Hiperhidrozisde cerrahi tedavi

Terleme, fizyolojik ve hayati bir süreçtir. Ter bezlerinin çoğu ekrin türü bezlerdir. Plazmadan daha hipotonik olan sıvı salgılarlar. Ekrin ter bezleri vücudun her yerinde bulunur; sıklıkla aksiller bölgede, el ve avuç içi, ayak tabanı bölgelerinde sıktır. Apokrin ter bezleri primer olarak koltuk altlarında ve ürogenital bölgede bulunur. Bu koku bezleri ergenlik sırasında etkin olurlar ve yapışkan sıvı salgılarlar. Kişiye has kokudan bu bezler sorumludur. Temelde iki tür terleme vardır: termoregülatuar ve duygusal terleme. Aşırı terlemeye hiperhidrozis denir ve generalize ya da lokal olabilir. En sık görülen tipi primer lokal hiperhidrozistir.

Hiperhidrozis Terleme fizyolojik bir mekanizmadır. Ancak, aşırı terleme kişisel açıdan sorunlara neden olabilir. Hiperhidrozis generalize veya lokal olabilir. Generalize hiperhidrozis tüm vücudu etkileyebilir. Primer hiperhidrozis çoğunlukla aksiler bölgeyi tutsa da %79 oranında birden çok bölgede görülebilir (ayak, el ve yüz). Hiperhidrozis, sempatik ve parasempatik sinir sistemlerinin işlevsel bozukluğu sonucu oluşur. Hastalar genellikle şiddetli psikososyal sorunlar yaşarlar. Genelde el sıkışmaktan kaçınırlar.

Hiperhidrozis Tedavi Seçenekleri

Lokal Tedavi 1. Alüminyum klorid %1525 veya antiperspirantlar 2. İyontoforezis (el/ayak terlemesi) 3. Glikopirolate (gustatori terleme) 4. Botulinum toksini uygulaması 5. VASER ultrason ile topikal tedavi

Cerrahi Tedavi 1. Torakotomi ile torasik sempatektomi 2. Endoskopik Torasik Sempatektomi (ETS) 3. Aksiller küretaj, liposuction (aksiller hiperhidrozis)

Sistemik Tedavi 1. Antikolinerjik ilaçlar 2. Trisiklik antidepresanlar 3. Beta blokerler 4. Kalsiyum kanal blokerler

Lokal ve Sistemik Tedavi Genel inanış, aşırı terlemenin tedavisinde eğer hasta tolere edebiliyorsa cerrahi dışı tedavilerin uygulanmasıdır. Cerrahi yöntemler dışında en sık önerilen bölgesel olarak uygulanan “aluminium chlorid” (aluminyum klorid) içeren kremlerdir.

Cerrahi Tedavi

Üst torakal sempatik zincirin blokajı veya rezeksiyonu ile birçok hastalıkta fayda sağlayabileceği uzun zamandan beri bilinmekteydi. Bu bilgiler ışığında ilk operasyon 1920’de Dr. Kotzaref tarafın 

3dan uygulanmış ve daha sonraki yıllarda bu yöntemin kolay ve güvenilir olduğu görülmüştür. Girişim şekli nasıl olursa olsun yapılan sempatik blokaj tipi olarak; koagülasyon, kesme, veya klipsleme gibi değişik yöntemler kullanılmıştır. Yapılan incelemelerde blokaj teknikleri arasında, postoperatif komplikasyonlar ve hasta memnuniyeti açısından bariz fark bulunamamıştır.

İlk yıllarda T1T3 veya T2T4 seviyesine kadar sempatektomi uygulanmaya başlamış, ancak özellikle T1 seviyesinde rezeksiyon sonrası kalıcı Horner tablosu oluşunca bu seviye terk edilmiş ve daha alt seviyelere yönelinmiştir. Daha sonraki yıllarda, 1937 yılında Leriche T2, T3, T4 gangliyonu çıkartmış ve bundan sonra hangi gangliyonların çıkartılması gereği tartışılmıştır.

