Kalın bağırsak kanserleri için birçok “risk faktörü” mevcuttur. Ama bir ya da birçok risk faktörünü taşıyor olmak, mutlaka o hastalığa yakalanacağınız anlamına gelmez.
Yaş : Kolorektal kanserler her yaşta ortaya çıkabilirse de, 10 hastanın 9’u 50 yaşın üstündedir.
Polipler : Sadece adenomatöz (neoplastik) polipler kanserleşebilir. Bu tipte polip saptanan hastalar, belli oranda kanser riski taşırlar (yukardaki “Polipler” bölümüne bakınız).
İltihabi bağırsak hastalığı : Mikrobik olmayan, bağışıklık sistemi ile ilgili, yıllarca ataklar halinde seyreden iltihabi bir hastalık grubudur. Bu hastalık grubunda iki hastalık yer alır: rektum ve kalın bağırsağın sümüksel zarında yaralarla seyreden ülseratif kolit, ve hem ince bağırsak, hem de kalın bağırsakta apseler ve fistüllerle seyreden Crohn hastalığı. Ülseratif kolit kanama ve ishal ile seyreder.Crohn hastalığında ise apseler, fistüller ve/veya bağırsakta darlıklar ve günde 8-10 defa ishal vardır. Yıllarca süren bu hastalıklarda kanserleşme riski yüksektir.
Aman dikkat: ülseratif kolitin, spastik kolit ile hiç ilgisi yoktur. Spastik kolit hiçbir zaman kanserleşmez.
Ailede bağırsak kanseri olması : kalın bağırsak kanserine yakalanan her 5 hastadan 1’inin birinci derece akrabasında kalın bağırsak kanseri vardır. Kolorektal kanseri olan birinci derece akraba ( anne, baba, kardeş ) 45 yaşının altındayken bu hastalığa yakalanmışsa, risk daha yüksektir.
Bazı kalıtsal hastalıklar: En bilineni tıpta Familial poliposis coli diye bilinen“ailevi kolon polipleri hastalığı”dır. Kız veya erkek evlada anne veya babadan geçer. Kalın bağırsakta yüzlerce, hatta binlerce polip vardır ve bu poliplerden biri veya birkaçı birden kanserleşebilir. Tüm kolorektal kanserlerin % 1’i bu hastalık nedeniyle oluşmaktadır. Polipler 20 yaşlarında ortaya çıkmakta ve yaklaşık 40 yaşlarına gelindiğinde kanserleşmektedir.

Daha nadir birkaç kalıtsal hastalık daha, polipler üzerinden kalın bağırsak kanseri oluşturabilmektedir, ama bunlar nadirdir ve burada üstünde durulmayacaktır.
Yaşama tarzı : Kırmızı et tüketen, salam-sucuk-sosis gibi et ürünleri tüketenlerde daha sık; meyve ve sebzeyi fazla tüketenlerde daha az görülmektedir. Tip II diyabeti olanlarda, aşırı kilolu olanlarda, çok fazla alkol tüketenlerde ve uzun yıllar sigara içenlerde kolorektal kanserlerin daha sık görüldüğünü gösteren çalışmalar vardır.

