GERÇEK STRESS İNKONTİNANS (İDRAR KAÇIRMA)
Kişinin karın içi basıncının arttığı durumlarda (öksürdüğünde, ıkındığında ya da merdiven inip çıkarken), idrar yapma isteği olmadan ve mesanesinde herhangi bir kasılma olmaksızın, idrarını istemsiz olarak normal yolu olan üretradan kaçırması olarak tanımlanabilir.
Gerçek stress inkontinansın fizyopatolojisi için bir çok teori öne sürülmüştür. Bu gün için en çok kabul gören görüş: Mesane ile üretra (idrar borusu) arasında olması gereken açının bozulmuş olması genellikle çok sayıda ve zor doğum yapmış ve / veya yaşı ilerlemiş veya aşırı kilo alıp veren kadınlarda sık görülür. Kalça adalelerinin veya sinirlerinin doğum sırasında zedelenmesi sonucu, mesane boynu öksürme, hapşırma, gülme, merdiven çıkma, yük taşıma, cinsel ilişki sırasında yer değiştirerek veya kapanamayarak hastada idrar kaçırma gözlenir.
TANISI
Stres inkontinans yakınması ile başvuran bir hastada öncelikle her konuda olduğu gibi anamnezin (hasta öyküsünün) iyi bir şekilde alınması gerekir.Kişinin idrar yapma sıklığı, miktarı, hangi sıklıkta ve hangi koşullarda idrar kaçırdığı, yatarken kaçırıp kaçırmadığı, noktürinin (gece idrara kalkma) varlığı, dizüri (idrarda yanma) ve / veya urgency (aciliyet) semptomlarının strese eşlik edip etmediği ve günde kaç pet değiştirmek zorunda kaldığı gibi sorulara yanıt aranır.
Ayrıca hastanın jinekolojik ve obstetrik geçmişi sorgulanır.
Adet durumu, menapozdaysa kaç yıldır bu süreçde olduğu, doğum ve düşük sayısı, sezaryen veya başkaca bir jinekolojik operasyon geçirip geçirmediği, daha önceden yine inkontinansla ilgili bir müdahale geçirip geçirmediği sorgulanır. Burada önemli olan nokta zor ve travmatik doğumlar geçirmiş olması, jinekolojik malignitelerin (habis hastalıkların) olması, radyoterapi görüp görmediği, sistosel – rektosel – rahimde sarkma birlikteliği bize pelvis taban kaslarının yetersizliği ve / veya üretral sfinkter hakkında ön bilgi verecek olmasıdır.Ayrıca hastanın nörolojik ve endokrinolojik özgeçmişi hakkında sorular sorulur. Burada parkinson, Multiple Sklerozis ve Diabet‘in birlikteliği sorgulanır. Anamnezden sonra fizik muayene uygulanır. En çok jinekolojik muayene ve lokal nörolojik muayene ağırlık kazanır.
Jinekolojik muayenede kadın genital sistemi incelenerek sistosel (mesanenin sarkması) veya başkaca organ prolapsusu (sarkması) varsa önemlidir ve mutlaka kaydedilir. Daha sonra
Marshall-Boney testi uygulanır. Kişinin idrar yapması istenir ve sonrasında jinekolojik masaya yatırılıp mesanesine incecik bir kateter konur ve mesanede idrarını boşaltım sonrası idrar kalıp kalmadığı (residüel idrar) kaydedilir. 50-100 cc normal kabul edilir. 200 cc üzeri anormal olup taşma inkontinansı düşündürür. Sonra mesane serumla doldurulmaya başlanır ve bu sırada mesane hissiyatı ve kapasitesi hakkında kabaca da olsa bilgi edinilir. Dolumun erken evrelerinde kateterin idrar yapma isteği olmadan titreme hareketleri yapıyor olması olası detrüsör instabilitesine işaret edebileceği kaydedilmeli, idrar yapma isteği gelince kateter çekilir ve hastaya ıkınması söylenir. Bu işlem yatar pozisyonda ve ayaktayken yinelenir. Kaçırma varsa iki parmak ile üretra etrafındaki doku simfise doğru bastırılır ve tekrar ıkındırılıp kaçırmanın devam edip etmediği gözlenip kaydedilir. İşlem sırasında üretraya basınç uygulandığından çok güvenilir sonuç alınamayabilir. Bu test sayesinde olası bir operasyona hastanın vereceği yanıt kontrol edilmiş olur.
Q tip test uygulanır. Bu test, üretra çevresindeki dokuların anatomik desteğinin etkinliğini, mesane boynu ile proksimal üretra mobilitesinin derecesini objektif olarak değerlendirmemizi sağlar. Pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilir. Daha sonra hasta ıkındırılır. Ikınma ile horizantal düzlemde oluşturulan açı >30 ise mesane boynunun anatomik desteğinin azaldığı düşünülür. Hipermobil üretradan söz edilir. Bu testin de sensitivite ve spesivitesi düşüktür. Cerrahi seçiminde bize yardımcı olabilir. Hastaya rutin biyokimyasal testler uygulanır. Tam idrar tetkiki ve idrar kültürü yapılır.
Perineal ultrasonografi ile mesane boyun mobilitesi değerlendirilebilir. Stress inkontinans tanısında yardımcıdır. Özellikle daha önce idrar kaçırma ameliyatı olmasına rağmen idrar kaçırmaya devam eden hastalarda ve ameliyat cinsine karar verilemeyen hastalarda daha ayrıntılı bir inceleme olan ürodinami yapılır. Bu işlem sırasında hastanın mesanesine yerleştirilen bir kateter ile tuzlu su verilerek dolma, kaçırma ve idrar yapma sırasındaki basınçları bilgisayar yardımıyla kaydedilerek rakamsal ve grafik olarak yazdırılır. Ürodinami son derece karmaşık ve pahalı bir test olması nedeniyle her idrar kaçıran hastaya uygulanması doğru değildir.
Gerçek stres inkontinans tanısı konduktan sonra tedavisinde başarıyı etkilemesi bakımından önemli bir diğer nokta da gerçek stres inkontinans tipinin bilinmesidir.
Stame’ye göre iki tipi vardır:
- Anatomik stres inkontinans
- İntrensek sfinkterik yetmezlik
TEDAVİ
Medikal veya cerrahi dışı tedaviler
Periüretral injeksiyon: Stress üriner inkontinans kiti uygulaması
Stress inkontinans tedavi kiti uygulaması minimal invaziv bir yöntemdir. Bu yöntemle lokal anestezi ile sfinkter kasının midüretral noktasına uygulama yapılmaktadır. Hastaya genellikle 3 ya da 4 kadrana uygulama yeterli olmaktadır. Hastanın hastanede kalmasına gereksinim olmamaktadır. Doktor, hasta ve hastane için ekonomi sağlamaktadır. Uygulama sırasında anında etki gözlenmektedir.
Biofeedback: Anal bölge ya da vajene yerleştirilen sensörlerin monitörizasyonu ile pelvik taban kaslarının tanımlanması ve kantitatif olarak ölçülmesini sağlayan metoddur. %70-80 hastada düzelme sağlanmıştır.
Cerrahi tedaviler: Amaç, mesane boynu ve proksial üretranın anatomik desteğinin düzeltilmesidir.
* Retropubik askı ameliyatları
* Transvajinal askı operasyonları
* Pubovajinal slingler