1942 yılında Hyndman, 1964 Love ve Jurgin sadece T2 ve üstünün yeterli olduğunu savunmuşlardır. En son yapılan yayınlarda, fasiyal hiperhidroz için T2, palmar hiperhidroz için T23, aksiller hiperhidroz için T34 seviyesinin yeterli olduğu savunulmaktadır. Daha yukarı veya daha aşağı seviyeli blokajlarda postoperatif komplikasyonların sık gözlendiği belirtilmiştir.

Hasta Seçimi ve Hazırlanması

Hastanın yapılan fizik muayenesi ve testleri sonucunda hiperhidrozu açıklayacak başka bir patoloji tespit edilmediği durumda, hastaya oluşabilecek komplikasyonlar teferruatlı şekilde anlatılmalı ve hasta onamı mutlaka alınmalıdır. Özellikle posto 

4peratif kompensatuar hiperhidroz (KH) konusunda hasta uyarılmalıdır.

 

Endoskopik Torakal Sempatektomi (ETS) Tekniği

Genel anestezi, sempatektomi için en güvenli yöntemdir. Çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak tek akciğer ventilasyonu sağlanır. Bazı merkezlerde ETS sırasında intraplevral aralığa karbondioksit gazı verilmesinin daha rahat çalışma ortamını sağladığı bildirmelerine rağmen, Harris RJ ve arkadaşları karbondioksit gazı verdikleri bir olguda kardiyovasküler kollaps gördüklerini belirtmişlerdir.

Cerrahi, koltuk altından açılan bir, iki ya da üç port açıklığından yapılır. Portların birinden kamera ile girilerek görüntüleme yapılırken diğer açıklıktan işlemin gerçekleştirildiği elekromakas ya da hook sokulur. İşlem sırasında T1 sempatik gangliyona zarar vermemeye aşırı özen gösterilmelidir. T1 sempatik gangliyonunun hasarlanması göz kapağı düşmesine neden olur.

Sempatektomi için pek çok teknik vardır (kesmek, elektrokoter ile yakmak, elektrokoter ile yakarak kesmek, klips uygulamak). Kaburganın üzerindeki sinir, elektrokoterli makas ya da hook (kanca, çengel) kullanılarak güvenle ayrılabilir. Eğer ameliyatta periost hasarlanırsa postoperatif ağrıya neden olabilir. Önce sempatik zincirin üzerindeki parietal plevra ayrılır, daha sonra sempatektomi veya yakma işlemi yapılır. Elektrokoter kullanımında koter seviyesi uygun düzeye getirilerek gangliyon stellare hasarından sakınılmalıdır. Özellikle T3 ve T4 seviyesindeki venlere özen gösterilmelidir. İşlem sırasında nüksten korunmak için bazı hastalarda olan fazladan sempatik zincir yolu “Kuntz siniri”de kesilmeli ya da yakılmalıdır.

Son zamanlarda ETS ile klips kullanımı daha popüler hale gelmiştir. Klips yöntemini savunanlar, oluşabilecek kalıcı bradikardi veya ciddi KH gibi hasta tarafından tolere edilemeyen durumlar oluştuğunda klipsin çıkarılabildiğini belirtmektedirler. Ancak unutulmaması gereken bir konu klips yönteminde sempatik blokaj oluşturacak kadar uygulanan basınç sinirde kalıcı hasar oluşturabilir, ayrıca klipsi çıkarmak için ikinci bir operasyon gerekmektedir. Oluşabilecek postoperatif yapışıklıklar nedeniyle ikinci operasyon birincisi kadar kolay olmayabilir.

