İmplantlarda yeni bir uygulama: platform switching
İmplantların uzun dönem başarısını arttırmak bu disiplinin üzerinde en çok araştırma yapılan argümanlarından birini oluşturmaktadır. Bu amaçla günümüze kadar bir çok cerrahi, protetik, biyomekanik, farmakolojik-kemoterapötik önermeler gündeme gelmiştir. Son dönemde platform switching terimi ile anılan uygulama biçiminin de implant başarısını arttırmaya yönelik önermelerden birisi olarak karşımıza çıktığını görmekteyiz. Sözcük anlamı bakımından platform-çap değişikliği anlamında olan bu uygulama, implant çapına göre daha dar olan üstyapı parçasının (abutment) kullanımını işaret etmektedir. Lazzara ve Porter'e göre, ilk platform switching uygulamaları 1991 yılı itibarı ile 3i implant firmasının geniş çaplı implantları piyasaya sürdüğü dönemde henüz eş çapta yani geniş çapta üstyapı üretim ve piyasa arzını gerçekleştiremediği dönemde kullanıcıların mecburen dar çap abutment kullanması ve bunun sonucunda bu tür uygulama yaptıkları implantlarda peri-implanter kemik seviyelerinin stabil kaldığını gözlemlemeleri ile başlamıştır[1]. Benzer fenomen, platform switching terimi kullanılmadan ve durumun neden kaynaklandığı o tarihlerde henüz açıklanamamış olmakla birlikte abutment bağlantısının implant çapına göre daha dar ve orta aks üzerinde konumlandığı ve 1984 yılından itibaren klinik kullanımda olan Ankylos implantlarında da gözlemlenmiştir. Aynı şekilde implant sisteminin dizayn özellikleri itibarı ile abutment-implant bağlantısının implant dış çapına göre daha medialde kaldığı Astra, Bicon ve benzeri implant dizaynlarında da implant çevresinde kemik seviyelerinin uzun dönemde sabit kaldığı radyolojik çalışmalar ile gösterilmiştir. Benzer şekilde kreviküler kemik seviyelerinin stabil kalmasının gözlemlendiği, ister implant çapına göre normalde uygulanması gereken abutmentten daha dar çapta üstyapı parçasının kullanıldığı uygulama olsun; ister implant sisteminin dizayn özellikleri itibarı ile abutment medializasyonunun uygulanması olsun sonuç krestal kemik seviyelerinin uzun dönem stabil kalması açısından başarıyı arttıran bir unsur olarak tespit edilmiştir. Bu fenomen için platform stiching, platform shifting ve abutment medializasyonu gibi isimler kullanılmış, aralarında literatürde en çok kabul gören platform switching olmuştur.
Platform switchingin etki mekanizması, implant-abutment bağlantısının kole platformu üzerinde daha orta kısıma alınması ile sirküler bağdokusu liflerinin abutment kolesine yerleşmesi ve sıkı bir bağlantı oluşturmaları (sealing); bunun neticesinde peri-implanter sulkusun en dip kısmının bu sıkı bağlantı ile sonlanmasından kaynaklı olarak sulkus içersinde bulunan mikroorganizmaların apikale migrasyonunun azaltılması ve sulkus derinliği artsa dahi infiltre bakterilerin kemiğe ulaşmak yerine platformu oluşturan titanyum yüzeye erişebilmeleri ve diğer bir anlatım ile mikroorganizmaların krestal kemikten uzak tutulmaları sayesinde peri-implanter kemiğin korunması şeklinde ortaya çıkar.
