ÖZET Amaç: Aftöz stomatit, etiyopatogenezi henüz net olarak belirlenememiş olmakla birlikte, genetik ve immünopatolojik faktörler suçlanmaktadır. Ayrıca besinler, travma, ilaçlar, enfeksiyon- lar, stres gibi tetikleyici faktörlerin de etkisi olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada, aftöz stomati- tin sık gözlendiği genç yaş grubundaki prevalansının saptanması ve çeşitli kişisel faktörler ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: On dokuz-yirmi üç yaş aralığın- da 761 üniversite öğrencisi çalışmamıza dâhil edildi. Tüm öğrencilere çoktan seçmeli sorulardan oluşan anket formu uygulandı. Aftı olan ve olmayan gruplar arasında ki-kare testi ile karşılaştırma yapıldı. Bulgular: Öğrencilerin 452 (%59.4)’sinin aft öyküsü mevcut olup, bunların 212 (%31)’sinin yılda üçten fazla aft öyküsü mevcuttu. Aftların en sık yerleşim yeri bukkal mukoza, en sık tipi mi- nör aft (%82) ve en sık subjektif yakınma, yemede güçlük olarak saptandı. Öğrencilerin %3.7’sinin muayene esnasında aftı mevcuttu. Aftı olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldığında; kadınlarda, ai- lede aft öyküsü olanlarda aft istatistiksel olarak anlamlı oranda fazla idi. Yılda en az dört kez anti- biyotik kullananlarda, ayda bir ve daha sık herpes öyküsü olanlarda, atopik dermatiti olan, sigara kullanmayan öğrencilerde aft öyküsü anlamlı olarak daha fazla saptanmıştır. Periodontal bulgular- la rekürren aftöz stomatit ilişkisini saptamak amacıyla anketimizde sorgulanan diş problemlerinden diş dolgusu, implant ve diş eti kanaması ile aft öyküsü arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır. So- nuç: Çalışmamız, aftöz stomatit ile jinjival kanama, ağrı, sık antibiyotik kullanımı, herpes simpleks enfeksiyonu varlığı ve atopik dermatit arasındaki olası ilişkiye dikkat çekmektedir.
ABSTRACT Objective: Etiopathogenesis of aphtous stomatit has not been established clearly how- ever, genetic and immunopathologic factors have been blamed. Moreover, triggering factors like fo- od, trauma, drugs, infections, stres are believed to have an impact. In this study, determination of aphtous stomatitis prevalence in young age group where it is frequently observed and evaluating its association with various personal factors are aimed. Material and Methods: Seven hundred sixty one university students are included to our study. Questionnaire with multiple choice questions as applied to all. Comparison is done using chi square test between groups with and without aphtae. Results: Four hundred fifty two students (59.4%) had a history of aphtae, 212 of whom had 3 or mo- re lesions a year. Most common localization of aphtae was buccal mucosa, most common type was minor aphtae (82%), most common complaint was difficulty in eating. At the time of questionna- ire application, 3.7% of students had aphtae. Comparing groups with and without aphtae, aphtae were significantly more in women, with family history of aphtae. Aphtae were significantly more common in students using antibiotics at least four times a year, having herpes at least once every month, having atopic dermatitis, and not smoking. Among questions asked in our questionnaire for determining association of aphthous stomatitis with periodontal findings, a significant associa- tion was determined with dental caries, implant and gingival bleeding and history of aphtae. Con- clusion: Our study pays attention to possible association of gingival bleeding, pain, dental caries, frequent use of antibiotics, presence of herpes simplex infections and atopic dermatitis with aph- tous stomatitis.