Tüm bu olumsuzluklara rağmen tercih edilebilecek bir tekniktir.Hangi teknik tercih edilirse edilsin, doğru dokulara, doğru seviyelerde blokaj uygulanıldığında postoperatif etkinliği konusunda birbirlerine üstünlükleri yoktur. Sonuç olarak; lokal hiperhidrozda, tedavi seçenekleri hasta ile tartışılmalı, her tedavi seçeneğinin artısı ve eksisi ortaya konulmalı ve hastaya en etkin tedavi seçeneği önerilmelidir.Genel inanış, cerrahi tedavinin diğer tedavi seçeneklerine göre etkinliği daha iyi olduğudur. Ancak yapılacak cerrahi tedavi temel olarak kozmetik en 

6dikasyondan dolayı yapılacağı için hastaya oluşabilecek postoperatif komplikasyonlar hakkında teferruatlı bilgi verilmeli ve mutlaka hasta rızası alınmalıdır.

Postoperatif Komplikasyonlar

1. Hafif güçsüzlük

2. Subkütan amfizem

3. Pnömotoraks

4. Hemotoraks

5. Atelektazi

6. Ameliyat yerinde ağrı

7. Horner sendromu

8. Gustatori hiperhidrozis

9. Göz kapağı düşüklüğü

10. Kompensatuar hiperhidrozis

11. Rekürrens

12. Aşırı kuruluk

13. Şilotoraks

14. Brakiyal pleksus hasarlanması

15. Bradikardi

16. Kardiyak arrest

En çok gözlenen ve hasta memnuniyetini kötü yönde etkileyen komplikasyon KH’tir. Preoperatif terleme görülmeyen bölgelerde, postoperatif anormal terleme olmasına KH denir. Şiddet olarak; hafif, orta ya da yoğun olabilir.KH belirtileri hemen sempatektomi sonrası başlar.

Bu şart, iklim değişiklikleri, psikolojik ve duygusal değişiklikler gibi etkenler tetikleyici ve şiddetini artırıcı rol oynayabilirler. Belirtiler sıcak günlerde daha yoğun olabilir. KH genellikle göğüs ve meme başı altında; sırt, karın, bel, pelvik, popliteal çukur ve alt ekstremitelerde görülür. Bazı hastalarda ayak tabanı terlemesi daha rahatsız edici olabilir. Yoğun belirtileri olan hastalar günde birkaç kez iç çamaşırı ve kıyafet değiştirmek ihtiyacı hissederler. Bu durum hasta için psikolojik olarak ve sosyal konum olarak sıkıntı yaşatabilir.

Etiyolojisi halen bilinmemektedir. Tetikleyici faktör olarak; emosyonel durum, coğrafik bölge, iklim değişiklikleri ve çalışma ortamı sayılabilir.

KH görülme oranı değişik serilerde farklı bildirilmesine rağmen %3561 arasında değişmektedir. KH vücudun her yerinde görülebilmekle beraber genellikle sırt, karın ve uyluk bölgelerinde daha sık görülebilmektedir. KH vakalarında ilk 2 sene içinde %70 oranında değişiklik görülmezken, %10 oranında daha kötüye gitme, %20 oranında düzelme görülebilmektedir.

Sempatektomi seviyesi ile KH arasında ilgi olduğu konusunda farklı görüşler mevcuttur. Bazı çalışmalarda T23 seviyesinde sık görüldüğü, bazı çalışmalarda T2 seviyesinde sık görüldüğü bildirilmiştir [25,26]. Bir başka çalışmada T23 ile T24 seviyesi karşılaştırılmış ve KH sıklığı ve şiddeti arasında fark bulunamamış.

Schmidt, T2 seviyesinin altında sempatektomide KH görülmesinin azaldığını, Dewey T2 seviyeli sempatektomilerde KH görül 8me oranının arttığını belirtmişlerdir [26]. Genelde birçok çalışmada T2 seviyeli sempatektomilerde daha alt seviyeli sempatektomilere göre KH oranında artış olduğu vurgulanmaktadır.

Önemli olan; hastaya uygun cerrahi seçeneğini belirlemek ve dokuları tanıyarak, bilinçli şekilde sempatik blokajı uygulamak gelişebilecek postoperatif komplikasyonları en aza indirecektir. Böylelikle optimum hasta memnuniyeti ile cerrahı ve hastasını tatmin edici tedavi uygulanmış olacaktır.