İNFERTİLİTE NEDİR?

“İnfertilite” deyimi genellikle kadının, bir yıl boyunca korunmasız cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen gebe kalmadığı çiftlerin durumunu tanımlamakta kullanılır. “Sterilite” ise çocuk sahibi olma şansı bulunmayan çiftlerin durumunu tanımlamak için kullanılan bir deyimdir.

İnfertilite, çiftlerin %15-20’sinde görülür.

İnfertilite sorunu olan çiftlerin %85’inde, erkekle ya da kadınla ilgili bir neden söz konusudur. Geri kalan %15’inde ise tüm testlerin normal sonuçlanmasına rağmen gebelik mümkün olmaz. Bu grup “açıklanamayan infertilite” grubu olarak tanımlanır. İnfertilite sorunu olan çiftler ayrıca infertilite tedavisinin hemen sonuç vermeyeceğini ve sabırlı davranıldığında, olumlu bir tutum izlendiğinde ve gerekli tedaviler uygulandığında bu çiftlerin çok büyük bölümünün er ya da geç, günümüzün modern teknikleri sayesinde anne ya da baba olabileceklerini bilmelidir.

İNFERTİLİTE NEDENLERİ?

Düzenli olarak haftada 2-3 kez birlikte olan her 100 çiften 85′i bir yıl içinde gebe kalmakta ve kalan 15 çiftin büyük çoğunluğu da ikinci yılda tedaviye gereksinim duymadan gebe kalabilmektedir.

Kadınlarda ilerleyen yaş ile birlikte doğurganlık şansı giderek düşmektedir. Bu düşüş 32-35 yaşlarına kadar çok belirgin olmasa da özellikle 38 yaşından itibaren hızla kendini belli etmekte ve 40’lı yaşlara gelindiğinde ise %75’e varan fertilite kayıpları gözlenmektedir.

Bayanlarda 35 yaşını geçmiş ve 6 ayın üzerinde kısırlık problemi olan hanımların jinekolojik değerlendirmeleri zaman kaybetmeden yapılmalıdır.

Erkeklerde yaş etkisi kadınlarda olduğu kadar belirgin değildir.

İnfertilite nedenleri genel olarak erkek ve bayanlar arasında %50-%50 paylaşılmıştır. Erkeklerde sperm sayısının ve hareketinin azalması ya da spermin yapısal problemleri, bayanlarda düzensiz yumurtlama, tüplerinin tıkanıklığı ya da yapışıklığı, endometriozis, rahim içinde gelişen myom ya da büyük polipler fertilite problemlerine yol açabilmektedir.

Tiroid bozuklukları, epilepsi gibi bazı tıbbi hastalılar, şişmanlık, aşırı sigara ve alkol tüketimi gibi faktörlerde kadın fertilitesini olumsuz etkilemektedir.

Doğurganlık birden fazla faktöre bağlı azalırken bazende infertiliteye hiçbir neden bulunamayabilmektedir. Sperm problemleri yumurtalıklarda spermin oluşması ile ilgili sorunlara bağlı olabileceği gibi spermi yumurtalıklardan taşıyan kanalların tıkanıklığına, sertleşme ve boşalma problemlerine bağlıda olabilir

Yumurtalıkları ve kanalları tutan bir mikrobik hastalık, bazı ilaç tedavileri, geçirilmiş kanser tedavileri, inmemiş yumurtalık, travma, şeker hastalığı, aşırı sigara ya da alkol tüketimi gibi faktörlerde erkek infertilitesine yol açabilmektedir.

TEDAVİ SÜRECİ

Temel infertilite tedavileri, hastaların bir çoğuna yardımcı olmaktadır. Eğer sizde veya eşinizde gebe kalma konusunda zorluklar varsa, “aşılama” olarak da bilinen intrauterin inseminasyon sizin için uygun bir seçenek olabilir. IUI yöntemine ek olarak çiftlerin, kadının gebe kalmasını sağlama girişimleri aylarca, hattȃ yıllarca başarısız kalsa bile, gebelik olayının ve aylar sonra gerçekleşecek doğumun zevklerini tatmalarına olanak vermiş olan diğer yöntemler de vardır. Burada, en çok başvurulan infertilite tedavilerine kısaca göz atmakta fayda görüyoruz:

Doğal siklusun izlenmesi

Bazı kadınlar, ovülasyonun zamanlamasıyla bağlantılı zorluklar nedeniyle gebe kalamaz. Doktorlar bu hastalarda, cinsel ilişkinin tam gereken zamanda kurulmasını veya intrauterin inseminasyonun gerekli zamanda yapılmasını sağlamak amacıyla izlemeye alırlar. Daha sonra uygulanacak tedavi, bu testlerin sonuçlarına bağlı olarak belirlenir.

Ovülasyon indüksiyonu

Ovülasyon indüksiyonu, birçok infertilite nedenine yönelik olarak, en fazla uygulanan tedavilerden biridir. Bu süreçte kadının overleri, ovülasyon indüksiyonu sağlayan ilaçlarla uyarılır. Tedavinin amacı, ovülasyonun hiç gerçekleşmediği ya da düzensiz olarak gerçekleştiği kadınlarda 2-3 yumurta gelişmesini sağlayarak gebelik şansını artırmaktır. Söz konusu ilaçlar kadına, overlerdeki folliküller, ultrasonografik ölçümlerle belirli bir boyuta ulaşıncaya kadar verilir. Her follikül bir yumurta içerir. Folliküller istenilen boyutlara ulaştığında, follikülün yırtılmasını (rüptür) sağlamak amacıyla hCG injeksiyonu yapılır. Bundan sonra da çifte, cinsel ilişkide bulunmaları önerilir veya yapay inseminasyon (aşılama, intra-uterin inseminasyon, IUI) uygulanır.

İntrauterin İnseminasyon

İntrauterin inseminasyon (IUI), yıkanmış spermlerin ovülasyon gören kadının uterusuna yerleştirilmesidir.Bu prosedür tuba fonksiyonu sağlıklı olan, normal olarak ovülasyon gören ve sperm sayısıyla kalitesi uygun olan çiftlerde uygulanır.

IUI sıklıkla, aşağıdaki kadınlara veya çiftlere önerilmektedir:

Ovülasyon sorunları olan ve ovülasyon indüksiyonu uygulanan;

Vajina içerisine ejakülasyonla sonlanan normal cinsel ilişkiyi, gereken zamanlarda kuramayan;

İnfertilitenin erkekteki hafif bir faktöre bağlı olduğu;

Açıklanamayan infertilitenin mevcut olduğu.

Bu tedavide üç basamak vardır;

Ovülasyon indüksiyonu: Ovülasyonu başlatmak amacıyla tıbbî tedavi uygulanır. Bu basamaktaki amacımız, overden karın boşluğuna bırakılacak 2-3 follikül elde etmektir.

Sperm hazırlanması: Sperm örneklerinin büyük bölümü IUI günü, laboratuvarda, mastürbasyon yoluyla elde edilir. Sperm örneği laboratuvarda elde edilince, sperm hücresinin meni sıvısından, ölü hücrelerden, hücre kırıntılarından ve bakterilerden ayrılmasını sağlayacak, çeşitli saflaştırma teknikleri kullanılır. Sperm örneğinin bu şekilde hazırlanması yalnızca, iyi yüzücü olan spermlerin elde edilmesini sağlar.

Son basamak: Bu basamakta sperm, ince bir tüp yardımıyla doğrudan doğruya, kadının serviksine veya uterusuna bırakılır. Bu süreçte, sterilite koşullarına dikkat edilmesi gerekir.

Minimal invazif cerrahi (Laparoskopi veya Histeroskopi)

Laparoskopi, karın duvarını veyakadındaki pelvis organlarını muayene etmek için yapılır. Laparoskopi; kistler, yapışıklıklar, miyomlar veya infeksiyon gibi sorunların tanısında kullanılan bir yöntemdir. Yine laparoskopi; karın boşluğunun diğer bölümlerinde bulunarak endometriosis adı verilen ve hücrelerinin, uterusun iç yüzünü döşeyen örtünün (endometrium) hücreleri gibi gözüktüğü ve davrandığı bir sağlık sorununun doğrulanması amacıyla da kullanılmaktadır.

Histeroskopi; miyomların, poliplerin, nedbeleşmelerin ve biçim anormalliklerinin görülebilmesi için yapılır. Bu prosedür sırasında histeroskop adı verilen ince bir tüp vajinadan içeriyi doğru sokularak yavaş yavaş uterus boynundan geçirilir ve uterusa ulaştırılır. Histeroskopun ucunda yer alan bir ışık kaynağı ve bir kamera, endometriumun monitörde net olarak görülmesini sağlar. Histeroskopi sırasında dokularınızdan küçük bir parça alınarak biyopsi de yapılabilmektedir.

AŞILAMA (IUI)

Eğer hastada yumurtlamada sorun tespit edildiyse; sperm kalitesinde orta derecede sorun varsa; rahim ağzındaki mukus salgısı spermi olumsuz yönde etkiliyorsa, cinsel ilişkiye girmede sorun yaşanıyorsa veya nedeni açıklanamayan infertilite söz konusu ise, hekim aşılama işlemini önerebilir. Yumurtlama çeşitli ilaçlar kullanılarak sağlanır. Erkeğin semen örneği özel işlemlerden geçirilerek iyi ve hızlı hareket eden canlı spermler yıkanarak semen sıvısından ayrılır. Spermler, canlılık ve hareketliliklerini koruyan özel steril bir sıvıda küçük hacimde konsantre edilir.

Yıkanmış sperm ince bir kanül (kateter) ile rahim ağzından geçirilerek rahim içine (endometrium) zerk edilir. Hasta yaklaşık yarım saat dinlendirilir. Hastaya gerekli görüldüğü takdirde progesteron ve antibiotik verilebilir. Aşılama işleminden sonra hastanın sosyal veya cinsel yaşamına hiçbir yasaklama uygulanmaz.

Aşılama işlemiyle, sperm kalitesini iyileştirerek (hızlı hareketli, canlı, şekil bozukluğu olanları ayıklayarak ve konsantre ederek) spermin yumurta ile buluşması için mesafeyi kısaltıp daha yakın mesafe sağlanarak ve yumurtlama ile spermi koordine ederek, gebelik şansını maksimum düzeye çıkarmış oluruz. Ancak ne kadar iyi yapılırsa yapılsın, bu işlemin siklus başına başarı şansı yaklaşık%10-15′dir. Aşılama işlemi, hekimin kararına göre, yumurta çatlatıldıktan sonra hastanın durumu ve sperm kalitesi göz önünde bulundurularak, bir veya iki kez tekrarlanabilir. Rahim içine zerk edilen spermler tüplerden (fallop kanallarından, tuba uterinalardan) geçerek karın içine atılmış olan yumurta ile fallop kanalında buluşur. Döllenme olduğu takdirde fallop kanalından rahim içine doğru yolculuk başlar. Aşılama işlemi için uygun olan hastaya, belirli aralıklarla, bu tedavinin tekrarı gerekebilir. Ancak 4-6 kez tedavi tekrar edilmiş ve sonuç alınmamışsa başka problemlerin infertiliteye eşlik ettiğini düşünmek gerekir.