Platform switching konseptini maddeler halinde açıklamak gerekirse:
a- implant-abutment bağlantısının implant çapına göre daha medialde (merkezde) konumlanması,
b- böylece implantın boyun bölgesinde sirküler bağdokusu liflerinin daha geniş bir hacimde yalıtarak sealing yapabilmeleri (peri-implanter sulkusun dip kısmını ağız ortamından yalıtarak bakteri penetrasyonuna izin vermemek),
c- implant-abutment arayüzündeki mikroaralığın kemikten daha uzak mesafede konumlanması (çiğneme kuvvetlerinin abutment üzerinde yaptığı pompa efekti ile mikroaralıktan implant içine giren-çıkan bakterilerin kole bölgesinde yaptığı patolojik faaliyetler önlenmiş olur)
d- implant-kemik kontak noktası (BIC, bone to implant contact) ile peri-implant sulkusun en derin noktası arasındaki mesafenin artması (bakteriler kemikten uzak tutulmuş olur),
e- yukarıda sıralanan özelliklerden ötürü bakterilerin kemik dokusundan uzak kalarak herhangi bir kemik rezorbsiyonu veya bağdokusu infiltrasyonu gerçekleştirememeleri sonucunu doğurmaktadır.
Bu aşamada peri-implanter kemik seviyelerinin stabil olarak korunmasının uzun dönem başarı açısından neden önemli olduğu ve bunu tehdit eden peri-implantitis olgusuna değinmekte yarar vardır. İmplantlar transmukozal konuma geçtikten sonra, patojenik bakterilerin etkisiyle yada biyomekanik dengesizlik sebebi ile doğal dişlerde görülen periodontitise benzer reaksiyonlara raslanır. İmplantlar etrafında oluşan bu reaksiyonlara peri-implantitis denmektedir. Peri-implantitisin kronik hale gelmesi ile implant etrafındaki sert dokularda rezorpsiyon görülebilir.
Peri-implantitis, erken dönemde periodontal dokularda görülen gingivitis benzeri bulgular ile ortaya çıkar. Bazı araştırıcılar tarafından ''mukotitis'' olarak adlandırılan bu dönemin belirtileri:
· gingivitis
· gingival hiperplazi
· fistül
şeklindedir.
İmplantlar mukotitis safhasında tedavi edilmez ise, yangı peri-implanter sert dokuları da içine alarak, kemik rezorbsiyonu ile birlikte, peri-implantitise dönüşebilir. Ancak, implantitis her zaman bu sırayı izleyerek ilerlemez. Kontamine implant materyali, cerrahi işlem sırasında yapılan hatalar (travma veya kemik dokusunun nekroze edilmesi, non-steril ortam, vs..) ve erken dönemde yükleme gibi çeşitli nedenlere bağlı olarak, bu belirtileri göstermeden, çok hızlı şekilde gelişerek peri-implanter dokularda yıkım meydana gelebilir.
Peri-implantitis olarak tanımlanan hastalık, peri-implanter, protetik, cerrahi nedenler ile oluşabilen çok etkenli spesifik bir enfeksiyondur. İmplantların uzun dönemdeki başarısı için, fonksiyon safhasında, doğal dişlerde de olduğu gibi, belirli aralıklarla kontroller yapılması gerekir. Rutin kontrollerin amacı, implantlarda oluşabilecek komplikasyonların önceden tespiti ve bu komplikasyonların daha fazla büyümesine fırsat vermeden tedavi edilmesini sağlamaktır. Klinikte, peri-implantitisin erken teşhisi için çeşitli klinik göstergelerden faydalanılabilir. Radyolojik incelemeler, peri-implanter doku konturlarını tespit olanağı sağladığından peri-implantitis teşhisinde yararlanacağımız en etkin inceleme metodudur. Literatürde, implantların transmukozal konuma geçmesinden sonraki ilk yıl itibarı ile yaklaşık 1mm'lik ve takib eden yıllarda 0,1mm'lik kemik rezorbsiyonunun fizyolojik olduğu belirtilmektedir. Ancak, platform switching uygulaması yapılan implantların radyografik takiplerinde bu istatistik bilgilere göre daha az kemik rezorpsiyonlarının saptandığı, diğer