Genital siğiller(kondilom), gebelikte en sık görülen cinsel yolla bulaşan hastalık sonucu oluşan lezyonlardır(1).Gebelikte görülen genital siğillerin bebeğe olası etkileri ve genital siğili olan gebenin doğum şekliyle ilgili tartışmalar günümüzde halen önemini korumaktadır. Gebelikte görülen genital siğillerde karşılaşılan diğer bir sorun ise tedavi seçeneklerinin gebe olmayanlara göre daha sınırlı sayıda olmasıdır.
Gebelikte genital siğillerin seyri
Gebelikte genital siğil sıklığının arttığı uzun süredir bilinmektedir (2). Gebelikte görülen genital siğillerde boyut artışı ve vaskülarizasyon (damarlanma) artışı izlenmektedir. Ayrıca bu lezyonlar gebelikte çoklu olma eğilimindedir. Gebelikten sonra, lohusalık döneminde siğiller genellikle küçülür, nadiren de olsa tamamen kaybolabilirler (3). Servikal, vajinal ve vulvar yerleşimli siğiller doğum yolunu kapatarak vajinal doğumu engelleyebilir veya aşırı miktarda kanamalara neden olabilir (3). Aynı zamanda doğum öncesi ve esnasında virüs geçiş riski de söz konusudur (4).
Genital siğili olan gebelerde perinatal etkiler ve doğum şekli
Yenidoğanın HPV ile ilk olarak karşılaştığı yer doğum kanalıdır. Vertikal(direkt) geçiş klinik bulgular görülmeden de olabilmektedir. Yenidoğanın vajinal doğum esnasında doğum kanalından geçerken virüs ile direkt teması veya anne kaynaklı salgılarla teması temel geçiş mekanizmaları olarak bilinmektedir (5). Ancak sezaryen ile doğum yapanlarda da erken dönemde amniyotik membranların(bebeği saran zar) yırtılması sonucu vajinal yol ile asendan (yukarı doğru) olarak bebeğe geçiş olabilmektedir(6).
Neonatal (bebeğin doğumundan sonraki ilk ay) enfeksiyon, çoğunlukla laringeal papillomatozis veya nadir de olsa anogenital siğil olarak da ortaya çıkabilmektedir (3).
Laringeal papillomatozis çocuklarda görülen, perinatal dönemde HPV geçişine bağlı olarak gelişen bir hastalıktır. Çoğunlukla HPV tip 6 ve 11 sebep olan viruslardır. Yaklaşık olarak 1-4/100.000 doğum oranında görülmektedir (7). Doğumdan sonra yenidoğan genellikle asemptomatiktir ve 2-5 yaşlar arasında gelişir. Epiglot, larinks hatta trakea ve bronşlar da tutulabilir. Hastalık JORRP (Juvenil Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis) olarak isimlendirilmiş ve çocukluk çağında hava yolu obstrüksiyonu (tıkanıklığı) ve horlamanın en sık sebeplerindendir (8).
HPV virusu taşıyan asemptomatik gebelerde ve genital siğili olan gebelerde, elektif(isteğe bağlı) sezaryen yapmak tartışmalı bir konudur ve vertikal geçişi azalttığına dair randomize kontrollu prospektif çalışmalar bulunmamaktadır (9). Aynı zamanda sezaryen ile doğum yapmış genital siğili olan kadınların bebeklerinde de JORRP görülebilmektedir (10). Her ne kadar HPV taşıyıcısı ve genital siğili olan gebelerde elektif sezaryenin JORRP’yi azalttığı düşünülse de (11), günümüzde tüm genital siğili olan veya HPV pozitif olan gebelere elektif sezaryen önermek için yeterli bir neden değildir. Klinisyenlerin birçoğunun, vajinal doğum sonrası, bebeğe vertikal geçiş, epizyotomi veya laserasyon alanına siğil implantasyonu veya maternal anksiyete nedeniyle, siğilli gebelerde elektif sezaryeni tercih ettiği görülmektedir. Tüm bu bulgular değerlendirildiğinde konu güncelliğini korumaktadır ve doğum şekliyle ilgili daha birçok uzun süreli araştırmalara ihtiyaç vardır. Ancak doğum yolunu kapatan vulvar, servikal veya vajinal siğillerin bulunması ayrıca yeni gelişen lezyon varlığında sezaryen ile doğum yapılabilir ama genel olarak sezaryen ile doğum konusunda görüş birliği bulunmamaktadır.
Gebelikte genital siğil tedavisi
Birçok ilacın veya yöntemin bebeğe zararlı etkilerinden ve gebelikte görülen genital siğillerin büyüme eğiliminde olmasından dolayı, gebelikte genital siğil tedavisi farklı yaklaşım gerektiren bir durumdur. Genital siğil tedavisinin bebeğe vertikal geçişi azalttığına dair bir kanıt bulunmamakta ancak geçiş riskini azalttığı düşünülmektedir (12). Gebelikte eksternal(dış bölge) genital siğillerin tedavisinde; triklorasetik asit, kriyoterapi (dondurma), elektrokoagülasyon(yakmak) ve lokal cerrahi eksizyon gebeliğin her döneminde güvenle kullanılabilecek yöntemlerdir. Podofilotoksin antimitotik bir ajan olduğundan teratojeniktir ve gebelikte kontrendikedir. İmiquimod ve Sinekatekinler’in gebelikte etkileri ile ilgili kesin veriler yoktur, alternatif yöntemler olarak kullanılmaktadırlar (1).
Kaynaklar
1. CDC, Sexually Transmitted Diseases, HPV, Treatment and Guidelines, 2010.
2. Fife KH, Katz BP, Brizendine EJ. Cervical human papillomavirus deoxyribonucleic acid persists throughout pregnancy and decreases in the post partum period. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1110.
3. Singhal P, Naswa S, Marfatia YS. Pregnancy and sexually transmitted viral infections, Indian J Sex Transm Dis. 2009;30:71-78.
4. Cohen E, Levy A, Holcberg G, Wiznitzer A, Mazor M, Sheiner E. Perinatal outcomes in condyloma acuminata pregnancies, Arch Gynecol Obstet 2011; 283:1269–1273.
5. Tseng CJ, Liang CC, Soong YK, Pao CC. Perinatal transmission of human papillomavirus in infants: relationship between infection rate and mode of delivery. Obstet Gynecol. 1998;91:92–96.
6. Tenti P, Zappatore R, Migliora P, Spinillo A, Belloni C, Carnevali L. Perinatal transmission of human papillomavirus from gravidas with latent infections. Obstet Gynecol. 1999;93:475-479.
7. http://www.asccp.org/hpv_diagnosing.shtml, Human papilloma virus. [updated in 2010]
8. John EM. Recurrent respiratory papillomatosis, http://www.emedicine.medscape.com, [updated in 2008]
9. Winckworth LC, Nichol R. Question 2: do caesarean sections reduce the maternal-fetal transmission rate of human papillomavirus infection? Arch Dis Child 2010;95:70–73.
10. Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive ofjuvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 2003;101:645–652.
11. Shah KV, Stern WF, Shah FK, Bishai D, Kashima HK. Risk factors for juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis.Pediatr Infect Dis J 1998;17:372–376.
12. Lacey CJ, Woodhall SC, Wikstrom A, Ross J. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27:263-270