İntra uterin inseminasyon tedavisinden sonuç alınamayan hastalar veya aşılama için uygun olmayan hastalar, diğer yardımcı üreme tekniklerinden fayda görürler. Hastanın fallop kanalları çalışmıyorsa (hidrosalpenks, kapalı tüpler, yapışıklığı olan tüpler, ameliyat ile tüpler alınmışsa), yumurtalık ve tüpler arasındaki ilişki herhangi bir nedenden dolayı bozulmuşsa (geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklıklar, enfeksiyonlara bağlı yapışıklıklar, endometriyozis ve sebep olduğu yapışıklıklar), ileri derecede sperm sorunu varsa, kadın hasta ileri yaş grubunda ise, nedeni bilinmeyen kısırlık varsa ve diğer üremeye yardımcı tekniklerden fayda görmemişse, tekrarlayan düşükler veya immünolojik infertilite söz konusu ise IVF (tüp bebek) veya “Mikroenjeksiyon” yöntemi ile tedavi gerekir.

TÜP BEBEK (IVF)

Tüp bebek tedavisi; kadın ve erkeğe ait üreme hücrelerinin, vücut dışında döllenme işlemidir.

Mikroenjeksiyon (ICSI) tekniği ile yumurtalar toplandıktan sonra, laboratuarda özel mikroskop altında, spermler yumurtaların içine tek tek yerleştirilir. Her bir yumurta içine döllenme kapasitesi en iyi olan spermin yerleştirilmesiyle döllenen yumurtalar takip edilir ve seçilen en iyi embriyolar rahim içine transfer edilir. Tüp bebek tedavisine karar verme aşamalarında, öncelikle her iki eşin tıbbi muayenesi ve genel sağlık kontrolü için gerekli testler yapılır. Önceden yapılan operasyonlar, testler ve tedaviler değerlendirilir ve kişiye özel bir tedavi planı düzenlenir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNİN EN TEMEL AŞAMALARI

Ovariyan stimulasyon (Yumurtalıkların hormonal olarak kontrollü şekilde uyarılması.

Adet kanamasının 2. veya 3.günü vajinal ultrasonografi ile yumurta rezervi değerlendirilir ve kanda estrojen tayini yapılıp, kullanılacak ilaçların dozuna karar verilir. Bu uyarı tedavisinde, aralıklarla vajinal USG ile gelişen follikül sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Folliküller yeterli boyutlara ulaştığında olgunlaşmayı sağlayan HCG enjeksiyonu yapılır ve 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi planlanır.

Ultrasonografi takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör ise rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır.

Yumurta toplama işlemi

Yumurta toplama işlemi ameliyathanede steril şartlarda vajinal ultrasonografi eşliğinde foliküllerin içindeki sıvının aspirasyonu ile sonuçlanır. Yumurta toplama işlemi sırasında aspire edilen folikül içeriği embriyoloji laboratuarında değerlendirilir. Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvının içine konarak inkübatöre kaldırılır. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için artık hazırdırlar. İşlem sonrası hasta odasına alınarak bir süre istirahat edilmesi sağlanır.

Mikroenjeksiyon aşaması

Kadından oositlerin (yumurtaların) toplandığı esnada erkekten sperm örneği alınır. Menisinde canlı sperm bulunmayan erkeklerden cerrahi olarak (mikro TESE) ameliyat ile sperm alınır. Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra mikroenjeksiyon aşamasına geçilir.

Embriyo transferi

Yumurta toplama işleminden sonraki 2. 3. 4 ve 5. gününde yapılabilir. Bu kararı vermeden önce embriyo sayısı ve kalitesi, rahim içi kalınlığı, kadının yaşı ve önceki başarısız IVF denemeleri değerlendirilir ve kişiye özel transfer planı yapılır.

Embriyo transfer işlemi ağrısız ve hassas bir işlemdir. Transfer işleminin ultrason eşliğinde yapılması, embriyoların rahim içinde doğru yere yerleştirilmesi ve transferin kolay bir şekilde yapılmasını sağlar.

Embriyo transferi sonrasında yaklaşık olarak 30 dakika – 1 saat dinlendikten sonra hasta evine dönebilir. Embriyo transferinden 12 gün sonra kanda gebelik testi yapılır (BHCG).

Gebelik testi pozitif çıktığı halde doktorun kontrolünde belli aralıklarla testin tekrarı ve ultrason kontrolü önerilir.

Gebelik testi negatif çıktığı taktirde ise, sonuçlar değerlendirilir ve yeni uygulamalar için planlama yapılır.

Tüp bebekteki tedavinin amacı sadece gebe kalmak değil, eve sağlıklı bir bebek götürmektir. Bu konuda çalışan ekibin rölü çok önemlidir. Tedavideki başarının sırrı sadece doktorun ve ekibin profesyonel bilgi ve tecrubesi değil,bunun yanında hastalara aktarılan sevgi ve güvendir.

KONTROLLÜ OVARİAN STİMÜLASYON

Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon (KOH), yardımla Üreme tedavileri dahilinde overlerden en ideal sayı ve kalite oosit elde etmek amacı ile aynı siklusta çok sayıda follikülün geliştirilmesi tekniğidir.

Tanım olarak ovulasyon indüksiyonundan farkı, multiple follikül gelişiminin hedeflenmesidir. Bu folliküllerden elde edilecek oositler, embriyoloji laboratuvarında hastanın eşine ait spermler ile fertilize edilecek ve geliştirilen embriyolar uterus içerisine yerleştirilecektir. Yardımla üreme teknikleri tedavisinde başarı şansını belirleyen en önemli faktörlerden birisi embriyo kalitesidir. Embriyo kalitesi ise kendisini oluşturacak olan gametlerin kalitesi ile doğrudan ilişkidir. Dolayısıyla tedavide optimal bir başarı elde edebilmek için iyi kalitede ve sayıda oosit elde edilmeli, bu imkanı sağlayacak şekilde bir KOH gerçekleştirilmedir. KOH uygulaması, birbirinden farklı özellikler taşıyan, birden fazla protokol ile gerçekleştirilebilir. İdeal bir KOH uygulaması, her hasta için kendi bireysel özellikleri doğrultusunda planlanmalıdır. Tek bir protokole bağlı kalarak tüm hastalara aynı şablon tedaviyi uygulamak mümkün değildir ve başarıyı kısıtlar. Her olgu için en yüksek başarının elde edilebileceği bir KOH protokolü seçilmelidir.

GONADOTROPİNLERİN KULLANIMI / Follikül Stimülasyonu

KOH uygulamasında temel hedef ekzojen gonadotropinlerin uyarısı ile ideal sayı ve kalite oosit elde edilmesidir. Ekzojen gonadotropin olarak FSH ve HMG preparatları tek başına veya birarada kullanılabilir, yardımcı olarak LH preparatları eklenebilir. Tipik polikistik over özellikleri sergileyen, özellikle bazal incelemede veya overlerin baskılanmasına rağmen yüksek LH düzeyleri saptanan olgularda, yalnızca FSH uyarısı tercih edilmektedir Follikül gelişiminin doz değişikliklerine çok hassas olduğu polikistik over olgularında rekombinant preparatların kullanımı, doz güvenilirliği konusunda önemli avantaj sağlamaktadır. Gonadotropin seçimi güvenilirlik, uzun vadeli riskler, hormon içeriğindeki olası değişkenlikler, uygulama kolaylığı ve fiyat göz önüne alınarak yapılır. KOH için gerekli olan gonadotropin dozunun ayarlanması, iyi bir follikül gelişimi, yeterli sayıda ve ideal kalitede oositler elde edilmesi yönünden büyük önem taşımaktadır.

Başlangıç dozlarının belirlenmesinde dikkate alınması gereken faktörler şu şekilde sıralanabilir:

Kadın yaşı: Kadında ilerleyen yaş ile birlikte azalan over rezervi ve KOH’a alınan yanıttaki azalma, tedavide başarı şansını olumsuz yönde etkilemektedir. Yaş ile birlikte overlerdeki primordial follikül sayısı azaldığı bilinmektedir. İlerleyen yaş ile birlikte stimülasyon için ihtiyaç duyulan gonadotropin miktarı artmakta, elde edilen matür oosit sayısı azalmaktadır. Yüksek dozda gonadotropin kullanımı ile elde edilen oositlerde çeşitli morfolojik anomaliler dikkati çekmekte ve bu oositlerden elde edilen embriyoların gelişiminde sıkıntılar yaşanmaktadır.

Ultrasonografi ile belirlenen over rezervi: Overlerin ultrasonografideki görünümü ile indüksiyona verdikleri yanıt arasında bağlantı olduğu, over hacmi veya içerisinde barındırdığı antral follikül sayısı arttıkça over yanıtının arttığı görülmektedir. Bu bilgiler ultrasonografide over rezervini belirleyen bir kriter olarak kullanılmaktadır.

Bazal FSH ve E2 düzeyleri.

Antimullerian hormon (AMH) düzeyi : AMH düzeyinin 1.5 ng/ml’nin altında olduğu olgularda over rezervinin düşük olduğu ve yanıtın kısıtlı olacağı öngörülerek doz yüksek tutulmalı, düzeyin 3.3 ng/ml’nin olduğu olgularda ise aşırı yanıt ve OHSS olasılığı göz önünde bulundurularak doz düşük tutulmalıdır.

Vücut kitle indeksi

Geçirilmiş over cerrahisi : Overlerin geçirilmiş bir cerrahi nedeni ile kortika doku kaybına uğramış olması follikül havuzunu daraltmakta ve KOH’a düşük yanıt vermesine yol açmaktadır.

Overlerde yer işgal eden kitle varlığı (endometrioma, kist vb) : Yine over yanıtının kısıtlı olmasına yol açabilir.

Önceki ovulasyon indüksiyonu veya KOH sonrasında elde edilen yanıt : Hastanın önceki tedavi denemelerinde kullanılan ilaç dozları ve alınan yanıt yeni tedavide yol gösterici olmaktadır.

Başlangıç dozunun belirlenmesi sırasında bu parametrelerin tümü bir arada değerlendirilir.

SPERM HAZIRLIĞI VE ANALİZİ

Kadına bağlı infertilite sebeplerini çok aşamada ve birçok test yardımımı sonucuna göre değerlendirmek mümkünken, erkek ile ilgili tek bir test erkeğe bağlı problemin olup olmadığı konusunda oldukça iyi bir bilgi verir. İşte bu test “Spermiogram (semen analizi)” dır.

Bu işlem, standardizasyonu sağlayabilmek açısından 3-5 günlük cinsel perhiz yani ilişkisiz bir dönem sonrası yapılmalıdır. Testin doğru sonuç vermesi için semen örneği en geç 1 saat içinde laboratuara ulaştırılmalı, tercihen alınacak bu örnek laboratuara yakın bir mekanda verilmelidir.

Spermiogram; semenin volümü (meninin hacmi), yoğunluğu, kıvamı, PH’ı, likefaksiyon (erime) süresi, spermlerin sayısı, hareketlilik oranı ve morfolojisi (yapısı) hakkında bilgi verir. Semen (meni), hem nitelik hem de nicelik açısından değerlendirilmektedir.

Spermiyogram, erkek yumurtalıklarının (testislerin) sperm üretme kapasitesinin ve erkek genital sisteminin sağlıklı olup olmadığının değerlendirilmesindeki ilk adımdır.

Ejekülasyon (meninin boşalması) sırasında, semen örneğinde, belli sayıda, normal ve hareketli sperm olmalıdır ki fertilizasyon (döllenme) gerçekleşebilsin.

Sperm sayısı, hareket derecesi iyi olan sperm miktarı, normal spermlerin anormal şekilli spermlere oranı değerlendirilir. Ayrıca verilen semen örneğinin miktarı, rengi, pH’ı, lökosit varlığı, likefaksiyonu gibi özellikleri değerlendirilir.

Volüm (Hacim): WHO kriterlerine göre semen 2 ml- 6 ml arasında olmalıdır. 6ml’den fazla olan semen hiperspermik, 1 ml veya daha az ise hipospermik olarak isimlendirilir. Gebelik açısından her iki durumum da olması istenmez.