Turkiye Klinikleri J Dermatol 2011;21(2):63-8
Rekürren aftöz stomatit (RAS) periyodik ola- rak oral kavitede ortaya çıkan ve kendili- ğinden iyileşen tek veya çok sayıda oval,
ağrılı, etrafında genellikle kırmızı hale olan yüze- yel ülserasyonlarla karakterize bir tablodur.1 RAS daha çok 10-19 yaşları arasında görülmekte, hasta- lığın sıklık ve şiddeti yaşla birlikte azalmaktadır.2,3 RAS’ın tanısı öykü ve klinik özelliklerle konul- makta olup, spesifik bir laboratuvar tetkiki bulun- mamaktadır. Lezyonlar daha çok çiğneme fonksiyonu ile ilgili olmayan; sert damak, maksil- ler, mandibüler ve alveoler çıkıntılar dışında kalan bölgelerde; en sık da dil, bukkal ve labial mukoza, yumuşak damak ve orofarenkste lokalizedir.4 En sık subjektif yakınmalar ağrı, disfaji ve yeme güçlüğü- dür. RAS’ın majör, minör ve herpetiform olmak üzere üç klinik çeşidi mevcuttur. Minör ülserler en sık gözlenen klinik formdur ve genellikle 5 mm ça- pın altında olup, 1-2 haftada skar bırakmadan, ken- diliğinden iyileşmektedir. Majör ülserler 1 cm’yi geçebilen büyüklükte olabilmekte ve genellikle 6 haftaya kadar devam edip sıklıkla skar bırakarak iyileşmektedir. Çok nadir gözlenen herpetiform aftlar oral mukozada gruplar halinde gözlenen, bir- kaç mm çapında küçük, tekrarlayan, yüzeyel ülser- lerdir.5
RAS’ın basit ve kompleks aftozis olmak üzere bir diğer sınıflaması da bildirilmiştir.6 Kompleks af- tozis, şiddetli hastalığı tanımlayan komplike bir kli- nik tablodur. Ülserler daha geniş, derin ve ağrılı olup, bir anda üç veya daha fazla aft varlığı ya da aralıksız tarzda tekrarlayan ülserlerin gelişmesi sık- lıkla gözlenmektedir. Kompleks aftozise zaman za- man genital ülserasyonlar eşlik edebilmekle birlikte, bu hastalarda Behçet hastalığı tanısı konu- lamayabilmektedir.4 Bu tablonun şiddeti araştır- macıları kompleks aftozisin etiyolojisinin de, klinik özelliklerinin de RAS’den farklı olduğu sonucuna ulaştırmıştır.
RAS etiyolojisinin multifaktöriyel olabileceği düşünülmekte, olası nedenler üzerinde ise çalışma- lar devam etmektedir. Etiyolojide genetik predis- pozan faktörlere ek olarak travma, emosyonel stres, diyet, mikrobiyal ajanlar, nütrisyonel ve hemato- lojik bozukluklar, hormonal değişiklikler, ilaçlar ve atopi suçlanmaktadır.3 Doku spesifik otoimmünite ve immün yanıtın da RAS’den sorumlu olabileceği tartışılmaktadır.7 RAS patogenezinde hücresel im- mün yanıtın baskın olduğu düşünülmektedir.8
Bu çalışmada, aftöz stomatitin geç adölesan yaş grubunda prevalansının saptanması ve çeşitli kişi- sel değişkenlerle ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamıza 19-23 yaş aralığında 761 üniversite öğrencisi dâhil edilmiştir. Öncelikle, aynı iki der- matolog tarafından anketimizde sorgulanan klinik durumlar için (aft tipleri, atopi, herpes enfeksiyo- nu, üst solunum yolu enfeksiyonu, rinit, egzema, konjonktivit) öğrencilere kısa bir sözel bilgilendir- me ve fotoğraflı aft tanımını içeren bir sunum ya- pılmıştır. Ayrıca, bir diş hekimi tarafından jinjival kanama, implant, protez ve dolgular konusunda da bilgilendirme yapılmıştır. Çalışmamız Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygun olarak yapılmış ve katılımcılardan bilgilendirilmiş olur formu alınmış- tır. Ayrıca, bu çalışma için etik kurulu onayı alınmıştır.
Çoktan seçmeli anket sorularında öğrencilerin yaş, cinsiyet, boy, kilo bilgilerini takiben; aft öykü- lerinin olup olmadığı, aftı olanların aft sıklıkları, süresi, lokalizasyonu, tipi (minör, majör, herpeti- form), subjektif yakınmaları ve ailede aft öyküleri sorgulanmıştır. Ayrıca, antibiyotik ve ağrı kesici kullanım sıklıkları, üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme sıklıkları ve vejetaryen olup olmama du- rumları, diş fırçalama sıklıkları, sigara alışkanlıkla- rı, herpes atak sıklıkları, allerjik hastalık öyküleri (ilaç reaksiyonu, ürtiker, egzema, atopik dermatit, rinit, konjonktivit), protez, implant, dolgu gibi dental girişimlerin mevcudiyeti, diş eti kanaması ve diş etinde ağrı, şişlik gibi periodontolojik şikâ- yetlerin varlığı da sorgulanmıştır. Anketler doldu- rulduktan sonra, o sırada aftı olan öğrenciler aynı iki dermatolog tarafından muayene edilip aft tiple- ri, sayıları ve eşlik eden bulgular açısından değer- lendirilmiştir.
