baş vurun; erken müdahale ile sorunun 5-10 dakikada giderileceğini unutmayın.