Renk: Normalde semen opak ve grimsi renklidir. Uzun süreli cinsel perhizlerde sarı, semende eritrositlerin (alyuvarların) bulunması halinde kırmızı-kahverengi, uzun süreli antibiyotik kullanımı sonrası renksiz görülebilir.

Koku: Semen muhtemelen prostat bezinin salgıladığı sperminin oksidasyonundan dolayı “at kestanesi çiçeği” gibi kokar.

PH: Normal semen pH’ı 7,2-8 arasındadır. pH’ın 8’in üzerinde olduğu durumlar akut enfeksiyonu veya ölçümün geç yapıldığını gösterir. pH’ın 7’nin altında olduğu azoospermi olgularında boşaltma kanallarının obstrüksiyonu (tıkanıklığı), aksesuar bezlerin agenezisi, veziküla seminalisin kronik enfeksiyonları ve idrarın semene karıştığı düşünülmelidir.

Likefaksiyon (Semenin Çözünürlüğü): Ejakülasyon (meninin boşaltılması) sırasında akıcı olan ve veziküla seminalisin salgıladığı “protein kinaz” enziminin etkisiyle “koagüle olan (pıhtılaşan)” semen 10-20 dakika içerisinde kendiliğinden eriyebilmeli yani likefiye olmalıdır. Likefaksiyon süresinin uzaması gibi bir aksaklık semen viskozitesinin (kıvamının) arttığını gösterir ki bu da istenmeyen bir durumdur.

Viskozite: Normalde semen hafifçe visköz yani kıvamlıdır. Prostatit, vezikülit gibi kronik enfeksiyonlarda viskozite artmış olabilir.

Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) kriterlerine göre spermiyogramdaki normal değerler;

Volüm (hacim): 2-6 ml
Sperm konsantrasyonu: 15 milyon/ml ve üzeri
Sperm hareketliliği: %35 ve daha fazla
Sperm yapısı (morfoloji): %4 ve üzeri normal yapıda olmalıdır. Sperm morfolojisi özel bir boyama tekniği ile değerlendirilmektedir.

Sperm analizi sonrasında yukarıdaki değerlerin bulunması gebeliğin oluşacağını kesin olarak göstermez. Örneğin; sperm konsantrasyonu 10 milyon/ml olan erkeklerin eşlerinde gebelik gerçekleşebilirken, sperm konsantrasyonu 60 milyon/ml olan erkeklerin eşleri gebe kalamayabilir.

Belli zaman dilimlerinde spermlerin hareketlilikleri de incelenir. Hareket tiplerine göre sınıflama yapılır. 4. derece, ileri doğru hızlı hareket eden normal hareket biçimidir ve oranı önemlidir. 0. derece, hareket etmemesidir.

Azospermi: Semende hiç sperm olmaması
Oligospermi: Sperm sayısının azlığı
Astenospermi: Hareketlilik oranında azalma
Teratospermi: Şekil (yapı, morfoloji) bozukluğu
Fertil: Erkeğe bağlı problemin olmaması
Subfertil: Hafif derecede erkeğe bağlı inferilite olması .

Özel bir boyama sonrası sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin fertilite (doğurganlık) kapasitesi belirlenir.

Sperm üretimini sigara, alkol, ısı, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi bir çok faktör etkilediği için normal olmayan örneklerin analizi birer ay ara ile iki veya üç kez tekrarlanmalıdır. Sperm analizinde bir fertilite sorunu saptanırsa erkeğin fiziksel ve hormonal açılardan daha ileri muayenesine geçilir.

Sperm üretim döngüsü 2-3 ayda bir tekrarlanır. Yani üretilen bir sperm 2-3 ay sonra semene salgılanacaktır. Aynı şekilde kişinin karşılaştığı zararlı etkenler veya tedavi için kullanılan faydalı ilaçlar da sperm üretimini 3 ayın sonunda etkileyebilir. Semen analizi sonuçlarını değerlendirirken bu süreç akılda tutulmalıdır.

Sperm hücresinin yapısı

Uzunluğu 0.05 mm olan sperm hücresi üç kısımdan meydana gelir: baş, boyun ve kuyruk. Baş kısmı genetik materyali içerir. Boyun sperm hareketi için gerekli enerjiyi, kuyruk kısmı ise sperm hareketini (motiliteyi) sağlar.

Sperm hücresi mikroskopik görünümü (yandaki resim).

Sperm yapısındaki bozukluklar (Morfolojik bozukluklar)

Sperm yapısı veya “morfolojisi” ile ilgili bozukluklar önemli infertilite nedenidir. Kruger kriterlerine göre bu tür yapısal bozuklukların %14’ün altında olması doğal olarak kabul edilir.

Sperm morfolojisi, yapı bozuklukları

Değişik anormal sperm morfolojileri (yapıları): Normalden iri ve küçük kafalılar, iki kafalı, iki kuyruklu, baş ve gövde anomalileri olanlar. En soldaki sperm normal yapıyı göstermektedir.

ADIM ADIM TÜP BEBEK TEDAVİSİ

Tedavimizin başlangıcı…

Bugün âdetinizin 3. ila 5.günü ilk yumurta takibiniz yapıldı.

Yumurtalarınızın düzenli olarak büyümesini kontrol edebilmek için 2 ile 4 gün aralıklarla ultrason ile muayene edileceksiniz.

(Kontrol süresi 2–4 gün arasında olabileceği gibi hekim istemine göre gün aşırı ya da 4 günden uzun aralıklarla olabilir.)

Yumurta takip sürecinde size verilmiş olan ilaçlarınızı düzenli olarak tam saatinde kullanınız.

Alışverişe gidebilecek miyim?

Tedaviniz boyunca günlük sosyal aktivitelerinize devam edebilirsiniz.

Yemek yemek alışveriş yapmak günlük yürüyüşler kuaföre gitmek, saç boyatmak, denize girmek tedavi sürecinizi etkilemeyecektir.

Şehir dışından geliyorum, ne kadar İstanbul’da kalmam gerekecek?

Tedavinizin süresi tahmini olarak 15-20 gün arasında değişmektedir (yumurta takip ve Transfer aşamasına kadar geçen süre.)

İstanbul’da kalış planınızı bu zaman dilimine göre yapınız.

Yumurtaların büyüme takibi ne kadar sürecek?

Yumurtalarınız size verilen ilaçların etkisi ile hızla büyümesi ve olgunlaşması beklenir.
Bu süreci takip için hem ultrason ile muayene edilirsiniz hem de kanda salınan hormon düzeylerinize bakılır.

Yumurtalarınızın takip süresi 7–10 gün kadar sürebilir.

Her geldiğimde kan verecek miyim?

Yumurtalarınızın kontrollerini yaparken bu kontrolleri kan da bakılan hormon düzeyleriniz ile teyit ederiz.

Kan da Estradiol ve Progesteron sevilerinize (E2 _ P4) bakılır.

Kan verme sıklığınız yumurtalarınızın büyüme durumuyla doğru orantılı olduğundan hekim istemine göre tedavi son aşamaya gelene kadar her kontrolde ya da daha uzun aralıklarla kan vermeniz istenebilir.

Eşim sperm örneğini ne zaman verecek?

Eğer eşinizin sperm sayısı yeterli ise yumurta toplama günü sizinle aynı saatte eşinizde sperm örneğini verecek.

Eğer eşinizin sperm sayısında sıkıntı varsa yumurta toplama günü eşinizin TESE ameliyatı olması gerekebilir. Doktorunuz size bilgi verecektir.

Yumurta toplama günü tedavinizin 7 ila 15. günleri arasına denk gelecektir.

Yumurtalarım toplandı ne zaman transfer yapılacak?

Yumurta toplama işleminden bir gün sonra emriyologlar tarafından yumurtalarınız ve kalitesi hakkında bilgilendirileceksiniz.

Transferiniz embriyologların ve doktorunuzun uygun gördüğü günde yapılacaktır.

Embriyolarınızın sayı ve durumuna göre 2. ile 6. günler arasında transfer işleminiz yapabilir. Embriyolog ve doktorunuzun istemine göre bu günlerde değişiklik yapılabilir.

Tüp bebek tedavisi ortalama ne kadar sürer?

Tüp bebek tedavisi tüm basamakları ortalama 15-18 gün arasında sürmektedir.

Tedavi boyunca her gün kontrole gelecek miyim?

Tedavi boyunca her gün kontrole gerek yoktur. Tüp bebek tedavisinin ilk aşması yumurtalıkların ilaç verilerek uyarılması dönemidir. Bu dönem ortalama 8- 10 gün sürer. Bu dönemde yaklaşık 3 ya da 4 kez ultrasonografi muayenesi yapılır. Gerekirse hormon analizleri yapılır. Yumurta hücrelerini içeren follikül çapı yeterli büyüklüğe ulaştığında yumurta çatlatma iğnesi verilerek 2 gün sonra yumurta toplama işlemi yapılır. Yumurta toplama işlemi günü erkekten alınan sperm örneği ile toplanan yumurtaların dölleme işlemi yapılır. Dölleme işleminden sonra döllenen yumurta sayısına göre 2-5 gün sonra embriyo transferi yapılır.

Eşim çok yoğun çalışıyor, her seferinde eşimin gelmesine gerek var mı?

Hayır. Eşiniz sadece yumurta toplama günü sperm örneği vermek için gelebilir. Ancak eşinizin sperm tahlilinin uzmanlarımız tarafından görülmesi ve değerlendirilmesi gereklidir. Gerekli durumlarda üroloji uzmanımızdan konsültasyon isteyebilmekteyiz. Bu nedenle ilk görüşmeye anne ve baba adayının birlikte katılması detaylı değerlendirme yapılması gerekli. Bu değerlendirmede baba adayının sperm tahlilinin tüp bebek uygulamasında yeterli olduğu belirlendikten sonra baba adayının sadece yumurta toplama günü gelmesi yeterlidir.

Tüp bebek tedavisi boyunca cinsel yaşamımız nasıl olmalı?

Yumurtalıkların uyarım döneminde cinsel beraberlikte bir kısıtlama yoktur. Ancak yumurta çatlatma iğnesi verilmesinden itibaren cinsel beraberlik olmamalıdır. Embriyo transferi ve sonrasında gebelik testi sonucuna kadar cinsel beraberlik önermemekteyiz.

Yumurta toplama günü verilecek sperm örneği için eşimin cinsel perhiz yapması gerekli mi?

Evet, ideal olarak 2-4 günlük bir perhiz idealdir. Bu süre 7 günden uzun olmamalıdır.

Spermler nasıl alınıyor?

Yumurta toplama günü tıpkı sperm tahlilinde olduğu gibi masturbasyon yoluyla sperm alınmaktadır. Sperm verme probleminiz varsa daha önceden hekiminizle bu durumu paylaşmalısınız.

Yumurta toplama işlemi ne kadar sürer?

Yumurta toplama işlemi ortalama 15-20 dakika sürer.

Yumurta toplama işleminde uyutulacak mıyım?

Yumurta toplama işlemi lokal anestezi ya da sedasyon adını verdiğimiz hafif uyku hali oluşturan ilaçlarla siz uyutularak gerçekleştirilir. Merkezimizde işlemin konforu açısından anestezi ile uyutularak yumurta toplama işlemi yapılmaktadır. Bunun için su da dahil olmak üzere en az 6 saat hiçbir şey yememeli ve içmemelisiniz. Buna sigara da dahildir.

Embriyo transferinde anestezi alacak mıyım?