bir deyişle platform switching'in krestal kemik seviyesini daha stabil hale getirdiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Peri-implantitis ve sonucunda oluşan krevikuler kemik rezorbsiyonların daha iyi anlayabilmek için sağlıklı peri-implanter sulkus ve histolojik yapısına göz atmakta yarar vardır. Diş implantları ile dişler arasında fonksiyon ve çevre doku tipleri itibarı ile benzerlikler bulunmakla birlikte, çevre dokular ile olan ilişkileri histolojik olarak farklılıklar gösterir ki bunlar uygulamada sonuçları oldukça etkilemektedirler. Dolayısı ile implantları çevreleyen yumuşak dokuları dişeti kelimesi ile tanımlamak yerine mukoza tabirini kullanmak doğru olacaktır. Bu nedenle başlangıçta peri-implant dişeti olarak adlandırılan bu dokular, daha sonra peri-implanter mukoza olarak adlandırılmıştır. Aynı şekilde peri-implant yapışık dişeti tanımı yerine peri-implanter keratinize mukoza tanımı tercih edilmelidir. Listgarten ve ark[2] titanyum implantlarda yaptığı histolojik çalışmada, implant etrafındaki yumuşak dokuların epitel ve bağ dokusundan oluştuğunu saptamıştır. Yumuşak dokuların dış tabakasının çok katlı yassı epitel ile örtülü olduğu saptanmıştır. İmplant, yapışık mukoza bulunan bir bölgeye yerleştirildiğinde keratinize epitel tabakası ile; eğer hareketli mukozanın bulunduğu bir sahaya yerleştirilmiş ise non-keratinize epitel ile çevrelenmiştir. İmplantları çevreleyen mukozanın hareketli veya yapışık türden olmasının, implantın başarısına etkisinin olup olmadığı sorusuna çeşitli araştırmacılar farklı bakış açıları getirmişlerdir. Wennström ve ark[3] mukoza tipi ile periodontal iltihaplanma arasında bir ilişki olmadığını ortaya koymuşlardır. Bazı araştırıcılar bu görüşten hareket ile implantlar etrafında keratinize mukoza bulunmasının gerekli olmadığı, ancak istenen bir durum olduğu prensibini benimsemiştir. Buna karşın Schroeder[4] implant başarısının peri-implanter mukoza tipinden etkileneceğini düşünerek, hareketli mukoza varlığında serbest dişeti grefti uygulamalarını benimsemiştir.
İmplant boynu yüzeyinde, mukoza oluğunun dibi oluk epitelinin hemidesmosomlar aracılıyla titanyum yüzeye tutunması ile sonlanır. Bunun alt kısmında bazal membran ile de tutunma olur. Bu tutunma biçimine epitelyal ataşman denir. Peri-implanter bağ dokusu, implant boynu etrafında halka biçiminde dolanan sirküler lifler ve implantın kemik dışında kalan boyun kısmı ile alveol kretinin kuronal kısmı üzerine dik şekilde uzantılar yaparak tutunan perpendiküler lifleri içerir. Bu lifler IV tip kollajenden oluşmuşlardır[2] Peri-implanter bağdokusu liflerinin implant yüzey özelliklerine göre şekillendiği, pürüzlü yüzey bulunan implantlarda liflerin porozite üzerine dik açı yaparak tutundukları, bunun kuronalindeki cilalı yüzeyde ise sirküler liflerin bulunduğu ileri sürülmüştür[3] Buna göre tüm yüzeyi cilalı titanyum implantlarda yüzeye paralel konumlanan liflerin, TPS kaplı veya kumlama-asitleme yüzeylere dik olarak uzantı yapan liflere oranla daha daha gevşek bir tutunma sağlıyacağı düşünülebilir. Platform switch durumunda sirküler lifler titanyum platform üzerinde ve çevresel olarak abutment etrafında sıkı bir ataşman oluştururlar ve bu histolojik sulkusun dip porsiyonunda iyi bir yalıtım sağlar. Bu sirküler bağlantı aynı zamanda bağdokusuna hacimli bir destek oluşturarak papillerin desteklenmesi konusunda da yarar sağlayarak estetetik anlamda da tedavinin başarısını arttırır.