Belirtileri :
Kalın bağırsak uzun bir organ. Çapı da yerine göre farklı. İçindeki dışkı başlangıç bölümlerinde sıvı halde iken, ilerledikçe katılaşmaya başlar. Tüm bu farklılıklar, tümörün yerine göre, farklı belirtilerin ortaya çıkmasına sebep olur.
Kalın bağırsağın başlangıcındaki, yani sağ tarafındaki kanserler ne yazık ki erken belirti vermezler. Tümör büyürken bağırsağı daraltır, ama burada bağırsak geniştir ve dışkı akıcıdır, sıvı halindedir. O nedenle tıkanma belirtisi nadiren ortaya çıkar. Ama tümör azar azar kanar. Dışkı ile karışan kanı hasta farkedemez. Buna “gizli kanama” denir. Aylarca süren bu durum, derin kansızlığa sebep olur: hastanın rengi soluktur, çabuk yorulur, günlük işlerini yapamaz hale gelir. Hiçbir kanama tarif etmeyen böyle bir hastada derin kansızlık saptayan hekim, hastasına kalın bağırsak endoskopisi (kolonoskopi)ister ve gerçek ortaya çıkar.
Kalın bağırsağın sol tarafında dışkı katıdır, bağırsak daha dardır. Tümör de darlığı kısa zamanda arttırır. Hasta şişkinlik, yemeklerden sonra aşırı gaz sıkıntısı hisseder. Tuvalet alışkanlığı değişir: Birçok gün süren kabızlık olur; sonra ansızın ishal ile bağırsakları boşalır. Katı dışkı daralmış olan yeri günün birinde ansızın tamamen tıkayabilir: bağırak düğümlenmesi (bağırsak tıkanması = ileus) ortaya çıkar: Hastanın karnı şişer, dışkı çıkmaz, gaz bile çıkaramaz. Oysa o sırada hastanın karnı, kalın bağırsakta artan gazlar nedeniyle ileri derecede şişmiştir. Hasta acilen hekime başvurur ve acil ameliyata alınır. Genellikle tümörlü kısım acil ameliyat sırasında alınır, ama geçici bir süre için (genellikle 6-8 hafta) dışkı karın duvarındaki bir torbada toplanır (kolostomi). Hasta şanslı ise, bu aşamaya gelmeden tanı konur: Ya karın ağrıları nedeniyle, ya da tümörden gelen koyu kırmızı kanın dışkıda görünmesi üzerine kolonoskopi yapılır ve teşhis konur. Hasta daha iyi koşullarda ameliyata hazırlanır ve tümör (kanser), torba takmaya gerek kalmadan çıkarılır.
Kalın bağırsağın son bölümü rektumdur. Burası anüse, yani çıkışa çok yakındır. Tümörden olan her kanama kırmızı olarak ve dışkı ile karışmış olarak hasta tarafından farkedilir. Ya da anüse çok yakın olan bu kütle, devamlı dışkılama ihtiyacı yaratır. Hasta uyandıktan sonra öğlen saatlerine kadar 8-10 defa tuvalete gider, kanlı ishal şeklinde dışkı gelir ve bu durum günlerce, teşhis konulana kadar devam eder. Tümör dışa yakınsa, hekimin parmakla makat yoluyla yapacağı bir muayenede bile (tuşe ile) teşhis konulabilir.
Her kırmızı kanama kansere işaret etmez. Basur (hemoroid) memeleri ve çatlak (anal fissür) de kırmızı kanama yapabilen iyi huylu hastalıklardır.
Tedavi:
Uzak organlara sıçramamış, yani metastaz yapmamış kalın bağırsak ve rektum tümörlerinde cerrahi tedavi, en iyi sonuçları temin eden tedavi yöntemidir. Bu tedavide, kalın bağırsağın bir bölümü, kanserle beraber çıkarılır. Kanser etrafına doğru yayılma yeteneğine sahip olduğu için, sadece kanserli 5-10 cm’lik bağırsak bölümü değil, yayılabileceği tüm mesafeler çıkarılır: Kalın bağırsağın sağ tarafındaki tümörler için, kalın bağırsağın sağ yarısı (sağ hemikolektomi), solda olanlar için sol yarısı (sol hemikolektomi), yaklaşık 30-40 cm olarak çıkarılır. Kanser, bağırsağa kan getiren damarlar boyunca seyreden lenf damarlarına ve lenf bezlerine de yayıldığı için, bu kısımlar da kesilip bağırsakla beraber çıkarılır. Bazen daha kısa bölümler de çıkarmak yeterli olabilir (sigma rezeksiyonu, segmenter rezeksiyon… gibi). Rektum tümöründe ise, rektum ve ilgili lenf damarları çıkarılır. Tümör anüse yakın ise, bağırsağı uç-uca dikmek genellikle otomatik dikiş aletleri ile (stapler ile) yapılır. Anüse çok yakın olan bağırsak dikişlerinin salimen iyileşmesi için, çoğunlukla kalın bağırsağın göbek yakınlarında bir torbaya (kolostomi) boşalması sağlanır. Anüse yakın dikiş hattı 6-8 haftada tamamen iyileşir ve o zaman torba işlemine son verilir (kolostomi kapatılır = fermatür). Tümör anüse bitişik ya da anüse 1-2 cm’lik mesafede ise, ne yazık ki, anüsü muhafaza etmek mümkün olamaz. Yani, rektum ve anüs çıkarılır (Rektum ampütasyonu, Miles operasyonu), kalın bağırsağın kalan son bölümü, karnın sol tarafından dışarıya çıkarılır (Terminal sigmoid kolostomi). Burası bir torbaya bağlanır (kolostomi). Bu kolostomi kapatılamaz, ömür boyunca yerinde kalır.
Bu anlatılan ameliyatlar geleneksel olarak tek bir kesi hattındanaçık yöntemleyapılır. Ya da 20 yıldan bu yana gittikçe artan oranda kapalı yöntemle (laparoskopik) yapılmaktadır. Son birkaç yıldan beri robotik yöntemler de devreye girmektedir. Bu son iki yöntem gittikçe popüler olmaktadır, ama ciddi uzmanlık ve deneyim gerektiren yöntemlerdir bunlar. Eğer bir kalın bağırsak kanseri kapalı yöntemle 8-10 saat sürüyorsa, yapan cerrahın yeterli deneyimi yok demektir. Ve eğer deneyimsiz cerrah ameliyatı başarılı bir şekilde yapamazsa, hastanın tekrar ameliyatını gerektiren, hastanede uzun süre kalmasına sebep olan, bazen hayatı tehdit eden infeksiyonların ortaya çıkmasına sebep olan komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. O nedenle kanser cerrahisinde en iyi cerrahi yöntem, cerrahın en iyi yaptığı yöntemdir. Kalın bağırsak ve rektum kanserlerinin tedavisi için her iki (açık veya kapalı) yöntemler eşit derecede etkilidir ve önemli olan cerrahın başarıyla yapacağı yöntemi uygulamasıdır.