Embriyo transferi anestezi gerektirmeyen bir işlemdir. Embriyo transfer işleminden 1 saat önceden itibaren idrara sıkışmanız gereklidir. Embriyo transferi sırasında ultrasonografi ile rahimin görüntülenmesinde ve yine işlemin uygulanmasında idrar kesenizin dolu olması bize kolaylık sağlamaktadır.

Embriyoların cinsiyeti biliniyor mu?

Tıbbi zorunluluk yani cinsiyete bağlı geçen hastalıklar dışında embriyolarda cinsiyet tayini Türkiye’de yasaktır. Embriyolarda genetik tanı yapılmadıkça cinsiyet tayini yapılamaz. Tıbbi zorunluluk dışında cinsiyet tayini hem kanunen hem de etik olarak yasaktır. Transfer ederken embriyoların cinsiyetlerini bilmiyoruz.

Yumurta toplama işlemi sonrası ağrım olacak mı?

Yumurta toplama işlemi sonrası hafif orta derecede ağrınız olabilir. Bu ağrılar ağrı kesici ile kolayca kontrol altına alınabilir.

Yumurta toplama işlemi sonrası kanama olur mu?

Her zaman olmamakla birlikte ilk 1 gün lekelenme şeklinde kanama olabilir. Bu geçici bir durumdur.

Yumurta toplama işlemi sonrası merkezinizde ne kadar kalmam gerekli?

Ortalama olarak 2 saat. Sonrasında tıbbi bir engel yoksa taburcu olabilirsiniz.

Yumurta toplama işlemi sonrası istirahat gerekli mi?

Evet. İşlem sonrasında evde de istirahat etmenizi öneriyoruz. Ertesi gün günlük hayatınıza dönebilirsiniz.

Embriyo transferi sonrası ne kadar istirahat gerekli?

Transfer sonrası 45 dakikalık bir istirahat yeterlidir. Yapılan çalışmalar klinikte daha uzun, istirahatın başarıyı arttırmadığını göstermiştir.

Embriyo transferi sonrası devamlı istirahat etmem gerekli mi?

Hayır. Embriyo transferi sonrası sürekli yatak istirahatı başarı şansını arttırmaz. Tam tersine stresinizi arttırır. Evinizde de sürekli yatak istirahati gerekli değildir.1-2 günlük dinlenme sonrası günlük hayatınıza dönebilirsiniz. Yapılan bilimsel çalışmalar bu bulguları desteklemektedir.

Transfer sonrası banyo yapabilir miyim?

Transferden 1 gün sonradan itibaren ılık duş şeklinde banyo yapmaya başlayabilirsiniz.

Embryo transferi sonrası cinsel yaşam nasıl olmalı?

Gebelik testine kadar cinsel beraberlik önermiyoruz.

Embriyo transferi sonrası özel bir diyet var mıdır?

Transfer sonrası özel bir diyet yoktur. Ancak progesteron iğneleri ve kullanılan progesteron jel ve tabletler bağırsak hareketlerini azaltabilir ve kabızlığa neden olabilir. Bu nedenle günde 1,5 litre su tüketmeniz, lifli gıdaları tercih etmeniz kabızlık açısından faydalı olabilir.

Embriyo transferi sonrası saçımı boyatabilir miyim?

Saçınızı boyatmanızda bir sakınca yoktur.

Embriyo transferi sonrası dişlerimle ilgili bir problem olursa ne yapmalıyım?

Tedavinizi olabilirsiniz. Kullanılacak bir ilacınız varsa bunu lütfen hekiminizle paylaşınız.

Embriyo transferi sonrasında baş ağrım olursa ağrı kesici kullanabilir miyim?

Parasetamol grubu ilaçları kullanabilirsiniz.

Embriyo transferi sonrası yolculuk yapabilir miyim?

Uçak ile aynı gün, karayolu için 1 gün istirahat sonrası yolculuk yapabilirsiniz.

Embriyo transferi sonrası özel bir uyku pozisyonu var mı?

Hayır. Yüzükoyun, sırtüstü, yan yatarak uyuyabilirsiniz.

Embriyo transferi sonrası gribal enfeksiyonlar başarıyı etkiler mi?

Hayır etkilemez. Ancak özellikle vücut ısınsın 38 derece ve üzerinde olduğu durumlar dikkatle izlenmelidir. Bu durumda bir hekime başvurmak doğrudur.

Embriyo transferi sonrası spor yapılabilir mi?

Ağır egzersizler önermemekteyiz. Hafif yürüyüşler ve yüzme önerilen egzersizlerdir.

Yumurta toplamadan 32- 36 saat öncesinde yapılması gerekenler hemşireniz tarafından size özel anlatılacaktır.

Yumurta çatlatma iğnesini size belirtilen saatte yapınız.

Yumurta toplama günü, hemşirenizin sizden istediği evrakları getirmeyi unutmayınız.

Tedaviniz süresince dikkat etmeniz gereken noktalar

· İlaçlarınızı ilaç kartınızda belirtilen dozda ve size anlatılan şekilde uygulayınız.

· Her gün aynı saatlerde ilaçlarınızı uygulayınız.

· Sigara kullanmayınız.

· Soğuk zincirde kalması gereken ilaçlarınızı buz kalıbı ile taşıyınız.

· Kan tahlili istenen günlerde sabah saatlerinde kanınızı veriniz.

· Yorucu ve ağır işlerden kaçınınız.

· Cinsel ilişki süreciniz için mutlaka doktorunuza danışınız.

· Yumurtalarınızın büyüme evresinde kasıklarınızda ağrı olabilir, doktor/hemşirenize danışabilirsiniz.

· Tedavinizin tüm aşamalarında doktor/hemşirenizden destek isteyiniz.

· Merkezimizde ücretsiz olarak psikolog desteği sağlanmaktadır. Danışmadan randevu alabilirsiniz.

İLAÇSIZ TÜP BEBEK TEDAVİSİ

IVM (In Vitro Maturasyon), ilk olarak hormon ilaçlarına aşırı duyarlılık gösteren polikistik over sendromlu kadınlarda, ilaç kullanılmadan tüp bebek yapmak amacıyla ortaya çıkmıştır. IVM, yumurtalıkları kısa süreli olarak uyaran hormon ilacı uygulanması ya da hiç ilaç kullanılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtaların, dış ortamda (laboratuvarda) olgunlaştırılarak döllenmesi ve daha sonra uygun gelişim evresine ulaştığında, rahim içine transfer edilmesi esasına dayanır.

ZAR İNCELTME (ASSISTED HATCHING)

Yumurta oluşumundan başlayarak döllenme ve embriyo gelişimi sürecinde de var olan ve rahim duvarına tutunduğu ana kadar embriyoyu koruyan zar zona pellusida olarak adlandırılır. Bazı durumlarda bu zarın inceltilmesi veya açılmasıyla embriyonun zarı daha kolay terk ettiği ve rahim duvarına tutunduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. İşlem mikroskop altında ve lazer yardımıyla transfer için seçilmiş embriyolara uygulanır.

Zar inceltme işleminin gerekli olduğu durumlar:

38 yaş üzeri hasta grubu

Embriyo zarının kalın olduğu durumlar

Dondurulmuş çözülmüş embriyolar

Zarın yapısal problemi olduğu durumlar

Daha önce başarısız denemesi olan hasta grubu

Yüksek FSH seviyesi olan hasta grubu

EMBRİYOSKOP (EMBRYOSCOPE)

Sürekli Embriyo İzleme Sistemi tüp bebek laboratuvarımızda kullanılmaktadır.

Güvenli bir kültür sistemidir. Geleneksel inkübatörlerden farkı içerisinde embriyoları görüntülemek ve gelişim basamaklarını 10’ar 20’şer dakikalık kayıtlarla gözlem altında tutmak amacıyla tasarlanmış dahili bir kameranın bulunmasıdır. Bu sayede, yumurta ve spermin bir araya getirilmesinden itibaren, döllenme ve embriyo transferi aşamasına kadar yaklaşık 5 gün süren embriyo gelişim takip süreci hızlandırılmış bir video görüntüsü şeklinde izlenebilmektedir. Embriyoların tüp bebek laboratuvarında geçirdikleri 5 gün sonunda amaç, normal ve anormal döllenen yumurtaları ayırt etmek, embriyonun bölünme aşamalarını kontrol etmek, hızlı veya yavaş gelişen embriyoları takip ederek optimum hücre bölünmesi gösteren embriyoları belirlemek ve böylece transfer edilecek en iyi embriyoları seçme sansını arttırmaktır.

Fertilize oositin güvenli bir inkübasyon ortamında transfer işlemine kadar otomatik olarak hızlandırılmış görüntüleme tekniğine sahip kamera sistemi yerleştilirmiş bir IVF inkübatörüdür.

Geçmiş çalışmalar ART başarı şansını %20’ye kadar artırdığını göstermiştir (IVI Valencia).

Ayrıca ilk araştırma çalışmalarına göre Embryoscope embriyolarda %15 daha yüksek canlılık oranı sağlamıştır (Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, Netherlands).

Dünyada 40 ve Avrupada 18 ülkede kullanılmaktadır ve günümüze kadar ~ 50.000 siklusta kullanılmıştır.

Araştırma klinikleri için de önemli yeni perspektifler bakımından uygundur.

Embryoscope’un avantajları;

Embriyolar dış ortama ve bu kontrol sürecindeki etkilere maruz kalmadan takip edilebilirler,

Embriyo gelişim basamakları ve morfolojisi kolayca izlenebilir,

Farklı zaman dilimlerindeki hücre bölünmeleri gözlenerek transfer işlemi ve implantasyon için en iyi embriyonun seçimi sağlanabilir.

Hasta profiline göre değişmekle birlikte geleneksel inkübatörlere kıyasla Embryoscope sistemi ile gebelik ve canlı doğum oranlarında artış sağlanabilir,

Tüm embriyoların gelişimlerine ait verilerin saklandığı ve analiz edildiği bir bilgi işlem ünitesi olarak görev yapar.

Bu sayede de embriyo görüntüleri ve inkübasyon koşulları hakkında ayrıntılı bilgiler işlenir, tedavi sonuçları bu verilere göre yorumlanır ve gelecekte referans için hasta veri dosyalarında saklanırlar.

Her hasta için uygulanabilir ve başarısız IVF denemesi olan hastalar için daha detaylı bir incelemeye olanak sağlar.

Çok sayıda embriyo elde edilen hastalar için gebelik şansı daha yüksek olan embriyo seçiminde yardımcı olur.

Hiçbir değişimi gözden kaçırmayan gelişmiş mikroskop sistemi.

Embriyo gelişimi boyunca beyaz ışıkla temasın tamamen engellenmesi.

Bölünme zamanlarının kesin olarak tespiti. Gece gündüz 24 saat gözlem imkanı.

Embriyo gelişimi için sabit şartlar oluşturulması, ortamın maksimal korunmasını sağlar.

Güvenilir ve non –invaziv embriyo değerlendirilmesi.

24 saat 365 gün sürekli olarak ortam havası ve sıcaklığının takibi ve sabitliğinin sürdürülmesi.

Ortam havasının sürekli olarak temizlenmesi (%99.97 saflık).

Her hangi bir noktanın gözden kaçırılma riskinin sıfıra indirilmesi.

İnsan hatalarının tamamen ortadan kaldırılması ve aynı embriyoyu çok sayıda kişinin defalarca değerlendirilmesi olanağı.

Her hastanın tüm embriyolarının gelişimi hakkında karşılaştırmalı bilgiler, hatta daha önceki tedavilerindeki embriyo gelişimleri ile karşılaştırılabilme imkanı.