Platform switching yapılmayan implantlarda implant kolesinin komşu dişlerin mine-sement sınırının en fazla 2mm apikalinde kalabileceği kuralı kabul görmektedir. Daha fazla gömülen implantlarda, kole çevresinde mukozaya destek veren kemiğin de apikalde kalmasından ötürü yumuşak doku konturunun asimetrik olarak apikalde konumlandığı ve bunun da kuron boyunun uzun tutulmasına yol açtığı saptanmıştır.
Platform switching yapılan implantlarda ise sirküler bağ dokusu lifleri mukozaya yeterli desteği sağladıkları için subkrestal konumlandırma komşu dişlerin mine-sement hududunun 4mm apikaline kadar derinleştirilebilir.
Platform switch yapılsın ya da yapılmasın, peri-implanter destek kemik kayıplarını önlemek, erken teşhis edebilmek ve dolayısı ile uzun dönemde implant başarısını sağlamak için çeşitli klinik parametrelerden faydalınalarak, yapılacak rutin kontrollerde peri-implanter yumuşak ve sert dokuların durumu denetlenmelidir. Klinikte değerlendirilen parametreler okluzyon, plak ve kanama indeksleri, ataşman düzeyi, sulkus likiti, mobilite ve mikrobiolojik kontrollerdir. Klinik diagnostik metodların yanısıra diğer önemli bir tanı yöntemi de radyolojik tetkikler olarak karşımıza çıkmaktadır. Peri-implanter kemik seviyelerini incelenmesinde çeşitli radyolojik yöntemlerden faydalanılır. Konvansiyonel radyolojik metodların implantolojide verimli bir biçimde uygulanması için belirli kurallar getirilmiştir [4,5]. Hollender ve Rockler [5] vida implantlar için stereoskopik radyografi yöntemini geliştirmişlerdir. Peri-implanter kemik seviyelerini inceleyen araştırmalarda çoğunlukla stereoskopik radyografi yada standardize intraoral radyografi teknikleri kullanılmıştır [6,7]. Ancak özellikle alveol kemiklerindeki atrofiden kaynaklanan pozisyon elde etme güçlükleri araştırıcıları alternatif çözüm arayışına yöneltmiştir. Bunun sonucunda, mevcut diagnostik metodların iyileştirilmesi yönünde, periapikal radyografilerden daha anlamlı sonuçlar elde etmek için, dijital substraksiyon ve bilgisayar destekli diğer metodlar geliştirilmiştir [8-13].
Günümüzde hemen hemen bütün implant sistemleri abutment ya da abutment-implant bağlantı dizaynlarını değiştirerek platform switching uygulamasına olanak tanıyan implantları piyasaya sürmektedir. Uygulamanın giderek yaygınlaşması, hekimlerce başarılı bulunduğunu gösteren bir kanıttır. Ancak yine de bu düşünceyi destekleyen bilimsel veriler açıklıkla ortaya konamamış ve platform switching etkileri üzerine yeterli sayıda çalışma henüz yapılmamıştır.
Resim alt yazıları:
İlk sf resmi. İmplant kolesinde implant dizaynından kaynaklı platform switching örneği: Ankylos implant sisteminde (Dentsply-Friadent) abutmentin 8 derecelik Morse taper açısı ile implant içersine girdiği, abutment-implant bağlantısında mikroaralık bulunmadığı, platform çapına göre abutment yuvasının daha medialde kaldığı görülmektedir (kesitte SEM görüntüsü).
1. Kronik periodontitis bulunan vakada horizontal kemik kayıplarının ve sadece 1/3'ten az apikal kemik desteği kaldığının saptandığı preoperativ radyografi (23 Ocak 2006).
