Genital siğillerin tedavisi

Genital siğillerin tanısında HPV varlığının gösterilmesi tavsiye edilmemekte, klinik görünüm yeterli olmaktadır. Kanser veya öncü lezyon şüphesi durumunda, eğer hastanın bağışıklık sistemi baskılanmışsa, tanıda belirsizlik mevcutsa, lezyonlar standart tedaviye yanıt vermiyorsa ve hastalık tedavi döneminde olumsuz yönde değişiklik oluyorsa dikkatli olunmalı ve lezyonlardan biyopsi yapılmalıdır.

Genital siğil tedavisinde amaç mevcut lezyonların ortadan kaldırılarak fiziksel ve kozmetik iyileşmenin sağlanmasıdır. Tedavide HPV’nin ortadan kaldırılmasından çok lezyonların ortadan kaldırılması hedeflenmelidir. Hastaya HPV’nin siğil tedavisiyle hemen vücuttan atılamayacağını ancak görünen lezyonların tedavi edileceğini, tedavi sonrasında da hastalık tekrarının mümkün olduğunu açıklamak gerekir. Hastalar genellikle genital siğil varlığında ciddi psikolojik sorunlar yaşamakta ve bu sorunun bir an önce tedavi edilmesini arzulamaktadırlar (1). Lezyonların kendiliğinden kaybolması için sağlam hücresel ve hümoral immünitenin(bağışıklık sisteminin) varlığı gerekmektedir. Özellikle de sağlam hücresel immünitenin varlığı gizli HPV enfeksiyonlarını yüksek oranda kontrol altında tutar, hastalık oluşumunu engeller ve tekrar ihtimalini azaltır. İmmün sistemin baskılandığı durumlarda ise bu korunma olamayacağından anogenital siğil tekrarı daha yüksek oranlarda olabilmektedir.

Anogenital siğilin tedavisinde birinci basamak kesin bir yöntem yoktur. Tüm hastalar için ideal bir tedavi yöntemi söz konusu değildir. Lezyonun sayısı, büyüklüğü, görüntüsü, keratinizasyon derecesi, yerleşim yeri, hastanın tercihi, hekimin tecrübesi, uygulamanın maliyeti ve yan etkileri tedaviye karar verirken dikkate alınmalıdır (2). Sonuç olarak anogenital siğil tedavisi bireyselleştirilmeli yani hastaya göre tedavi uygulanmalıdır. Mevcut tedavilerle genital siğillerin yaklaşık %60-90’ı tedavi edilebilmektedir.

Hastalık tekrar oranları yüksektir (%25- 65). Hastalık tekrarının bu kadar yüksek oranlarda olmasında yaygın hastalık veya gizli lezyonlar da rol oynayabildiği gibi lezyonların tanınmasındaki deneyim eksikliği de göz önünde bulundurulmalıdır. Hangi lezyona nasıl bir tedavi uygulanacağı hekimin bu konu ile ilgili tecrübesiyle ilişkilidir.

Tedavi rejimleri hasta tarafından uygulanan ve hekim tarafından uygulanan olarak 2 grupta sınıflandırılmaktadır. Özellikle hastanın kendisi tarafından uygulanan tedaviler, hastaların mahremiyetinin ve evde uygulanabilirliğinden dolayı, bazı hastalar tarafınca tercih edilmektedir. Bu tedavi yönteminin etkili olabilmesi için hastalara tedavi ile ilgili yeterli klinik bilgi verilmelidir. Ayrıca tedavi dönemlerinde hastaların tedaviye verdiği yanıtın değerlendirilmesi için kliniğe kontrollere gelmeleri söylenmelidir.

Eksternal Anogenital Siğiller için Tedavi Önerileri

(penis, kasık, skrotum, vulva, perine, eksternal anüs, perianüs*)

Hasta tarafından uygulanan

İmikuimod %3.75 veya %5’lik krem+

Podofiloks %0.5’lik solüsyon veya jel

Sinekatekinler %15’lik merhem

Hekim tarafından uygulanan

Kriyoterapi, sıvı nitrojenle veya kriyoprob ile

Cerrahi eksizyon, makas veya bistüri ile tıraşlama şeklinde, küretaj, lazer veya elektrocerrahi

Trikloroasetik asit (TCA) veya Bikloroasetik asit (BCA) %80-90’lık solusyonları

*: Eksternal anal siğilleri olan hastalar aynı zamanda intra-anal siğillere de sahip olabilir. Bu olgular anal kanalın standart veya yüksek rezolusyonlu anoskopi ve dijital muayenesinden fayda görebilir.

+: Prezervatif ve vajinal diyafram zayıflatabilir.