Merkezler arasında sonuç ve deneyim paylaşımına olanak veren bir yazılım programı.

MİKROENJEKSİYON - ICSI

Mikroenjeksiyonda ise yumurtanın içine tek bir sperm mikromanipulator adı verilen özel bir alet yardımı ile zerk edilir. Döllenme işlemi yumurtalar toplandıktan yaklaşık 2-4 saat sonra yapılır. Mikroenjeksiyon ile olan döllenmede öncelikle yumurtaların çevresindeki hücreler (kumulus hücreleri) temizlenir. Daha sonra yumurta sabitleyici bir pipet ile tutulur ve çok ince bir iğne ile sperm yumurtanın içine zerk edilir. 16-18 saat sonra mikroskop altında döllenme kontrolü yapılır. Döllenmeden embriyolar anne adayının rahmine transfer edilecekleri ana kadar 2 -5 gün süreyle laboratuvardaki inkübatör adı verilen, vücüt ortamını andıran cihazların içinde saklanırlar. Daha sonra gelişimi en iyi olan 1-2 embriyo bir kateter yardımıyla anne adayının rahmine transfer edilir. Transferden 10-12 gün sonra gebelik testi yapılır.

EMBRİYO DONDURMA VE ÇÖZDÜRME

Dondurulmuş embriyolardaki gebelik ve sağlıklı bebek sahibi olma şansı taze embriyo transferi ile aynıdır.
Bu yöntemin en önemli avantajı tedavi sürecinin çok daha kolay ve ucuz olmasıdır. Embriyo dondurmak için başlıca iki teknik kullanılır.

Embriyo Dondurma ve Çözdürme İşlemi

Embriyoloji laboratuvar tekniklerindeki gelişmeler tedavi sürecinde oluşan embriyolardan transfer sonrası arta kalanların ileride kullanılmak üzere başarılı bir şekilde dondurulmasına imkân sağlamaktadır. Dondurulmuş embriyolardaki gebelik ve sağlıklı bebek sahibi olma şansı taze embriyo transferi ile aynıdır.

Bu yöntemin en önemli avantajı tedavi sürecinin çok daha kolay ve ucuz olmasıdır.

Klinik ve laboratuvar deneyimleri ışığında hastanın yaşı ve özellikleri dikkate alınarak 1 veya 2 embriyo transferi yapılır.

Geriye kalan iyi kalitedeki embriyolar laboratuvarda, dondurularak sıvı azot içinde ve -196°C saklanır. Dondurulan embriyoların yasal saklama süresi 5 yıldır ve bu süre içinde ilk denemesinde gebe kalamayan ya da gebe kalıp bebek sahibi olan çiftlerde tekrar uygulama için kullanılır.

Uygulanan teknikle dondurulmuş embriyolardaki gebelik ve sağlıklı bebek sahibi olma şansı taze embriyo transferi ile aynıdır.

Bu yöntemin en önemli avantajı tedavi sürecinin çok daha kolay ve ucuz olmasıdır. Embriyo dondurmak için başlıca iki teknik kullanılır;

1. Yavaş dondurma yöntemi (Slow freezing)

Embriyolar kriyoprotektan (koruyucu) denilen ve hücreleri donma hasarından korumaya yarayan maddelerden geçirildikten sonra cryovial denilen tüplerin içine konur.

Daha sonra özel bir cihaz yardımıyla kademeli olarak -30 °C a kadar soğutulur. Bu aşamada embriyolar içinde sıvı azot (-196°C ) olan saklama tanklarına aktarılarak muhafaza edilir.

Bu yöntemin en önemli riski hücre içinde oluşabilecek buz kristalleri nedeniyle hücrelerin bir kısmını veya embriyonun tamamını kaybetme ihtimalidir.

2. Vitrifikasyon Yöntemi

Son yıllarda tüm dünyada yaygın olarak kullanılan ve hem embriyo sağ kalımı, hem de gebelik oranları açısından daha avantajlı olan bu yöntem kliniğimizde de başarı ile uygulanmaktadır.

Yavaş dondurma yönteminden temel farkı daha yüksek dozda kriyoprotektan kullanılması ve işlem süresinin çok kısa olmasıdır. Bu nedenle hızlı dondurma metodu olarak da adlandırılır.

Yöntemin bir diğer avantajı yumurta aşamasından başlayarak, bölünmüş embriyo (2. ve 3.gün) ve blastosist de dahil olmak üzere tüm gelişim aşamalarında başarı ile uygulanabilir olmasıdır.

Bu yöntemde embriyolar yüksek doz kriyoprotektana maruz bırakıldıktan sonra ince kataterlere yüklenir ve çok hızla soğutularak(-20000 °C/dakika) sıvı azot (-196°C ) içinde saklanır. Kullanılan kriprotektanlar embriyo etrafında cama benzer bir koruyucu kılıf oluşturduğu için hücre içinde buz kristalleri oluşmaz. Bu nedenle yöntem doğru uygulandığı takdirde yüzde yüze yakın bir sağ kalım başarısı vardır.

Her iki yöntemle dondurulan embriyolarda yine uygun sıvılardan geçirilerek ısıtılır, 37 °C de ortalama 3 saat bekletildikten sonra sağlıklı olanları seçilerek transfer edilir. Merkezimizde dondurulmuş embriyolarla elde ettiğimiz gebelik başarısı taze embriyolarla aynıdır.

BLASTOSİS TRANSFERİ

Tüp bebek laboratuvarındaki teknik gelişmeler ve embriyoların içinde tutulduğu besi yerlerinin zenginleştirilmiş yeni formları ile embriyolar 6.güne kadar dış ortamda büyütülebilmektedir. Döllenmeden sonra bölünmüş embriyoların 5.gününde morula içinde boşluk oluşarak sıvı toplanmaya başlar. Hücreler iki katman oluşturup iç ve dış hücrelere ayrışırlar. İç hücrelerden embriyo, dış hücrelerden plasenta ve ekleri gelişecektir. Oluşan bu yapı blastosist olarak adlandırılır. Blastosist transferi özellikle çok embriyosu olan genç hastalarda, daha önce başarısız tüp bebek denemesi olanlarda ve embriyo seçiminde daha hassas olunması gereken zor hasta grubunda uygulanan bir yöntemdir. Blastosist transferinin avantajları:

Daha yüksek gebelik oranının olması

Bir ya da iki tane transfer edildiği için çoğul gebelik riskinin azalması

Büyüme potansiyeli olan embriyoların daha rahat seçilebilmesi

Başarısız denemesi olan hastalarda alternatif tedavi yöntemi olmasıdır.

Gelişen teknoloji transfer edilen blastosistlerden arta kalanların başarılı bir şekilde dondurulup saklanmasına imkân tanımaktadır.Dondurulmuş blastosist transferi ile %60 oranında ve sağlıklı gebelikler elde edilmektedir.

IMSI

IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection)

(Yüksek Mikroskobik Büyütmeyle Seçilmiş Sperm Mikroenjeksiyonu )

Tüp bebek uygulamalarında yoğun olarak kullanılan mikroenjeksiyon işleminde canlı sperm hücresi en fazla 400 kat büyütülmektedir. Bu büyütmede spermin genel morfolojik özellikleri (baş yapısı, boyun yapısı ve kuyruk yapısı) incelenebilir. Fakat sperm hücresinin baş yapısında yer almakta olan defektler ve vakuoller (sıvı dolu kesecikler) gibi olmaması gereken yapılar incelenememektedir.

IMSI adı verilen yöntemle büyük büyütmeli objektifler ve özel optik sistemler aracılığı ile spermler, 400 kat yerine 8000 kata kadar büyütülerek sperm başı içerisindeki bozuk yapılar ayırt edilebilmektedir. Bu sayede normal ya da normale yakın spermlerin seçimi sağlanmaktadır.

2005 yılından bu yana yoğun olarak yapılan çalışmalarda, sperm başı içerisindeki genetik materyali içeren çekirdek kısmında bulunan vakuoller, DNA yapısında hasar bulunabileceğine dair ipuçları vermektedir. Sperm DNA yapısındaki hasarlar, döllenme başarısızlığı, embriyo gelişiminin durması, kötü veya yavaş embriyo gelişimi gibi problemlere sebep olabilmekte ve dolayısıyla gebelik şansını olumsuz etkilemektedir. Zaten tüp bebek dışında DNA hasarı yüksek olan spermlerin doğal yollardan gebelik elde etmesi de çok zordur. Normal yollardan olan gebeliklerde DNA’sı hasarlı olan spermler doğal olarak elenmektedir.Yapılan çalışmalar IMSI uygulanmış hastalarda gebelik oranlarının uygulanmayan gruba göre daha yüksek olduğunu göstermekle birlikte, gebelik sonrası kayıplarının (klinik abort-düşük) da anlamlı şekilde azaldığını ortaya koymaktadır.

Erkeklerde; ileri yaş, sigara kullanımı, hava kirliliği, uzun seksüel perhiz süresi, testislerin anormal sıcak ortama maruz kalması gibi durumların sperm DNA’sında hasarı arttırdığı gözlenmiştir. Eğer sperm DNA hasarı %8′den az ise yumurtaların DNA’sı spermlerin hasarlı olan DNA’sını tamir edebilir ve sağlıklı çocuk doğabilir.

IMSI yöntemi;

Özellikle şiddetli erkek faktörü olan vakalarda,

Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında,

Nedeni izah edilemeyen infertilite durumlarında,

daha iyi spermin seçilmesine olanak sağlamaktadır. Bu yönteminin doğacak çocukların sağlıklı gelişimine de katkısı olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle IMSI, merkezimizde bu yöntemin gerekli olduğu tüm hastalarda uygulanmaktadır.

CERRAHİ YÖNTEMLE SPERM ARAMA TEKNİKLERİ - TESE, PESA, MESA

Menide sperm olmadığı veya menideki spermin kalitesi ya da canlılığının çok düşük olduğu durumlarda kanallardan, epididimden veya testisden sperm cerrahi yollarla elde edilebilmektedir. Bu işlemler hastanın ağrı yada acı hissetmemesi için lokal ve genel anestezi altında yapılmaktadır. Hastanede yatış gerektirmeden hasta aynı gün taburcu olmaktadır.

Obsrtuktif azoospermi denilen testislerde sperm üretiminin olduğu fakat kanallardaki tıkanıklık nedeniyle spermin meniye geçmediği durumlardaPESA (epididimden iğne ile sperm elde edilmesi) ya da TESA (testislerden iğne ile sperm eldesi) yapılmaktadır.

Non obstruktif azoospermi denilen testislerde sperm üretim problemine bağlı olarak menide sperm görülemeyen durumlarda TESE (testisten biyopsiler alarak sperm aranması) ya da micro TESE (mikroskop eişliğinde testislerde sperm üretimi olabilecek alanların taranması ile sperm elde edilebilmektedir. Bu işlemlerle sperm bulunması ihtimali %50′dir.TESE spermleri ile ilk gebelik 1995′de elde edilmiştir.

Bu işlemler sonrası hafif ağrılar ve hassasiyet olabilmektedir, fakat genellikle 24-48 saatte geriler. İşlem sonrası enfeksiyon ve kanama riski mevcuttur. Bu sebeple işlem sonrası sıkı iç çamaşırı giyilmesi önerilmektedir.

Cerrahi yoldan elde edilen spermler ICSI tekniği ile matür yumurtaya enjekte edilmektedir. Cerrahi olarak elde edilen spermlerin veya testiküler dokunun fazlası dondurularak saklanabilmektedir. Böylelikle mükerrer kereler cerrahi işlem yapılmasına gerek kalmaz. Sperm bulunamadığında yumurta toplama işlemi iptal edilmektedir. Şimdiki bilgiler dahilinde en ileri teknik olan micro TESE işlemi ile sperm bulunamadığında yapacak bir şey kalmamaktadır.