2. Splint görevi gören sabit protetik restorasyon çıkartıldığında mevcut dayanakların mobilitelerinin 2-3 aralığında olması, Sondalama Derinliklerinin >4mm olarak saptanması neticesinde prognozları kötü olarak değerlendirilerek vakanın total edante hale getirilerek sabit implant-üstü restorasyon ile rehabilite edilmesine; iyileşme döneminde geçici olarak mevcut protezi kullandırmak amacıyla 14, 11 ve 25 nolu üç adet dişin daha sonra çekilmek üzere bırakılmasına karar verilmiştir. Postoperativ radyografi (23 Ocak 2006).
2b. İmplantlar (Xive, Dentsply-Friadent) yerleştirildikten sonra alınan görüntüde 3.8 (sarı), 4.5 (mavi) ve 5.0mm (kırmızı) çaplarda toplam altı adet implant uygulandığı görülmektedir.
3. 23.06.2006 tarihinde, altıncı ayda alınan panoramik radyografide 3.8 çaplı implantlara yine 3.8 çaplı abutment ve fakat 4.5mm çaplı implantlara 3.8 çaplı abutment ve 5.0mm çaplı implanta 4.5mm çaplı abutment kullanılarak platform switch yapıldığı görülmektedir. Postoperativ radyografi ile kıyaslandığında kemik seviyelerinin benzer olduğu seçilebilir.
4. 23.05.2007 tarihinde, postoperativ onaltıncı ayda panoramik radyografi görüntüsünde kemik seviyelerinin stabil olduğu görülmektedir.
5. 23 Ocak 2006 tarihinde operasyon öncesi görüntüde üst dudakların dişleri fazlası ile perdelediği görülmektedir.
6. 29 Haziran 2010 tarihinde kontrol sırasında alınan görüntüde restorasyondaki diş morfolojilerinin estetiğe katkı sağladığı ve uygun dikey boyut ile insizal kenarların en az 2mm cıvarında görünür kılınması sayesinde diş-üst dudak ilişkisinin daha estetik hale getirildiği görülmektedir.
7. Platform switch uygulanmayan vakalarda da kemik seviyelerinin stabil olabilmesi konuyu karmaşık hale getirmektedir. Bu duruma örnek bir vaka: İleride implant yapılabileceği öngörülerek sinus lifting yapılan vakanın 1 Eylül 2003 tarihinde alınan radyografisi.
8. Aynı vakanın 02 Haziran 2005 tarihinde operasyon sonrası alınan radyografisinde 7 adet 3.8 çapında implant (Xive, Dentsply-Friadent) görülmektedir.
9. 12.12.2005 tarihinde alınan 6. ay radyografisinde implantlarda regüler çaplarda abutmentler kullanıldığı ve dolayısı ile hiç birinde platform switching uygulanmadığı görülmektedir.
10. 09.06.2006 tarihinde alınan birinci yıl kontrol grafisinde de peri-implanter kemik seviyelerinin stabil olduğu gözlemlenmektedir.
11. Vakanın intraoral profil fotografında mukoza kenar hudutunun doğal dişlerde olduğu gibi estetik bir görüntü verdiği anlaşılmaktadır.
12. Vakanın ekstraoral görüntüsü.
13. Platform Switch uygulamasının bir diğer biçimi implant dizaynından kaynaklı biçimde implant-abutment bağlantısının medialize edilmiş olduğu implant sistemlerinde görülür. Buna örnek bir vakada, başlangıç panoramik radyografisinde ilerlemiş periodontitise bağlı kemik seviyelerinde horizontal kayıpların olduğu görülmektedir.
14. 5.04.2008 tarihinde küretaj ve kök yüzeyi düzleştirme işlemlerinden oluşan başlangıç periodontal girişimi takiben rezektif periodontal cerrahiye geçilmiş ve bu esnada prognozu kötü olan 22 nolu sol üst lateral diş çekilmiş ve başlangıç periodontal tedavi ile mikroflora normal düzeye getirilerek ağız hijyeni yükseltildiği için aynı seansta alt çenede 48, 46 ve 36 nolu dişler yerine birer kemikiçi implant (Ankylos, Dentsply-Friadent) yerleştirilmiştir. Periodontal cerrahiyi takiben üst dişlerin palatinaline kompozit splint, 22 nolu diş yerine kompozit adeziv köprü uygulanmıştır.
