Kuru göz, gözyaşı üretim yetersizliği ya da aşırı gözyaşı buharlaşmasından kaynaklanan bir rahatsızlıktır.
GÖZYAŞININ YAPISI VE GÖREVLERİ
Gözyaşı en içte musin, ortadaki aköz, en dışta lipid adı verilen yağ tabakasından oluşur. Musin tabakası yüzey epitel hücrelerinden salgılanan yüksek molekül ağırlıklı gliko proteinler ve gliko kaliksten oluşur. Hidrofobik olan epitel yüzeyini hidrofilik olan yüzeye çevirerek aköz tabakanın epitel yüzeyi üzerinde homojen dağılımını sağlar. Aköz tabaka, musin ile lipid tabaka arasında olup gözyaşı bezleri tarafından salgılanan gözyaşı filminin en büyük hacimli kısmıdır. İçinde Na, K, CI gibi elektrolitleri, immün globinleri barındırır. Ayrıca laktoferin ve lizozin gibi antibakteriyal proteinleri içerir. En dışta bulunan lipid tabaka meibom bezlerinden salgılanır.
Gözyaşı gözün yüzeyinde düzgün bir optik ortam, yüzey hücrelerini koruyan bir yapı, gözü enfeksiyonlardan koruyan ve yabancı cisimlerin gözden uzaklaştırılmasına yardımcı olan görevlere sahiptir.
KURU GÖZÜN ÇEŞİTLERİ
Birincil gözyaşı bezi yetersizliği sonucu doğumsal kuru göz oluşur. Bu durum oldukça nadir görülür. Riley-Day sendromu refleks uyarılmanın bozulmadığı gözyaşı bezindeki anormal uyarım sonucu oluşur.
İkincil gözyaşı yetmezliği, gözyaşı bezinin yangı hücreleri tarafından tutulması sonucu meydana gelir. Ayrıca lenfoma, sarkoidoz, hemokromatoz, amiloidoz, HİV enfeksiyonu, grefkt alıcı doku uyuşmazlığı gibi hastalıklar da kuru göze neden olur. Gözyaşı bezi cerrahisi ve radyoterapi şiddetli göz kuruluğunun diğer nedenlerindendir. Sistemik ilaç kullanımı gözyaşı bezinin uyarıcı yolağını engelleyerek gözyaşı yapımını azaltır. Kuru göz sendromunun menopozla yakın ilgisi vardır. Menopozdaki durum bilinenin aksine kuru göze neden olan östrojen miktarındaki azalma değil androjen miktarındaki değişikliklerdir. Topikal anestetik damlalar gözyaşı uyarısını azaltarak gözyaşı akımını %60 – 70, göz kırpma hızını %30 oranında azaltır. Gözyaşı bezinin uyarıcı sinir liflerinin göz cerrahisi sonucu zarar görmesi gözyaşı miktarını geçici yada kalıcı olarak azaltabilir (Lasik, Katarakt Cerrahisi, Kornea Nakili...).
Sjögren sendromu, gözyaşı yetersizliğinin kuru ağızla birlikte olduğu klinik durumdur. Bağ dokusu hastalıklarıyla birlikte olmayan tipine birincil sjögren, bağ dokusu rahatsızlıkları ile birlikte olanlara ikincil sjögren (sistemik lupus eritamatozus, poliarterit, skleroderma, polmiyozit, dermatomiyozit, primer biliyer siroz) denir.
Sjögren tanı kriterleri:
Normalin altında schirmer sonucu
Objektif olarak azalmış tükürük bezi üretimi
Labial tükürük bezlerinde biyopsi ile kanıtlanmış tutulum
Serum otoantikorlar (ANA, RF, Spesifik Antikorlar)
4 faktörün hepsi varsa kesin sjögren, 3 tanesi var ise geçici sjögren tanısı konulur.
Evaporatif (Buharlaşma) Kuru Göz
Kuru hava, aşırı ısı, yüksek rakım gibi çevresel faktörler gözyaşının buharlaşarak azalmasına neden olur. Azalmış göz kırpma refleksine neden olan nörolojik ve mekanik rahatsızlıklar göz kapağının kapanmasına engel olarak gözyaşının buharlaşarak azalmasına neden olur.
Musin Yetersizliği
Kimyasal ve termal yanıklar, trahom, müköz, membran, pemfigoid, stevens - johns sendromu gibi gözün yüzeyel hücrelerine zarar vererek musin üretimini azaltarak kuru göze neden olur.
GÖZ BULGULARI
Kuru gözdeki beklenen şikayetler yanma, kaşınma, batma, kuruluk, göz yorgunluğu, ışıktan rahatsızlık ve kızarıklıktır. Bu semptomlar gevşek göz kapağı, gece gözün açık kalması ve kapak enflamasyonları sonucunda sabah uyandıktan sonra daha belirgin olarak görülür. Ekranlara uzun süreli bakmak, uçak kabinleri, modern ofislerde kullanılan klima ve ısıtıcılar kuru gözü oluşturan diğer faktörlerdir. Düzensiz gözyaşı film tabakası olanlarda görüntü bulanıklığı ve batmalar ortaya çıkar. Diyabetiklerde ve gözün duyu sinirini tutan diğer rahatsızlıklarda sinir tutulumuna bağlı olarak duyu kaybının olabileceği varsayılıp batma hissi olmasa bile bu hastalar kuru göz açısından değerlendirilmelidir.