CO - CULTURE

EMBRİYO CO-CULTURE

Gelişen embriyoların tubal, endometrial ya da kümülüs hücrelerinden oluşan tek katlı destek hücreleri ile birlikte kültüre edilmesidir. Burada amaç bu yardımcı hücrelerin salgıladığı büyüme faktörleri sayesinde embriyo gelişimini desteklemektir.
Co culture tüm tüp bebek tedavilerinde uygulanan bir yöntem değildir. Ancak gerekli olduğu hastalarda ve özel durumlarda uygulanır. Bu durumlar:

40 yaş üzeri hastalar

Tekrarlayan başarısız tüp bebek denemesi olanlar

Embriyo gelişimi kötü olan hastalar

Yüksek FSH düzeyleri olan hastalar

Yumurtalık cevabının yetersiz olduğu durumlar

Blastosist transferi düşünülen bazı hastalarda yardımcı yöntem olarak

Bu yöntemle yapılan tedavilerde gebelik oranı %40 civarındadır ve uygulanan zor hasta grubu için etkili bir alternatif oluşturmaktadır.

GENETİK TANI (PGD)

İmplantasyon Öncesi Genetik Tanı (PGD)

Genetik biliminde son yıllardaki gelişmeler; tüp bebek yöntemleriyle geliştirilen embriyolarda genetik incelemeler yapılmasına imkan tanımaktadır.
Bu yönteme “embriyoda genetik tanı” (preimplantasyon genetik tanı) adı verilmektedir. Gebelik öncesi genetik tanı (PGT) adı verilen bu işlem; yumurta ve sperm hücrelerinin laboratuvar ortamında döllenmesi sonucunda gelişen embriyolardan 1 veya 2 adet hücre alınması ile gerçekleştirilmektedir.

Alınan hücrelerde özel yöntemler kullanılmakta ve doğacak bebekteki sayısal ve yapısal kromozom bozuklukları ile tek gen hastalıklarının (talasemi, orak hücreli anemisi, kistik fibrozis gibi) tanısı yapılabilmektedir. Böylece sağlıklı embriyoların anne adayına transferi ile sağlıklı bebeklerin doğması sağlanmaktadır.

Preimplantasyon genetik tanının amacı nedir?

Bireylerin, taşıdıkları kalıtsal hastalığı değişik oranlarda çocuklarına aktarma riskleri nedeniyle genetik hastalıkların çiftlerde ve embriyolarda belirlenmesi sağlıklı çocuk sahibi olabilmesi için önemlidir. Günümüzde farklı teknikler kullanılarak çok sayıda kalıtsal hastalığın henüz embriyo düzeyinde iken tanımlanması mümkün hale gelmiştir.

Preimplantasyon Genetik Tanının amacı, öncelikle genetik hastalıkların gebelik öncesi dönemde, henüz embriyo aşamasında tanımlanmasıdır. Ayrıca infertilite problemi nedeni ile tüp bebek tekniklerinin uygulanacağı çiftlerde embriyolarda oluşması muhtemel genetik bozukların tanımlanması için kullanılmaktadır.

Preimplantasyon genetik tanıda kullanılan yöntemler nelerdir?

Ailenin tüp bebek tedavisine alınmasından sonra yaklaşık 10-12 günlük tedavinin ardından yumurta hücreleri toplanarak her biri ayrı bir sperm hücresi ile döllenir. Döllenen ve iyi gelişen hücrelerden (embriyo) 3. günde 1-2 tane hücre alınarak farklı teknikler kullanılarak genetik inceleme yapılır.

Preimplantasyon genetik tanı endikasyonları Nelerdir?

PGT, kalıtsal hastalık taşıyan ve sağlıklı çocuk sahibi olmak isteyen çiftlere ve infertilite nedeniyle tüp bebek veya mikroenjeksiyon gibi yardımcı üreme tekniklerinin uygulanacağı ve embriyolarında kromozomal anomalilerin görülme riski yüksek olan çiftlere önerilmektedir.

Preimplantasyon genetik tanının avantajları nelerdir?

Ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmaları sağlanmaktadır.
Aile, gebelik sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik travmalardan korunmaktadır.
Talasemi vb. hastalıklarda doku tiplemesi ile doğacak olan bebek hasta çocuk için tedavi imkanı sağlamaktadır.

Gebelik öncesi tanı; hasta kişilerin yaşam boyu karşılaştıkları sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri ile karşılaştırıldığında çok daha faydalı ve ucuz bir tanı yöntemidir.

Embriyo aşamasında tek hücreden yapılan bu işlemlerde hata payı yaklaşık %2’dir.

Preimplantasyon genetik hastalıklar nelerdir?

Tanı ile tanımlanabilen günümüzde, bazı özel durumlar dışında hemen hemen tüm genetik hastalıklarda preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi uygulanabilmektedir. PGT işleminin uygulanabilmesi için ailede bulunan genetik hastalığın tanımlanmış olması şarttır.

Kromozomal hastalıklar kromozomal hastalıklar, sayısal ve yapısal olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Klinefelter (46,XXY) ve mozaik Turner (46,XX/45,X) sendromu sayısal kromozom anomalileri saptanan veya translokasyon ve inversiyon gibi yapısal kromozom değişikliklerin gözlendiği çiftlerde kişilerde uygulanan İVF denemelerinde mevcut kromozomal anomaliye spesifik PGT işlemi uygulanır. Kromozomal anomaliler içerisinde yer alan kökeni saptanamamış marker kromozomlar ile bir translokasyon tipi olan insersiyonel translokasyonlarda PGT yapılması mümkün değildir.

Kromozom analizleri normal olan çiftlerde de PGT işlemi önerilebilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıpları ve tekrarlayan başarısız tüp bebek denemeleri gibi durumlarda üreme hücrelerinden kaynaklı kromozomal bozuklukların saptanabilmesi için bu tip sıkıntılarda en sık gözlenen kromozomları içeren PGT panelleri kullanılmaktadır.

Tek gen hastalıkları tek gen hastalıklarının embriyo aşamasında tanımlanması kromozomal hastalıklara göre daha güç olup PGT işlemi için farklı teknikler ve daha gelişmiş cihazlar gereklidir. PGT işleminin uygulanabilmesi için en önemli koşul hastalığa neden olan ve mutasyon olarak adlandırılan DNA değişikliğinin önceden saptanmış olmasıdır.

DNA hastalıklarının embriyo aşamasında incelenebilmesi için, set-up aşaması olarak adlandırılan ve genellikle 2-3 ay arasında süren bir hazırlık aşaması gereklidir. Set-up aşaması, PGT yapılacak ailede hastalığa neden olan genetik bölgedeki mutasyona spesifik yapılır. Ayrıca, embriyo aşamasındaki testlerin tek bir hücrede yapılmasından kaynaklanan yanlış tanı riskini azaltan ve aileye özgü olan informatif markerların belirlenmesini de kapsar.

İnformatif markerlarında kullanılması durumunda PGT işleminin hata payı %2’lere kadar inmektedir.
Hastalık tanısının konamadığı, klinik olarak tanı konulup genetik testlerin yapılmadığı veya yapılamadığı ve DNA testlerinin normal olarak saptandığı çiftlerde set-up aşamasının mümkün olmaması nedeniyle PGT işleminin uygulanması mümkün değildir.

Tek gen hastalıkları günümüzde; DNA dizi analizi ve fragman analizi gibi yöntemlerle Akdeniz anemisi (talasemi), kistik fibrozis, spinal musküler atrofi (SMA), hemofili, duchenne muskuler distrofisi vb. birçok genetik hastalık embriyo düzeyinde tanımlanabilmektedir.

Bu tür hastalıklara sahip çocukları olan ailelerde; önce anne, baba ve varsa çocuktan kan alınarak set-up (hazırlık) çalışması yapılır. Bu aşama için yaklaşık 1-2 aylık bir zaman gerekli olup daha sonrasında aile tüp bebek tedavisine alınmaktadır. Yaklaşık 10-12 günlük bir hormon tedavisinin ardından yumurta hücreleri toplanarak her biri ayrı bir sperm hücresi ile döllenmektedir.
Döllenen ve iyi gelişen hücrelerden (embriyo) 3. günde 1-2 tane hücre alınarak genetik inceleme yapılmaktadır. Bu inceleme sonrasında hastalığı taşımayan embriyolar seçilmektedir.

Preimplantasyon genetik tanı (PGT) aşamaları set-up aşaması preimplantasyon genetik tanı (PGT) embriyo transferi hazırlık (Set-up) aşaması

Embriyolarda yapılan preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi, kan vb. örneklerden yapılan genetik testlere göre çok daha zor ve zahmetlidir.

İşlemin, embriyodan alınan tek bir hücre (blastomer) üzerinde gerçekleştirilmesi bunun en büyük nedenidir. Bu nedenle; PGT öncesinde, genellikle 1-2 ay süren ve set-up adı verilen bir ön hazırlık yapılması zorunludur.

Set-up işleminin yapılabilmesi için mutlaka ailede saptanmış olan hastalıkla ilgili gen bölgesinin DNA testi yapılarak incelenmiş ve bu genetik bölgedeki değişimin (mutasyon) saptanmış olması gereklidir. Sadece klinik olarak tanı konmuş ailelerde PGT uygulamasının yapılabilmesi teknik olarak mümkün değildir.

Hastalığa neden mutasyonların belirlendiği ailelerde de PGT işleminin uygulanabilmesi için bazı şartlar mevcuttur. Bunlardan en önemlisi olan set-up aşaması, PGT işleminin tek bir hücrede (single cell) yapılacak olması nedeniyle gereklidir. Embriyo aşamasındaki genetik incelemelerin tek hücrede yapılması bir takım zorlukları da beraberinde getirir. Çalışmanın, çok az miktardaki DNA örneğinde yapılmasından kaynaklanan sonuç alamama ve yanlış tanı gibi riskler ortaya çıkmaktadır. Bu sorunların aşılması veya minumuma indirilmesi için hem kullanılacak malzemelerin optimum düzeyde çalışıp çalışmadıkları önceden kontrol edilir hem de embriyoda incelenecek gen bölgesine yakın olan ve aileden aileye değişiklik gösteren informatif markerlar belirlenir.

Mutasyonların konfirme edilmesi, embriyolarda yapılacak olan PGT işleminde kullanılacak hastalığa özgü dizilerin dizayn edilmesi ve üretilerek tek hücre üzerinde denenmesi, hata payını azaltmak için kullanılan aileye özgü olan informatif markerların belirlenerek üretilmesi ve denenmesi sonrasında set-up aşaması tamamlanmış olur.

Tek gen hastalıkları için yapılan set-up uygulamasının aşamaları anne, baba ve varsa çocuklardan EDTA’lı kan numunesi ve yanak mukozasından hücre örneği alınması hastalığa neden olan mutasyon(lar) belirlenmemiş ise kan örneklerinde DNA analizi yapılarak saptanması * Mutasyon önceden belirlenmiş ve set-up yapılan merkezde çalışılan bir hastalık ise konfirme edilmesi mutasyon önceden belirlenmiş ve set-up yapılan merkezde çalışılmıyor ise mutasyona özgü dizinin dizaynı ve üretilmesi bu dizilerin (primer) mutasyonun konfirme edilmesi için kullanılması ve tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi İncelenen gen bölgesine yakın ve o aileye özgü informatif markerların belirlenmesi ve üretilmesi Bu informatif markerların çalışıp çalışmadığının tek hücrede denenmesi Tüm aşamaların tamamlanmasından sonra tüp bebek merkezine ve aileye set-upların hazır olduğu bilgisi verilir.