İstatistiksel değerlendirme yapılırken yanıt- lanmamış sorular değerlendirmeye alınmamış, ista- tistiksel analiz her soruya yanıt veren öğrenci sayısı üzerinden yapılmıştır. Aftı olan ve olmayan grup- lar arasındaki karşılaştırma ki-kare testi ile yapıl- mıştır. P değerinin 0.05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
|
BULGULAR
Öğrencilerin 486 (%63.86)’sı kadın, 275 (%36.14)’i erkek olup yaş ortalaması 21 ± 2.98 yıl idi. Dört yüz elli iki (%59.4) öğrencide aft öyküsünün mevcut ol- duğu ve bunların 212’sinde aftların yılda üçten fazla görüldüğü saptandı. Dört yüz otuz iki öğrencinin
119 (%37.4)’unun son bir yıl içinde, 314 (%72.6)’ünün ise bir yıldan uzun süredir aft öykü- sü mevcuttu.
Aftların en sık yerleşim yeri bukkal mukoza olarak saptanırken, bunu sırasıyla dudak, dil, diş et- leri (jinjiva) ve tonsiller takip etmekte idi. En sık mi- nör aft (%82), bunu takiben majör aft (%10) ve en az herpetiform aft (%8) öyküsü mevcuttu. Aftı olanla- rın %36.6’sında herhangi bir subjektif yakınma yok iken; subjektif yakınması olanlar arasında en sık ya- kınma yemede güçlük (%34.5) olarak saptandı.
Öğrencilerin anket sonrasındaki muayenesin- de 743 öğrenciden 28 (%3.7)’inin anket sırasında aftının olduğu saptandı. On öğrencinin iki; beş öğ- rencinin üç ve geri kalanların bir aftı mevcuttu. Öğrencilerin 19’unda minör aft, geri kalanlarında ise majör aft mevcuttu. Aftların 10 tanesi dilde, 10 tanesi dudak mukozasında ve geri kalanları tonsil- lerde yerleşmişti. Bu hastaların hiçbirinde oral aft dışında bulgu yoktu.
Aft öyküsü olan grupta, olmayan gruba göre cinsiyet, ailede aft öyküsü özellikleri açısından is- tatistiksel fark saptandı (p< 0.001) (Tablo 1). Yılda en az dört kez antibiyotik kullanan, ayda bir ve da- ha sık herpes öyküsü olan, atopik ekzeması olan ve sigara kullanmayan öğrencilerde aft öyküsü istatis- tiksel olarak anlamlı oranda fazla idi (Tablo 2). Öte yandan vejetaryen olma durumu (p= 0.7) ve beden kitle indeksi (p= 0.9) ile aft olma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Haftada en az bir kez ağrı kesici kullanma durumu ile aft öyküsü arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptanmadı (p= 0.56).
Yılda dört ve daha fazla üst solunum yolu en- feksiyonu geçirme sıklığı, allerjik rinit, allerjik kon- jonktivit, allerjik astım, egzema, ürtiker, ilaç erüpsiyonu öyküleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptanmadı (p= 0.95), (p= 0.058), (p= 0.93), (p= 0.53), (p= 0.83), (p= 0.07), (p= 0.78).
Diş dolgusu, diş eti kanaması, diş etinde ağrı ve şişlik olanlarda aft öyküsü anlamlı olarak daha
fazla saptandı (p= 0.02), (p= 0.001), (p= 0.007) (Tablo 2). Diş etinde ağrı, şişlik şikâyeti olan öğ- rencilerde, diş eti kanaması ve dolgusu olan öğren- cilerden farklı olarak yılda üçten fazla aft öyküsü daha sık saptandı. Bununla birlikte sırasıyla; gün- de en az dişlerini bir kez fırçalayanlarda, ortodon- ti müdahaleleri ve dental protezi olan öğrencilerde aft sıklığında istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanmadı (p= 0.21), (p= 0.33), (p= 0.055). İmp- lantı olmayan öğrencilerde ise aft istatistiksel ola- rak anlamlı oranda fazla idi (p= 0.01) (Tablo 2).
Tüm bu değişkenlerin yılda üçten fazla aft öyküsü ile ilişkisi de ayrıca istatistiksel olarak de- ğerlendirildi (Tablo 2).