15. Periodontitise bağlı kemik kayıpları radyografide tanımlanmasına karşın klinik görüntüde serbest dişeti kenar hudutunun abrfaksiyon (kolede kama defekti) gösteren santral kesici dişler haricinde, mine-sement hattının üzerinde kalarak resesyon emaresi vermediği, Gingival İndeks ve Plak İndeksin 0-1 aralığında olduğu, dolayısı ile Sondalama Derinliği (>3mm) ve Mobilite (2-3 aralığında) dışında klinik bulguların hastalığı tam olarak ortay koymadığı görülmüştür.
16. 18.09.2008 tarihinde alınan kontrol radyografisinde başlangıçta var olan eksik dişler ve prognozu kötü olduğu için çekilen dişler yerine toplam 8 adet kemikiçi implant (Ankylos, Dentsply-Friadent) yerleştirildiği görülmektedir. Kullanılan implantın karakteristiği implant-abutment bağlantısının platform üzerinde daha orta kısımda yer alması ve bu suretle kole çevresinde güçlü bir bağdokusu ataşmanına olanak tanımasıdır. Dikkat çekici olan lateral bölgesine uygulanan tek diş implantının klasik mine-sement hudutundan en fazla 2mm apikalde konumlanma kuralına aykırı olarak daha apikalde bulunmasıdır. Nitekim dizaynında platform switch bulunan implantların yumuşak dokuları daha fazla desteklemeleri sebebi ile bu kuralın revize edilmesi gerekmektedir.
17. Tedavi sonunda üst santral dişlerin abrafsiyon defektlerinin kompozit restorasyonlar ile giderildiği, 22 nolu lateral yerine uygulanan implant etrafında papil seviyelerinin normal seyrettiği ve genelde dişeti serbest kenar hudutunun mine sement-sınırı üzerinde konumlandığı görülmektedir. Serbest dişeti kenarının normal seviyede kalması atravmatik periodontal cerrahiye, implant çevresinde papillerin mevcudiyeti ise platform switching uygulamasına bağlanabilir.
Kaynaklar:
[1] Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006:26:9-17.
[2] Schroeder A: Orale Implantologie. Georg Thieme Verlag. Stutgart-NewYork1988
[3] Listgarten MA, Lang NP, Schroeder HE, Schroeder A: Periodontal tissues and their counter parts around endosseous implants.Clin Oral Impl Res 1991;2:1-19.
[4] Wennström JL, Lindhe J: The role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol 1983;10:206-221.
[5] Larheim TA, Wie H, Tveito L, Eggen S: Method for radiographic assessment of alveolar bone level at endosseous implants and abutment teeth. Scand J Dent Res 1979:87:146-154.
[6] Hollender L, Rockler B: Radiographic evaluation of osseointegrated implants in the jaws. Dentomaxillofac Radiol 1980;9:91-95.
[7] Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Impl Res 1993;4:151-157
[8] Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorbtion around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosth Dent 1988;59:59-63.
[9] Gröndahl HC, Grondahl K, Webber RL: A digital subtraction technique for dental radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:96-102.
[10] Ortman LF, Dunford R, McHenry K, Hausmann E: Subtraction radiography and computer assisted densitometric analyses of standardized radiograph. J Periodont Res 1985;20:644-651.
[11] Ohki M, Okano T, Yamada N. A contrast-correction method for digital subtraction radiography. J Periodont Res 1988;23:277-280.
[12] Bragger D, Pasquali L, Rylander H, Carnes D, Kornman KS. Computer-assisted densitometric image analysis in periodontal radiograph. J Clin Periodontol 1988;15:27-37.
[13] Jeffcoat MK, Reddy MS. Digital subtract radiography for longitudinal assessment of peri-implant bone change: Method and validation. Adv Dent Res 1993;7:196-201.