Gebelik Döneminde Tiroid Bezi Hastalıkları

Tiroid bezi gebeliğin son döneminde ilk dönemine göre %30 oranında büyüme gösterir. Gebelik dönemi boyunca tiroid hormon düzeylerinde değişiklikler meydana gelir. Total ve serbest tiroid hormon düzeyleri artar. Ancak birçok tiroid bezi hastalığının tanısından ve taramasında kullanılan TSH ise ilk 12 hafta süresince artan beta hCG hormonunun TSH reseptörlerinin zayıf  uyarılmasına neden olması sonucunda düşüş gösterir. İlk 12 haftadan sonra gebelik süresince ve özelliklede gebeliğin üçüncü döneminde plasentadan salınan bazı hormonlar nedeniyle TSH düzeyleri düzenli olarak artış gösterir.

Anneden salgılanan T4 hormonu gebelik süresince devamlı olarak plasentadan bebeğe geçer ve özelliklede ilk 12 hafta süresince fetüsün tiroid bezi gelişiminin tamamlanmaması ve buna bağlı olarak hormon üretememesi nedeniyle fetüsün beyin gelişimi açısından çok önemli bir yere sahiptir.

Hipertiroidizm

TSH düzeyinde azalma ve serbest T4 düzeyinde artma ile karakterizedir. Gebelik döneminde görülme sıklığı %0.2 dir. Gebelik dönemindeki hipertiroidizm olgularından %95 inden Graves Hastalığı sorumludur. En sık görülen belirti ve bulgular sinirlililk, titreme, taşikardi, sık dışkılama, aşırı terleme, sıcak intoleransı, kilo kaybı, guatr, uykusuzluk ve hipertansiyondur. Bunlar dışında Graves Haslağına özgü bulgular ise göz kapağının geç kapanması veya açık kalması ve dermatopati denilen özelliklede kaval kemiğinin ön kısmında lokalize olan ödem olmasıdır. Bu belirti ve bulgular birçok hastalığa veya gebeliğe bağlı olarakda görülebilir ancak tiroid hormon düzeylerindeki değişiklikler diğer hastalıklardan ayrım yapılmasında yardımcı olur. Yeterli tedavi edilmeyen olgulardaki aşırı yüksek T4 düzeyleri annede tansiyon yükselmesine ve kalp yetmezliğine bebekte ise erken doğum, düşük doğum ağırlığı, fetal hidrops, fetal  guatr ve gebelik kayıplarına neden olabilir. Gebelik döneminde görülen Graves Hastalığı olgularının çoğunda tiroid bezine karşı oluşmuş olan antikorlar anneden bebeğe geçer. Bu antikorlar fetüsün tiroid bezinde aşırı çalışmaya ve disfonksiyona neden olabilir. Bunun sonucunda yenidoğanların yaklaşık olarak %1-5 inde immün sistem aracılı hipertiroidizm veya hipotiroidizm görülebilir. Yenidoğan döneminde Graves Hastalığıın görülme sıklığı net olarak bellli değildir. Ancak gebelik öncesinde cerrahi veya radyoaktif iyot ile tedavi edilmiş annelerin bebeklerinde neonatal Graves Hastalığı görülme sıklığı artmıştır. Bu nedenle Graves Hastalığı öyküsü olan tüm annelerin bebeklerinde neonatal Graves Hastalığı görülme riski göz önünde bulundurulmalıdır.

Subklinik hipertiroidizm ise tüm gebeliklerin yaklaşık olarak %1.7 sinde görülür ve oldukça düşük serum TSH ve normal serum serbest T4 düzeyleri ile karakterizedir. Önemli olarak bilimsel çalışmalarda antitiroid ilaçlarla tedavi edilmesi zorunlu olmadığı için olumsuz gebelik sonuçları ile birliktelik göstermediği tespit edilmiştir.