TARTIŞMA
RAS sıklığı genel popülasyonda %5-25 aralığında olmakla birlikte seçilmiş gruplarla yapılan çalışma- larda bu sıklık %60’a kadar yükselebilmektedir.9,10 Genel olarak, yüksek sosyoekonomik düzeye sahip gruplarda, kadınlarda ve öğrencilerde aft sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmektedir.3,11 Çalışma- mızda, aft görülme sıklığının en yoğun olduğu yaş grubunda bulunan bir grup üniversite öğrencisinde
%59 aft öyküsü olduğu, kadınlarda literatürle uyumlu şekilde aft öyküsünün daha fazla bulundu- ğu saptanmıştır.
Minör aftlar tüm aftların %75-85’ini oluştur- maktadır. Çalışmamızda da aftların %82’si minör olarak saptanmıştır. Genetik predispozisyon RAS etiyolojisinde uzun yıllardır tartışılmaktadır. RAS hastalarının %40’tan fazlasında birinci derece ak- rabalarda aft öyküsünün mevcut olduğu saptan- mıştır.12 Çalışmamızda ailede aft öyküsü olanlarda aft sıklığının daha fazla saptanması genetik etkiyi desteklemektedir.
Bazı çalışmalar RAS hastalarında atopi preva- lansının arttığına dikkati çekerken,13,14 bazı araş- tırmacılar ise normal popülasyondan belirgin farklılık göstermediğini savunmuşlardır.15 Aft olu- şumunda immünolojik mekanizmaların giderek ön plana çıkmasıyla immünolojik yanıtta değişiklik- lerle karakterize atopi parametrelerinin RAS geli- şimiyle ilişkili olabileceği görüşü ön plana çıkmıştır.
Çalışmamızda atopi parametrelerinden atopik dermatit öyküsü olan öğrencilerde aft öyküsü an- lamlı olarak yüksek iken allerjik rinit ile aft arasın- da ilişki saptanmamış, allerjik konjonktivit ise yılda üçten fazla aftı olan öğrencilerde daha sık bulun- muştur. Bu sonuç da önceki çalışmalar gibi çelişki- lidir. Daha kalabalık hasta grupları ile tekrarlanacak, laboratuvar verileri ile de zengin- leştirilecek çalışmalara gerek duyulmaktadır.
RAS patogenezinde T-hücre aracılı immün ya- nıtın önemli bir yer tuttuğu, bu immün yanıtın ise keratinosit ilişkili bir antijenik uyarının sonucun- da geliştiği düşünülmektedir. Olası antijenler ara- sında bakteriler, ilaçlar, gıda ve gıda katkı maddeleri sıklıkla sayılmaktadır.16
İlaçlar RAS etiyolojisinde suçlanan faktörler- den bir diğeri olup, anketimizde öğrencilerin ilaç kullanım durumları ve sıklıkları da sorgulanmıştır. Bununla birlikte, çalışma grubumuzu genç yaş gru- bunun oluşturması nedeni ile anketimizde, bu yaş grubunda sık kullanılan analjezik ve antibiyotik gi- bi sistemik ilaçların değişik isimli preparatlarına, ve eklenebilecek diğer ilaçlar için listeye yer veril- miştir. Buna göre; yılda en az dört kez antibiyotik kullanım öyküsü ile aft ilişkisi saptanmakla birlik- te, ağrı kesici kullanım sıklığı ile aft arasında ilişki bulunmamıştır. Atılganoğlu ve ark.nın yaptığı bir başka çalışmada da analjezikler ve antibiyotikler ile aft arasında ilişki saptanmıştır.17
Sigaranın afta karşı koruyucu etkisinden lite- ratürde sıkça bahsedilmektedir. RAS hastalarının genellikle sigara içmeyen kişiler olması nikotinin oral mukoza keratinizasyonuna olan olumlu etkisi ile ilişkilendirilmektedir.3 Çalışmamızın bulguları da, sigara içenlerde aft sıklığının anlamlı derecede az olduğuna dikkat çekerek literatürü destekler ni- teliktedir (Tablo 2).
Dental tedaviler, diş fırçalamak, dudak ısırma- sı, sert besinler gibi lokal fiziksel travmaların yat- kınlığı bulunan hastalarda oral ülserleri tetikleyebildiğini ifade eden çalışmalar olmakla be- raber; literatürün aksine çalışmamızda düzenli ola- rak günde en az bir kez diş fırçalayan öğrencilerde aft sıklığının daha yüksek olduğuna dair bir sonuca ulaşmadık.