* DNA örnekleri, hastalığa neden olan genetik bölgenin hangi noktasında değişim (mutasyon bulunduğunun saptanması için genellikle bu gen bölgesini çalışan yurtiçi veya yurtdışı bir merkeze gönderilir. Bu testler bazen 3-4 ay sürebilmektedir. Analiz sonrasında mutasyonun tanımlanması durumunda PGT işleminde incelenecek hedef bölge belirlenmiş olur ve set-up çalışmaları başlatılır.

Preimplantasyon Genetik Tanı Tek gen hastalığı/taşıyıcılığı bulunan ve preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi için bir IVF merkezine başvuran çiftler ancak set-up aşaması tamamlandıktan sonra tüp bebek tedavisine alınabilirler. Set-up aşaması sonrasında anne adayı ortalama 10-12 gün süren bir hormon tedavisine alınarak çok sayıda yumurta elde edilmeye çalışılır. Elde edilen yumurta hücreleri içerisinden olgun (matür) olanlar seçilerek her birisi ayrı bir sperm hücresi ile mikroenjeksiyon işlemine alınır. İşlem sonrasında döllenen yumurtalar (embriyo) laboratuvar ortamında yaklaşık 5-6 gün bekletilir ve sonrasında anne adayına transfer edilir. PGT işlemi ise embriyolar transfer edilmeden önce 3. günde iyi gelişen embriyolardan (7-8 hücreli) alınan 1-2 hücre (blastomer) üzerinde uygulanır.

Her bir blastomer hücresinde uygulanan PGT işlemindeki en önemli noktalardan birisi blastomerlerin başka bir hücreyle kontaminasyonunun ngellenmesidir. Bu nedenle, blastomer örneğinin alındığı merkezin bu konuda deneyimli ve dikkatli olması gereklidir.

Embriyolardan alınan her bir hücre, önceden hazırlanmış ve içerisinde gerekli solüsyonların bulunduğu ayrı bir steril pcr tüpüne aktarılarak kapakları sıkıca kapatılır ve PGT işleminin yapılacağı merkeze ulaştılırır. Bu işlemin uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda, four well adı verilen kap içerisine her bir blastomer için ayrı droplet yapılarak alınan hücreler konur ve transportu yapılır. Her iki yöntemde de blastomer numaralandırmasına çok dikkat edilmelidir.

PGT işleminin uygulanacağı merkeze ulaşan blastomerler, ilk olarak DNA eldesi için lizis solüsyonu ile yaklaşık 45 dakikalık bir işleme tabi tutulur. Elde edilen blastomerlere ait DNA örnekleri üzerine set-up aşamasında dizayn edilen mutasyona spesifik diziler eklenerek polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) için hazırlanır. Hazırlanan miksler, PCR cihazında daha önceden belirlenmiş ısılarda işleme tabi tutularak incelenecek gen ve markerlara ait diziler çoğaltılır. Elde edilen PCR ürünü, DNA dizi analizi yöntemi kullanılarak sekans cihazında tek tek diziyi oluşturan bazlar belirlenir. Belirlenen dizi üzerindeki mutasyon bölgesi incelenerek tanı konur.

PGT işleminin tek bir hücreden yola çıkılarak yapılması nedeniyle tüm çalışma sadece yumurta ve spermden gelen bir çift DNA sarmalından elde edilen ve bir çalışmada kullanılabilecek en az miktardaki DNA örneği üzerinde yapılır. Bu nedenle, bazı hücrelerde anne ve babadan gelen sarmallar PCR çalışmasında çoğaltılamaz ve buna bağlı olarak sonuç alınamayabilir (amplifikasyon başarısızlığı). Bazen de, anne veya babaya ait sarmallardan sadece bir tanesi amplifiye olmaz ve bu durum allel drop-out (ADO) olarak adlandırılır. ADO,yanlış tanıya neden olması nedeniyle PGT işlemi sırasında en çok korkulan durumdur. Bu durumun tanımlanabilmesi için mutlaka ikinci bir kontrol mekanizmasının analizde kullanılması gereklidir.

Aileye özgü informatif markerların kullanılması bu aşamada devreye girer ve ADO varlığının tespitini sağlar. ADO saptanan hücreler, sağlıklı bir değerlenme yapılamayacağı için için değerlendirme dışı bırakılırlar.

Değerlendirme sonrasında sağlıklı olduğu belirlenen embriyolar anne adayına transfer edilir. Embriyo aşamasında tek hücreden yapılan bu işlemlerde hata payının olması (%2) nedeniyle gebelik oluşması durumunda, 11. haftada alınan koryonik doku örneğinde veya 16. haftada yapılan amniyosentez işlemi sonrasında amniyon hücrelerinde PGT işleminin doğrulaması yapılmalıdır.

HLA (Doku) Tiplemesi

Lösemi hastalığına sahip çocukları bulunan ailelerde, gebelik öncesi genetik tanı yöntemi ile embriyolarda HLA (doku) tiplemesi işlemi yapılabilmektedir. Bu tür hastalıklara sahip çocukları olan ailelerde; önce anne, baba ve varsa çocuktan kan alınarak set-up (hazırlık) çalışması yapılır. Bu aşama için yaklaşık 1 aylık bir zaman gerekli olup daha sonrasında aile tüp bebek tedavisine alınır. Yaklaşık 10-12 günlük bir hormon tedavisinin ardından yumurta hücreleri toplanarak her biri ayrı bir sperm hücresi ile döllenmektedir. Döllenen ve iyi gelişen hücrelerden (embriyo) 3. günde 1-2 tane hücre alınarak genetik inceleme yapılmaktadır. Bu inceleme sonrasında hastalığı HLA tipi hasta çocuk ile uyumlu olan embriyolar seçilmektedir.

Preimplantasyon genetik tanı (PGT) aşamaları

Set-up aşaması

Preimplantasyon genetik tanı (PGT)

Embriyo transferi

Hazırlık (Set-up) Aşaması

Lösemi gibi kan hastalıklarına sahip çocukları bulunan ailelerde HLA tiplemesi amacıyla embriyolarda yapılan preimplantasyon genetik tanı (PGT), kan ve doku örneklerinden yapılan HLA tiplemesinden farklı olup çok daha zor ve zahmetli bir işlemdir. HLA bölgesinin çok polimorfik olması ve tek bir hücre (blastomer) üzerinde uygulanması bunun en büyük nedenidir. Bu nedenle; tüp bebek aşamasında HLA tiplemesi yapılmadan önce yaklaşık 1 ay süren bir ön hazırlık yapılması zorunludur.

Set-up aşamasında; anne, baba ve hasta çocuktan alınan örneklerde HLA bölgesi için DNA testleri yapılarak doku tipleri belirlenir. Böylece, hem embriyolardaki olası HLA tipleri önceden tahmin edilebilir hem de hasta çocuk ile uyumlu olan ve bulunması durumunda anne adayına transfer edilecek HLA tipi işlem öncesinde belirlenmiş olur.

Embriyo aşamasında yapılan genetik incelemelerin tek hücrede yapılması bir takım zorlukları da beraberinde getirir. Çalışmanın, çok az miktardaki DNA örneğinde yapılmasından kaynaklanan sonuç alamama ve yanlış tanı gibi riskler ortaya çıkmaktadır. Bu sorunların aşılması veya minumuma indirilmesi için kullanılacak malzemelerin optimum düzeyde çalışıp çalışmadıkları önceden kontrol edilir. Anne, baba ve hasta çocuğa ait doku tipinin belirlenmesi ve PGT işleminde kullanılacak HLA markerlarının tek hücre üzerinde denenmesi sonrasında set-up aşaması tamamlanmış olur.

HLA tiplemesi için yapılan set-up uygulamasının aşamaları Anne, baba ve hasta çocuktan EDTA’lı kan numunesi ve yanak mukozasından hücre örneği alınması Kan örneklerinde PCR yöntemi ile HLA genotiplerinin belirlenmesi HLA genotiplemesi için kullanılacak markerların tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi Tüm aşamaların tamamlanmasından sonra tüp bebek merkezine ve aileye set-up ların hazır olduğu bilgisi verilir.

Preimplantasyon Genetik Tanı Lösemi tanısı almış çocuklarının tedavi edilebilmesi amacıyla preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi için bir IVF merkezine başvuran çiftler ancak set-up aşaması tamamlandıktan sonra tüp bebek tedavisine alınabilirler. Set-up aşaması sonrasında anne adayı ortalama 10-12 gün süren bir hormon tedavisine alınarak çok sayıda yumurta elde edilmeye çalışılır. Elde edilen yumurta hücreleri içerisinden olgun (matür) olanlar seçilerek her birisi ayrı bir sperm hücresi ile mikroenjeksiyon işlemine alınır. İşlem sonrasında döllenen yumurtalar (embriyo) laboratuvar ortamında yaklaşık 5-6 gün bekletilir ve sonrasında anne adayına transfer edilir.

PGT işlemi ise embriyolar transfer edilmeden önce 3. günde iyi gelişen embriyolardan (7-8 hücreli) alınan 1-2 hücre (blastomer) üzerinde uygulanır.

Her bir blastomer hücresinde uygulanan PGT işlemindeki en önemli noktalardan birisi blastomerlerin başka bir hücreyle kontaminasyonunun engellenmesidir. Bu nedenle, blastomer örneğinin alındığı merkezin bu konuda deneyimli ve dikkatli olması gereklidir.

Embriyolardan alınan her bir hücre, önceden hazırlanmış ve içerisinde gerekli solüsyonların bulunduğu ayrı bir steril pcr tüpüne aktarılarak kapakları sıkıca kapatılır ve PGT işleminin yapılacağı merkeze ulaştılırır. Bu işlemin uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda, four well adı verilen kap içerisine her bir blastomer için ayrı droplet yapılarak alınan hücreler konur ve transportu yapılır. Her iki yöntemde de blastomer numaralandırmasına çok dikkat edilmelidir.

PGT işleminin uygulanacağı merkeze ulaşan blastomerler, ilk olarak DNA eldesi için lizis solüsyonu ile yaklaşık 45 dakikalık bir işleme tabi tutulur. Elde edilen blastomerlere ait DNA örnekleri üzerine set-up aşamasında belirlenmiş olan HLA markerlarına spesifik diziler eklenerek polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) için hazırlanır. Hazırlanan miksler, PCR cihazında daha önceden belirlenmiş ısılarda işleme tabi tutularak incelenecek markerlara ait diziler çoğaltılır. Elde edilen PCR ürünü, DNA fragman analizi yöntemi kullanılarak analiz edilir ve her bir embriyonun HLA genotipi belirlenir.

PGT işleminin tek bir hücreden yola çıkılarak yapılması nedeniyle tüm çalışma, sadece yumurta ve spermden gelen bir çift DNA sarmalından elde edilen ve bir çalışmada kullanılabilecek en az miktardaki DNA örneği üzerinde yapılır. Bu nedenle, bazı hücrelerde anne ve babadan gelen sarmallar PCR çalışmasında çoğaltılamaz ve buna bağlı olarak sonuç alınamayabilir (amplifikasyon başarısızlığı). Bazen de, anne veya babaya ait sarmallardan sadece bir tanesi amplifiye olmaz ve bu durum allel drop-out (ADO) olarak adlandırılır. ADO, yanlış tanıya neden olması nedeniyle PGT işlemi sırasında en çok korkulan durumdur. Bu durumun tanımlanabilmesi için mutlaka ikinci bir kontrol mekanizmasının analizde kullanılması gereklidir.