İmikuimod

İnterferon ve diğer sitokin üretimini arttırarak topikal aktif bağışıklığı uyarır. İmikuimod mukozal yüzeylere uygulanmamalı, lezyon üzerine uygulanmalı ve uygulamadan 6-10 saat sonra su ve sabunla yıkanmalıdır. Lokal inflamatuar kızarıklık, tahriş, katılaşma, ülserasyon/erozyonlar, veziküller ve bazende hipopigmentasyon imikuimod kullanımı ile oluşabilir (3). İnsanda gebelikte imikuimod kullanımı ile ilgili veriler sınırlı olup, hayvanlarda yapılan çalışmalarda düşük risk teşkil ettiği görülmüştür (4). Bu yöntem ile tedavi başarı oranı %40- 70 olup, hastalık tekrarlama oranı ise %9-19’dur (5).

Podofiloks (podofilotoksin)

Başarı oranı % 45-77 olarak literatürlerde belirtilmektedir (6-9). Podofilinin; bazı durumlarda ciddi sistemik yan etkilere neden olabilmesi, gebelerde teratojenik etkisi ve kimyasal yanıklara yol açabilmesinden dolayı tedavi mutlaka hekim kontrolünde yapılmalıdır.

Tedavi sonrası hastalık tekrar oranı %38 olarak bildirilmektedir. Gebelikte kullanımı kontrendikedir.

Sinekatekinler

Aktif içeriği olan katekin yeşil çay ekstresidir. FDA tarafınca 2006 yılında eksternal genital ve perianal siğiller için kullanım onayı almıştır. Başarı oranı % 54-65, rekürrens oranı %5.9-12 olarak literatürlerde belirtilmektedir (10-12). Diğer yöntemlerden farklı olarak sinekatekin kullanımı sonrası uygulama yerlerini yıkamaya gerek yoktur. Gebelikte kullanım güvenilirliği bilinmemektedir.

Yukarıda özetlediğimiz yöntemler için uzun bir tedavi süresi gerekebileceği, bunun; kişiye, lezyonun büyüklüğüne, lezyonun sayısına bağlı olduğunun bilinmesi ve hastaya anlatılması gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki bu tedavilerde yanıt birkaç seansta elde edilebildiği gibi bazı olgularda tedaviye geç yanıt hatta yanıtsızlık olabilmektedir.

Kriyoterapi

Genellikle sıvı nitrojenin lezyon üzerine püskürtülmesi şeklinde yapılır. Başarı şansı oldukça yüksek olarak belirtilmesine rağmen nüks oranı diğer lokal tedavilerden farklı değildir. Bu oran 3 tedavi seansından sonra yaklaşık % 79-88’dir. Rekürrens oranı ise %25-40 olarak belirtilmektedir (5). Birden fazla ve küçük siğiller için çok etkilidir. İşlem esnasında ağrı olabilir. Şüpheli lezyonlarda biyopsi yapılmadan işleme geçilmemelidir. Gebelikte güvenli olarak kullanılabilir.

Cerrahi tedavi

Cerrahi eksizyonun en büyük avantajı birçok lezyonu tek seansta tedavi edebilmektir. Bu yöntem medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin en önemli avantajı hızlı sonuç alınması, büyük, obstrüksiyona sebebiyet verebilen yaygın kondilomlarda kullanılabilmesidir. Eksizyonel yöntemler, elektrokoterizasyon, CO2 lazer bu grup kapsamında ele alınmalıdır. Cerrahi yöntemlerle genel olarak olguların yaklaşık %35-72’si başarılı şekilde tedavi edilirken, yaklaşık %19-29 oranında rekürrens görülebilmektedir. Yüksek nüks oranları çevre dokunun latent (klinik olarak belli olmayan) HPV virüsü taşıyıcılığına bağlanılabilinir (5).

Elektrokoter

Elektrokoterin erken dönem etkinliği oldukça yüksek olup (ilk 6 haftalık dönemde yaklaşık %94), tedavi sonrası 3 aylık dönemde etkinliği azalmakta ve kriyoterapi ile aynı etkinlik düzeyine gelmektedir. Elektrokoter özellikle penis kökünde, perianal ve vulvadaki küçük lezyonlar için oldukça iyi bir tedavi seçeneği olmasına rağmen skar dokusu oluşturabilmesinden dolayı tercih edilme oranı azalabilmektedir. Ayrıca bu yöntemin diğer bir dezavantajı ise işlem sonrası ağrının fazla olması ve işlem için anestezi gereksinimidir. Bu işlem sırasında virionların inhale edilebilme riski nedeniyle klinisyen için HPV’ye bağlı hastalıklar, özellikle de respiratuar papillomatozis, için risk teşkil etmektedir (5). Kalp pili olan veya elektrik akımından etkilenme riski taşıyan implantlara sahip hastalarda elekrokoter tercih edilmemelidir, kontrendikedir. Olguların bir kısmında koterizasyon sonrası birkaç hafta içerisinde yeniden çok daha fazla miktarda siğil oluştuğu görülmektedir. Hangi lezyonun koter ile tedavi edileceğini, hangisinin diğer yöntemlerle tedavi edileceğine hekimin karar verirken dikkat etmesi gerekir.