Öte yandan diş dolgusu, aftı olanlarda anlam- lı olarak fazla saptanırken, implantın afta karşı ko- ruyucu olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgular genç yaş grubunda diş sorunlarıyla ilgilenip hekime baş- vurma durumuyla ilgili olabilir, yani genç yaşta im- plantı olan grup, diğerlerine göre diş yakınmalarına ve sağlığına özen gösteriyor olabilir. Gerçekten de önceki çalışmalarda diş tedavilerinin bu koruyucu etkisinden söz sedilmektedir. Behçet hastalarında yapılmış olan bir çalışmada, dental tedaviler sonra- sı kısa süreçte oral ülserlerde alevlenme gözlen- mekle birlikte, uzun izlem sürecinde aft sayısının zamanla azaldığı ve dental tedavilerle oral hijyenin daha iyi olduğu bildirilmiştir.19
Çalışmamızda jinjival kanaması ve diş etinde ağrı, şişlik şikâyeti olanlarda aft sıklığı anlamlı ola- rak fazla saptanmıştır. Diş eti kanaması, jinjivanın inflamatuar durumlarını değerlendirmek için gü- venilir ve objektif bir klinik parametre olarak kabul edilmekte olup, jinjival kanamanın olmaması du- rumunun periodontal sağlığın güçlü belirteçlerin- den biri olduğu bildirilmektedir.19,20 Literatürde Behçet hastaları ve RAS’lı hastaların beraber ince- lendiği çalışmalara rastlanmış, her iki grubun peri- odontal skorları değerlendirilmiştir. Periodontal skorlar Behçet hastalarında RAS hastalarına göre anlamlı yükseklik göstermiş olmakla beraber, hem Behçet hem de RAS hastalarında interlökin (IL) 1 gen polimorfizmi kontrollere göre yüksek bulun- muştur. Ayrıca, bu gen polimorfizminin Behçet ve RAS hasta gruplarında periodontit gelişimi ve/veya periodontite bağlı gelişen abartılı otoinflamatuar yanıt oluşumu açısından bir risk faktörü olabilece- ği bildirilmiştir.21 Periodontitin ilk basamağında plak oluşumu geliştiği bildirilmekte olup, bu pla- ğın bakteri kaynaklı olduğu gösterilmiştir.22 Bu bakteriyel kolonizasyonun sonucu olarak doğal im- mün sistemin aktive olduğu ve genetik yatkınlığı olan bireylerde bu durumun sistemik bir immün yanıta yol açtığı düşünülmektedir.
Ancak, çalışmamız sonucunda RAS’li hastalar- da artmış bulduğumuz jinjival kanama durumu yal- nız periodontite bağlı gelişen bir bulgu değildir. Bununla beraber periodontitin en sık görülen kli- nik bulgusudur.22,23 Periodontitte jinjival kanama- nın da dental plak birikiminin artması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Sonuç olarak oral hijyenin kötü olmasının enfeksiyon odaklarının gelişmesi- ne, periodontal enfeksiyonlara yol açtığı ve bu enfeksiyöz lezyonların da aft gelişimine predispo- zisyon yarattığı bir döngüden söz edilmektedir.23,24 Aftöz stomatit hastalarında oral hijyenin önemine literatürde de değinilmektedir.25
SONUÇ
Bu çalışmada, aftöz stomatit ile kişisel bazı değiş- kenlerin ilişkisi araştırılmıştır. Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı, verilerin büyük kısmının anket sonuçlarına dayalı olması ve aft etiyolojisinde suç- lanan hematinik eksiklikler ve sistemik hastalıklar açısından öğrencilerin değerlendirilememiş olma- sıdır. Ayrıca, periodontal indekslerle dental mua- yenenin yapılmamış olması ve aft gelişimi ve sıklığında rolü olduğu gösterilmiş olan öğrencile- rin stres düzeylerinin değerlendirilememiş olması da diğer kısıtlılıklardır.26 Bununla birlikte öğrenci sayısının yüksek olması ve bulguların eski çalışma- larla paralellik göstermesi önem taşımaktadır.
Sık antibiyotik kullanan, sık herpes enfeksiyo- nu geçiren, dişinde dolgu, diş eti kanaması, diş et- lerinde şişlik ve ağrı olan, atopik dermatit ya da allerjik konjonktiviti bulunan öğrencilerde RAS daha sık görülmekte olup, kadın öğrencilerde ve ai- lede RAS öyküsü olanlarda bu olasılık artmaktadır.
Çalışmamız ayrıca, aftöz stomatiti olan öğren- cilerde periodontal bulgulara da dikkat çekmekte- dir. Bu nedenle, düzenli dental kontrollerin yapılması ve oral hijyen alışkanlıklarının düzen- lenmesi RAS hastalarının takibinde ve tedavisinde yararlı olabilecektir.