Aileye özgü informatif markerların kullanılması bu aşamada devreye girer ve ADO varlığının tespitini sağlar. ADO saptanan hücreler, sağlıklı bir analiz yapılamayacağı için değerlendirme dışı bırakılırlar.

Değerlendirme sonrasında, lösemi tanısı almış çocuk ile aynı HLA tipine sahip olduğu belirlenen embriyolar anne adayına transfer edilir. Embriyo aşamasında tek hücreden yapılan bu işlemlerde hata payının olması (%2) nedeniyle gebelik oluşması durumunda, 11. haftada alınan koryonik doku örneğinde veya 16. haftada yapılan amniyosentez işlemi sonrasında amniyon hücrelerinde PGT işleminin doğrulaması yapılmalıdır.

HLA + Tek Gen Hastalıkları

Talasemi, Orak hücre anemisi, lösemi ve bağışıklık sistemi yetmezliği gibi hastalıklarda, gebelik öncesi genetik tanı yöntemi ile sağlıklı embriyoların saptanmasının yanısıra HLA genotyping (doku tiplemesi) işlemi de aynı anda uygulanabilmekte ve embriyoların doku tipi belirlenebilmektedir.

Bu tür ailelerde öncelikle, hasta çocuğunki de dahil olmak üzere hem talasemi vb. hastalığa neden olan mutasyonlar ve HLA tiplemesi için set-up yapılır. Daha sonra, çift tüp bebek tedavisine alınarak embriyo adı verilen yapılar dış ortamda elde edilir. Bu embriyolardan 3. günde alınan birer adet hücrede genetik incelemeler yapılarak sağlıklı ve HLA tipi hasta çocukla uyumlu olanlar saptanır. Uygun olan embriyolardan bir veya iki tanesi anne adayının rahmine yerleştirilir. Gebelik oluşması durumunda, gebeliğin 11. haftasında koryonik doku örneğinde veya 16. haftada amniyon sıvısında embriyo aşamasında yapılan testler doğrulanır.

Preimplantasyon genetik tanı (PGT) aşamaları

Set-up aşaması

Preimplantasyon genetik tanı (PGT)

Embriyo transferi

Hazırlık (Set-up) Aşaması

Tüp bebek aşamasında embriyolarda yapılan preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi, kan ve dokudan yapılan genetik testlere göre çok daha zor ve zahmetlidir. İşlemin, embriyodan alınan tek bir hücre (blastomer) üzerinde gerçekleştirilmesi bunun en büyük nedenidir.

Talasemi gibi hastalıklarda, hastalığa neden olan mutasyonun incelenmesinin yanısıra aynı hücrelerde HLA tipinin belirlenmesi PGT işlemini daha da zorlaştırmaktadır. Bu nedenle; PGT öncesinde, genellikle 2-3 ay süren ve set-up adı verilen bir ön hazırlık yapılması zorunludur.

Set-up işleminin yapılabilmesi için mutlaka ailede saptanmış olan hastalıkla ilgili gen bölgesinin DNA testi yapılarak incelenmiş ve bu genetik bölgedeki değişimin (mutasyon) saptanmış olması gereklidir. Sadece klinik olarak tanı konmuş ailelerde PGT uygulamasının yapılabilmesi teknik olarak mümkün değildir.

Hastalığa neden mutasyonların belirlendiği ailelerde de PGT işleminin uygulanabilmesi için bazı şartlar mevcuttur. Bunlardan en önemlisi olan set-up aşaması, PGT işleminin tek bir hücrede (single cell) yapılacak olması nedeniyle gereklidir. Embriyo aşamasındaki genetik incelemelerin tek hücrede yapılması bir takım zorlukları da beraberinde getirir. Çalışmanın, çok az miktardaki DNA örneğinde yapılmasından kaynaklanan sonuç alamama ve yanlış tanı gibi riskler ortaya çıkmaktadır. Bu sorunların aşılması veya minumuma indirilmesi için hem kullanılacak malzemelerin optimum düzeyde çalışıp çalışmadıkları önceden kontrol edilir hem de embriyoda incelenecek gen bölgesine yakın olan ve aileden aileye değişiklik gösteren informatif markerlar belirlenir.

Set-up aşamasında yapılan ikinci önemli uygulama; anne, baba ve hasta çocuktan alınan örneklerde HLA bölgesi için DNA testleri yapılarak doku tipleri belirlenmesidir. Böylece, hem embriyolardaki olası HLA tipleri önceden tahmin edilebilir hem de hasta çocuk ile uyumlu olan ve bulunması durumunda anne adayına transfer edilecek HLA tipi işlem öncesinde belirlenmiş olur.

Mutasyonların konfirme edilmesi, embriyolarda yapılacak olan PGT işleminde kullanılacak hastalığa özgü dizilerin dizayn edilmesi ve üretilerek tek hücre üzerinde denenmesi, hata payını azaltmak için kullanılan aileye özgü olan informatif markerların belirlenerek üretilmesi ve denenmesi, kişilerin doku tipinin belirlenmesi ve PGT işleminde kullanılacak HLA markerlarının tek hücre üzerinde denenmesi sonrasında set-up aşaması tamamlanmış olur.

HLA + tek gen hastalıkları için yapılan set-up uygulamasının aşamaları

Anne, baba ve varsa çocuklardan EDTA’lı kan numunesi ve yanak mukozasından hücre örneği alınmasıHastalığa neden olan mutasyon(lar) belirlenmemiş ise kan örneklerinde DNA analizi yapılarak saptanması*

Mutasyon önceden belirlenmiş ve set-up yapılan merkezde çalışılan bir hastalık ise konfirme edilmesi

Mutasyon önceden belirlenmiş ve set-up yapılan merkezde çalışılmıyor ise mutasyona özgü dizinin dizaynı ve üretilmesi

Bu dizilerin (primer) mutasyonun konfirme edilmesi için kullanılması ve tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi

İncelenen gen bölgesine yakın ve o aileye özgü informatif markerların belirlenmesi ve üretilmesi

Bu informatif markerların tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi>

Kan örneklerinde PCR yöntemi ile HLA genotiplerinin belirlenmesi

HLA genotiplemesi için kullanılacak markerların tek hücrede çalışıp çalışmadığının denenmesi

Tüm aşamaların tamamlanmasından sonra tüp bebek merkezine ve aileye set-up ların hazır olduğu bilgisi verilir

DNA örnekleri, hastalığa neden olan genetik bölgenin hangi noktasında değişim (mutasyon) bulunduğunun saptanması için genellikle bu gen bölgesini çalışan yurtiçi veya yurtdışı bir merkeze gönderilir. Bu testler bazen 3-4 ay sürebilmektedir. Analiz sonrasında mutasyonun tanımlanması durumunda PGT işleminde incelenecek hedef bölge belirlenmiş olur ve set-up çalışmaları başlatılır.

Preimplantasyon Genetik Tanı

Talasemi, orak hücre anemisi ve bağışıklık sistemi gibi kemik iliği nakli ile tedavi edilebilen çocukları bulunan aileler preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemi için bir IVF merkezine başvurmaları durumunda ancak set-up aşaması tamamlandıktan sonra tüp bebek tedavisine alınabilirler. Set-up aşaması sonrasında anne adayı ortalama 10-12 gün süren bir hormon tedavisine alınarak çok sayıda yumurta elde edilmeye çalışılır. Elde edilen yumurta hücreleri içerisinden olgun (matür) olanlar seçilerek her birisi ayrı bir sperm hücresi ile mikroenjeksiyon işlemine alınır. İşlem sonrasında döllenen yumurtalar (embriyo) laboratuvar ortamında yaklaşık 5-6 gün bekletilir ve sonrasında anne adayına transfer edilir. PGT işlemi ise embriyolar transfer edilmeden önce 3. günde iyi gelişen embriyolardan (7-8 hücreli) alınan 1-2 hücre (blastomer) üzerinde uygulanır.

Her bir blastomer hücresinde uygulanan PGT işlemindeki en önemli noktalardan birisi blastomerlerin başka bir hücreyle kontaminasyonunun engellenmesidir. Bu nedenle, blastomer örneğinin alındığı merkezin bu konuda deneyimli ve dikkatli olması gereklidir.

Embriyolardan alınan her bir hücre, önceden hazırlanmış ve içerisinde gerekli solüsyonların bulunduğu ayrı bir steril PCR tüpüne aktarılarak kapakları sıkıca kapatılır ve PGT işleminin yapılacağı merkeze ulaştırılır. Bu işlemin uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda, four well adı verilen kap içerisine her bir blastomer için ayrı droplet yapılarak alınan hücreler konur ve transportu yapılır. Her iki yöntemde de blastomer numaralandırmasına çok dikkat edilmelidir.

PGT işleminin uygulanacağı merkeze ulaşan blastomerler, ilk olarak DNA eldesi için lizis solüsyonu ile yaklaşık 45 dakikalık bir işleme tabi tutulur. Elde edilen blastomerlere ait DNA örnekleri üzerine set-up aşamasında dizayn edilen mutasyona spesifik diziler eklenerek polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) için hazırlanır. Hazırlanan miksler, PCR cihazında daha önceden belirlenmiş ısılarda işleme tabi tutularak incelenecek gen ve markerlara ait diziler çoğaltılır. Elde edilen PCR ürünü, DNA dizi analizi yöntemi kullanılarak sekans cihazında tek tek diziyi oluşturan bazlar belirlenir. Belirlenen dizi üzerindeki mutasyon bölgesi incelenerek tanı konur.

PGT işleminin tek bir hücreden yola çıkılarak yapılması nedeniyle tüm çalışma sadece yumurta ve spermden gelen bir çift DNA sarmalından elde edilen ve bir çalışmada kullanılabilecek en az miktardaki DNA örneği üzerinde yapılır. Bu nedenle, bazı hücrelerde anne ve babadan gelen sarmallar PCR çalışmasında çoğaltılamaz ve buna bağlı olarak sonuç alınamayabilir (amplifikasyon başarısızlığı). Bazen de, anne veya babaya ait sarmallardan sadece bir tanesi amplifiye olmaz ve bu durum allel drop-out (ADO) olarak adlandırılır. ADO, yanlış tanıya neden olması nedeniyle PGT işlemi sırasında en çok korkulan durumdur. Bu durumun tanımlanabilmesi için mutlaka ikinci bir kontrol mekanizmasının analizde kullanılması gereklidir.

Aileye özgü informatif markerların kullanılması bu aşamada devreye girer ve ADO varlığının tespitini sağlar. ADO saptanan hücreler, sağlıklı bir değerlenme yapılamayacağı için için değerlendirme dışı bırakılırlar.

Yapılan mutasyon analizleri sonrasında sağlıklı olduğu saptanan embriyolara ait DNA örnekleri daha sonra HLA tiplemesi için işleme alınır. Set-up aşamasında belirlenmiş olan HLA markerlarına kullanılarak yapılan çalışma sonrasında embriyolara ait doku tipleri tanımlanır. Böylece hem HLA tipi hasta çocuk ile uyumlu olan hem de DNA hastalığı için sağlıklı olan embriyolar belirlenir.

Bu embriyolar daha sonra anne adayına transfer edilir. Embriyo aşamasında tek hücreden yapılan bu işlemlerde hata payının olması (%2) nedeniyle gebelik oluşması durumunda, 11. haftada alınan koryonik doku örneğinde veya 16. haftada yapılan amniyosentez işlemi sonrasında amniyon hücrelerinde PGT işleminin doğrulaması yapılmalıdır.


İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!