Işın ve kanser ilaç tedavisi ( Radyoterapi ve Kemoterapi) :
Birçok defa ışın tedavisi veya ilaçla kanser tedavisi, cerrahi tedavinin öncesinde (neoadjuvan tedavi) veya sonrasında (adjuvan tedavi) uygulanır. Ya da cerrahi şansı kalmamış kanserde, kanserin küçültülmesi, ilerlemesinin yavaşlatılması için kullanılırlar.
Kanser tanı konduğunda ileri aşamaya ulaşmışsa, yerine göre ışın ve/veya kanser ilaçlarıyla tedavi uygulanır (neoadjuvan tedavi). Kanser ameliyat edilebilir boyuta gelince, hasta ameliyata alınır ve hastalıklı kalın bağırsak bölümü ya da rektum çıkarılır.
Ameliyat sonrası bu tedavilerin uygulanması, hastalığın ameliyat tarihindeki ilerleme aşamasına bağlıdır. Kanser, daha önce de değindiğim gibi bağırsağın en iç tabakasında (sümüksel zar, yani mukoza) başlar. Ameliyatta çıkarılan parça patoloji laboratuvarında incelenir. Eğer kanser bağırsağın en dış tabakasına ulaşmış veya çevre lenf bezlerine ulaşmışsa, kanser hücrelerinin daha da uzaklara gitmiş olabileceği kabul edilir. Bu koşullarda, kan dolaşımıyla dolaşmakta olan kanser hücrelerini öldürmek için ilaçla kanser tedavisi uygulanır. Bu tedavi gözle görülür elle tutulur bir kanseri yok etmeye yönelik değildir; kanla dolaşan, ya da karaciğer, akciğer, kemik… gibi organ ve dokulara yerleşmiş ve ilerde metastaz (sıçramış tümör dokusu) yapacak olan kanser hücrelerini öldürmeye, yani korumaya yöneliktir. Hangi ilaçların, hangi sıklıkla verileceğine, onkolog karar verir.

Metastaz cerrahisi:
Kalın bağırsak ve rektum tümörleri teşhis edildiği anda ya da takip edilirken ortaya çıkan karaciğer ve/veya akciğer metastazları ameliyat edilirler. Ancak ameliyat kararı uzak organdaki metastaz sayısına, yerine ve büyüklüğünebağlıdır. Genellikle tek taraflı ve sayısı 4ten az olan metastazlar cerrahiye uygundur. Karaciğer veya akciğerin her iki tarafında çok sayıda metastaz için cerrahi olamaz, böyle hastalar genellikle onkolojiye gönderilirler.
RF (Radyo-Frekans-Ablasyon) :
Cerrahiye uygun olmayan karaciğer metastazları için uygulanabilen bir “yakma” yöntemidir. Yüksek enerjili radyo dalgaları ile çalışır. Özel bir alet ile, karın açık iken, yani ameliyat sırasında, ya da narkozsuz, ciltten bir kalın iğne ile girilerek, kanser metastazı özel bir cihazın yadımıyla yakılır.
Alkol injeksiyonu veya soğuk ile dondurma (krioterapi) diğer seçenekleri oluşturmaktadır. Ama bu son üç seçeneğin çok etkili olduğu söylenemez.
Hepatik arter embolizasyonu, tümör metastazını besleyen karaciğer içi atardamarın, bazı maddelerle tıkanması yöntemidir. Bu amaçla ince bir kateterle bacak damarından girilerek, karaciğer damarlarına ulaşılır. Tıkayıcı madde, tümörün olduğu bölümün damarlarını tıkarken, sağlıklı karaciğer damarlarını da tıkayabilir. Bu da önceden hasarlı olan (mesela kronik hepatitli veya sirozlu) karaciğerlerin yetersizliğe girmesine sebep olabilir, ki bu durum hayati tehlike yaratır.


İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!