Kiliç SS, Demirbaş T. [Recurrent aphthous stomatitis]. Güncel Pediatri 2005;3(3):107-11.
Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Re- current aphthous stomatitis. Oral Dis 2006;12(1):1-21.
Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Nunziata M, Piccolo S, et al. Guidelines for diagnosis and management of aphthous stom- atitis. Pediatr Infect Dis J 2007;26(8):728-32.
Rogers RS 3rd. Recurrent aphthous stomati- tis: clinical characteristics and associated sys- temic disorders. Semin Cutan Med Surg 1997;16(4):278-83.
Porter SR, Hegarty A, Kaliakatsou F, Hodg- son TA, Scully C. Recurrent aphthous stom- atitis. Clin Dermatol 2000;18(5):569-78.
McCarty MA, Garton RA, Jorizzo JL. Complex aphthosis and Behçet’s disease. Dermatol Clin 2003;21(1):41-8.
Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Asham- makhi N, Sharkey KA, Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33(3):221-34.
Scully C, Gorsky M, Francina LN, Lozada-Nur
F. The diagnosis and management of recur- rent aphthous stomatitis: a consensus ap- proach. J Am Dent Assoc 2003;134(2):200-7.
McCullough MJ, Abdel-Hafeth S, Scully C. Re- current aphthous stomatitis revisited; clinical features, associations and new association with infant feeding practices? J Oral Pathol Med 2007;36(10):615-20.
Ship JA. Recurrent aphthous stomatitis. An update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81(2):141-7.
Rodu B, Mattingly G. Oral mucosal ulcers: di- agnosis and management. J Am Dent Assoc 1992;123(10):83-6.
Field EA, Allan RB. Oral ulceration, ae- tiopathogenesis, clinical diagnosis and man- agement in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(10):949-62.
Shohat-Zabarski R, Kalderon S, Klein T, Weinberger A. Close association of HLA-B51 in persons with recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74(4):455-8.
Veller-Fornasa C, Bezze G, Rosin S, Larazzo M, Tarantello M, Cipriani R. Recurrent aph- tous stomatitis and atopy. Acta Derm Venereol 2003;83(6):469-70.
Wilson CW. Food sensitivities, taste changes, aphthous ulcers and atopic symptoms in al- lergic disease. Ann Allergy 1980;44(5):302-7.
Gönül M, Gül U, Cakmak SK, Kiliç A. Atopy in patients with recurrent aphthous stomatitis. Eur J Dermatol 2008;18(1):94-5.
Atılganoğlu U, Su Ö, Turgut Erdemir A, Er- doğan SŞ, Ufacık H. [Systemic drugs in the etiology of recurrent aphthous stomatitis]. Türkderm 2006;40(2):60-2.
Wray D, Graykowski EA, Notkins AL. Role of mucosal injury in initiating recurrent aphthous stomatitis. Br Med J 1981;283(6306):1569- 70.
Karacayli U, Mumcu G, Simsek I, Pay S, Kose O, Erdem H, et al. The close association be- tween dental and periodontal treatments and oral ulcer course in Behcet's disease: a prospective clinical study. J Oral Pathol Med 2009;38(5):410-5.
Löe H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J Periodon- tol 1967;38(6 Suppl):610-6.
Akman A, Ekinci NC, Kacaroglu U, Alpsoy E, Yegin O. Relationship between periodontal findings and specific polymorphisms of inter- leukin-1 alpha and -1 beta in Turkish patients with Behçet’s disease. Arch Dermatol Res 2008;300(1):19-26.
Loesche WJ. The antimicrobial treatment of periodontal disease: changing the treatment paradigm. Crit Rev Oral Biol Med 1999;10(3):245-75.
Akman A, Kacaroglu H, Donmez L, Bacanli A, Alpsoy E. Relationship between periodon- tal findings and Behcet’s disease: a controlled study. J Clin Periodontol 2007;34(6):485-91.
Mumcu G, Ergun T. [Oral health and its etio- logical role in Behcet’s disease]. Türkderm 2009;43(Özel Sayı 2):39-41.
Gürler A, Erdoğan FG. [Preventive medicine in recurrent aphthous stomatitis and Behçet disease]. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2010;3(2):75-8.
Gallo Cde B, Mimura MA, Sugaya NN. Psy- chological stres and recurrent aphthous stom- atitis. Clinics (Sao Paulo) 2009;64(7):645-8.