Kuru göz hastalarında konjonktivada kızarıklık, göz yaşı miktarında azalma, kornea parlaklığından azalma görülür. Kuru gözde göz yaşı miktarında azalmayla birlikte bazı hastalarda gözlerde aşırı sulanması olur. Kuru göz hastalarında musin miktarının azlığına bağlı olarak flamantöz yapı olarak adlandırılan ipliksi oluşumlar görülür.
Göz yaşının ozmolaritesinin (yoğunluğu) artmasına ve gözyaşı miktarının azalmasına bağlı olarak yüzey epitelde oluşan hasar sonucu enfeksiyonlara yatkınlık artar. Göz yaşı bezinde inflamatuar hücrelerin tutulumuna bağlı olarak şişlikler görülebilir. Kronikleşen kuru gözlerde konjonktiva goblet ve epitel hücrelerinde oluşan hasar sonucu gözün yüze hücreler derideki hücrelere benziyecek şekilde keratinize olurlar.
TANI YÖNTEMLERİ
Boya Değerlendirmesi
Normalde sağlam epitelden geçmeyen florosein molekülü hasarlı epitel altındaki dokuyu boyayarak kuru gözün tanılandırılmasında kullanılır. Yaygın ya da noktasal boyama şeklinde görülür. Bütünlüğünü kaybetmemiş ancak ölü olan epitel hücrelerini boyayan rose bengal boyası florosein testine göre nispeten daha avantajlı olarak tanıda kullanılır. Rose bengal testinde proparacain gibi lokal anestezikler rose bengalin etkinliğini azaltacağı için kullanılmamalıdır. Gözün kornea ve konjonktivasındaki boyanma miktarını esas alan Van Bijsterveld testi de kuru gözün tanılandırılmasında kullanılan yöntemlerden bir diğeridir.
Gözyaşı Film Stabilitesi
Gözyaşı yetersizliği ve evaporasyonu (buharlaşması) sonucu oluşan kuru göz tanısı için göz yaşı kırılma zamanı testi kullanılır. Gözyaşı floroseinle boyanır. Tam bir göz kırpma ile gözyaşındaki ilk kırılmanın olduğu zaman aralığı değerlendirilir. 5 saniyenin altında olması kuru göz lehinedir.
Gözyaşı Üretimin Ölçümü
Gözyaşı üretimini değerlendirmek için schirmer testi yapılır. Topikal anestezi uygulanan göze yerleştirilen schirmer kağıdı 5 dk boyunca gözde bekletilerek yapılan ölçümle bazal gözyaşı miktarı değerlendirilir. 5 dkda 5 mm altında ıslanma kuru göz tanısını doğrular. Bu miktar 6-10 mm ise gözde kuru göz olabileceği düşünülür.
Schirmer testinin dezavantajlarını bertaraf etmek için fenol kırmızısı iplik testi geliştirilmiştir. Fenon kırmızısı emdirilmiş ipliğin alkali gözyaşıyla birleşerek rengin parlak turuncuya dönüşmesiyle test yapılır. Topikal anesteziye ihtiyaç duyulmaması ve ipliğin hasta tarafından hissedilmemesi schirmer testine göre avantajlarıdır. Nazofarinksin uyarılması refleks gözyaşı üretimin olup olmadığını gösteren bir testtir.
Gözyaşı fonksiyonunu değerlendirmede kullanılan diğer testler gözyaşı içindeki lizozim ve laktoferin seviyesini ölçen florofotometri testleridir. Ayrıca gözdeki eğrelti otu paterni, impresyon stolojisi testi gözyaşı miktarını indirek yöntemlerle değerlendiren diğer testlerdir. Kornea hassasiyetini ölçen esteziyometri testi, kan testleri, sjögren sendromunda tanıyı kesinleştirmek için kullanılan minor tükürük bezi biyopsisi kuru göz sendromunu tanısını doğrulamak için kullanılan diğer testlerdir.
TEDAVİ
Tedavide kullanılan suni gözyaşı damlaları hem gözyaşı miktarını arttırır hem de seyrelterek gözyaşının yoğunluğunu azaltır. Damlaların içinde kullanılan metil selülöz, hidroksipropil metil selülöz, polivinil alkol gibi kıvam arttırıcı maddeler kullanılır. İleri derecede kuru gözü olan hastalarda gözü tahriş edici etkisi bulunan prezervan madde ihtiva etmeyen suni gözyaşı damlaları kullanılır.
Suni gözyaşı merhemleri daha uzun süreli gözü ıslak tutarak daha uzun süreli koruyucu etki gösterir. Gözyaşı bezinin uyararak gözyaşı miktarını arttıran ajanlar kuru göz sendromunda zaman zaman kullanılır. İleri derecede kuru gözü olan kişilerde (schimer 2mm altı) gözyaşı giriş kanallarının ağız kısmı koter ile kalıcı olarak veya tıkayıcı plaklarla geçici olarak kapatılır. Bu şekilde daha fazla gözyaşı film tabakası, daha uzun süre göz yüzeyinde kalması sağlanır.
Buharlaşmaya bağlı kuru göz sendromlarında klima ve kaloriferlerin havayı kurutucu etkisini engelleyici çevresel tedbirler alınır. Bir başka kuru göz nedeni olan uzun süreli ekrana bakma problemleri uygun çalışma koşulları oluşturularak engellenebilir. Göz kapak ve yüzeyinden kaynaklanan inflamatuar nedenlere bağlı kuru göz tedavisinde lokal ve sistemik ilaçlar kullanılır.