Eksizyonel yöntemler

Bu yöntemin en önemli avantajı patolojik tanı için doku elde edilmesidir. Fakat bu işlem için anestezi gereksiniminin olması, işlemin enfeksiyon-kanama riski taşıması ve olumsuz kozmetik sonuçlar önemli dezavantajlarıdır. Bu işlem esnasında klinisyen subkutan veya submukoz yağ dokusunu çıkarmamalı veya koterizasyonunda dikkatli olmalıdır, aksi takdirde striktürlere sebebiyet verebilir.

CO2 lazer

Karbon dioksit (CO2) lazer genital siğil ve diğer HPV enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek diğer bir tedavi yöntemidir. Tedavide başarı oranı %23-52 iken, rekürrens oranı oldukça yüksektir (%77). Bu tedavi yönteminin diğer dezavantajı ise; cihazın pahalı olmasıdır. Yan etkileri genellikle hafiftir ve lezyonun çevresindeki doku yakılması ile sınırlıdır. Bu kısıtlamalara rağmen, bu tedavi bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde, kriyoterapi ya da trikloroasetik asite (TCA) yanıt vermeyen geniş lezyonları olan gebelerde düşünülebilinir (5).

Trikloroasetik asit veya Bikloroasetik asit

TCA ve bikloroasetik asit (BCA) siğil tedavisinde proteinlerin kimyasal yapısının bozarak etki gösteren ajanlardır. TCA ucuz, hekim tarafınca uygulanması kolay fakat dikkat gerektiren bir tedavi yöntemidir. TCA çözeltisi su ile karşılaştırıldığında düşük bir viskoziteye sahiptir ve hızlı bir şekilde yayılır. Fazla uygulandığında bitişik dokulara zarar verebilir. Asitin fazla uygulandığı veya ağrının uygulama sonrası fazla olduğu durumlarda uygulama alanına sodyum bikarbonat sürülebilir, uygulama alanı sıvı sabunla yıkanabilir ya da asidi nötralize etmek, reaksiyona girmemiş asidi uzaklaştırmak için talk kullanılabilir (2). Tedavide sıklıkla %80-90’lık solüsyonları kullanılmaktadır. Bu yöntem ile tedavide başarı oranı %70-80, rekürrens oranı %36 olarak belirtilmektedir (13). Genellikle tedavi birden fazla seans gerekirken bazen de tek seans ile kür sağlanabilmektedir. Sistemik emilimi az olduğundan, başarı şansının yüksek olması ve güvenilirliğinden dolayı gebelikte kullanımı yaygındır.

Kaynaklar

1) Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, Cox T, Fife K, Moscicki AB, et al. External genital warts: diagnosis, treatment and prevention. Clin Infect Dis 2002;35:210-224.

2) Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.

3) Mashiah J, Brenner S. Possible mechanisms in the induction of vitiligolike hypopigmentation by topical imiquimod. Clin Exp Dermatol 2008;33:74–76.

4) Briggs GC, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

5) Fathi R, Tsoukas MM. Genital warts and other HPV infections: Established and novel therapies. Clinics in Dermatology 2014;32:299–306.

6) Lacey CJ, Goodall RL, Tennvall GR, Maw R, Kinghorn GR, Fisk PG, et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of podophyllotoxin solution, podophyllotoxin cream, and podophyllin in the treatment of genital warts. Sex Transm Infect. 2003;79:270-275.

7) Tyring S, Edwards L, Cherry LK, Ramsdell WM, Kotner S, Greenberg MD, et al. Safety and efficacy of 0.5% podofilox gel in the treatment of anogenital warts. Arch Dermatol. 1998;134:33-38.

8) Bonnez W, Elswick RK Jr, Bailey-Farchione A, Hallahan D, Bell R, Isenberg R, et al. Efficacy and safety of 0.5% podofilox solution in the treatment and suppression of anogenital warts. Am J Med. 1994;96:420-425.

9) Gormley RH, Kovarik CL. Human papillomavirus-related genital disease in the immunocompromised host, Part II. J Am Acad Dermatol. 2012;66:883-899.

10) Meltzer SM, Monk BJ, Tewari KS. Green tea catechins for treatment of external genital warts. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:233.e1-7.

11) Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, Tawfik H, Mescheder A, Beutner KR. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;111:1371-1379.

12) Stockfleth E, Beti H, Orasan R, Grigorian F, Mescheder A, Tawfik H, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2008;158:1329-1338.

13) Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med. 1987;63:390-392.