Hipotiroidizm

Tüm gebeliklerin %0.2-1 inde görülür. Artmış serum TSH ve azalmış serum serbest T4 düzeyleri ile karakterizedir. En sık görülen belirti ve bulgular hastalığa özgü olmamakla birlikte yorgunluk, kabızlık, soğuğa karşı hassasiyet, kas krampları ve kilo alımı, ciltte kuruluk, saç dökülmesidir. Guatr sıklıkla Hashimoto Hastalığı ve iyot eksikliği açısından riskli bölgelerde yaşayan hastalarda görülen hipotiroidizim olgularında görülür. Hashimoto hastalığı gebelik dönemindeki hipotiroidizimin en sık görülen nedenidir ve tiroid bezine karşı oluşmuş antikorlarla karakterize bir hastalıktır. Hem anne hem de fetüsün yeterince T4 hormonu üretebilmesi için annenin yeterli iyot takviyesi alması gerekmektedir. İyot ihtiyacı üreme çağındaki kadınlarda günlük 150 mikrogram, hamilelerde günlük 220 mikrogram ve emziren annelerde ise günlük 290 mikrogramdır. Tedavi edilmeyen hipotiroidizm olgularında annede kendiliğinden düşükler, preeklampsi, erken doğum, bebeğin eşinin yerinden ayrılması ve anne karnında bebek ölümü, fetüste ise artmış düşük doğum ağırlığı ve doğum sonrası nörofizyolojik gelişmede bozulma gibi sıkıntılar görülebilir. Gebelik döneminde yeterli tiroid hormon takviyesi olumsuz gebelik sonuçlarını önlemede en iyi tedavi yöntemidir.

Subklinik hipotiroidizm ise tüm gebeliklerin yaklaşık olarak %2-5 inde görülür ve yükselmiş serum TSH ve normal serum serbest T4 düzeyleri ile karakterizedir. Gebelik döneminde nadiren hipotiroidizime doğru ilerleme gösterir. Yapılan bilimsel çalışmalarda gebelik döneminde genellikle tedavi edilmesi önerilmez.

Kimlere Tarama Yapılmalıdır ?

Maternal subklinik hipotiroidizmin belirlenmesi ve tedavi edilmesinin neonatal nörokognitif fonksiyonlarda bir iyileşmeye etkisinin olmaması nedeniyle gebelik döneminde rutin olarak tiroid hastalıkları açısından tarama yapılaması önerilmez. Tiroid hastalığı öyküsü olan veya şüpheli tiroid hastalığı belirtileri olan hastalarda mutlaka tarama yapılmalıdır. Gebelik döneminde tiroid bezi %30 oranında büyüme gösterebildiğinden dolayı şikayeti olmayan ve hafif derecede tiroid bezinde büyüme olan hastalarda tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi zorunlu değildir. Ancak ciddi guatrı olan veya belirgin nodülü olan hastalarda tiroid fonksiyonları mutlaka değerlendirilmelidir.

Tanıda Hangi Testler Kullanılmalıdır ?

Tiroid hastalığı tanısının konulmasında TSH ve serbest T4 testleri istenilmelidir. İlk basamak tarama testi serum TSH düzeyinin belirlenmesidir. Gebelik döneminde genellikle TSH düzeyleri ilk trimesterda 0.1-2.5 mIU/L, ikinci trimesterda 0.2-3.0 mIU/L ve üçüncü trimesterda 0.3-3.0 mIU/L aralığındadır. Referans aralığın altındaki ve üstündeki TSH değerlerinde serum serbest T4 düzeyi ölçülmelidir. Düşük serum TSH ve yüksek serum serbest T4 düzeyleri hipertiroidizm ile karakterizedir. Yüksek serum TSH ve düşük serum serbest T4 düzeyleri ise hipotiroidizm ile karakterizedir. Hipertiroidizm nadiren serum serbest T4 normalken serum serbest T3 düzeylerindeki artış nedeniyle meydana gelebilir bu durum T3 toksikozu olarak adlandırılır.

Hipertiroidizm olgularında hangi ilaçlar kullanılmalıdır, doz uygulaması ve doz ayarlaması nasıl yapılmalıdır ?

Hipertiroidizmi olan gebe kadınlar yan etkilerin en aza indirilmesi amacıyla propiltiourasil veya metimazol gibi tioamid  grubu ilaçlar ile tedavi edilmelidirler. Propiltiourasil plasentadan daha az geçmesi ve daha az periferik T4 ün T3 dönüşümüne neden olması nedeniyle ilk tercih ilaçtır. Metimazol nadiren aplasia kutis olarak adlandırılan özofagus veya koanal atrezi ile karakterize konjenital cilt hasarına yol açabilir. Propiltiourasil kullanımında bağlı olarak karaciğer toksisitesi gelişebilir. Tioamid grubu ilaç kullanan gebelerin yaklaşık %10 unda geçici lökopeni gelişebilir ve bu durum genellikle tedavi gerektirmez. Tioamid grubu ilaç kullanan hastaların yaklaşık %1 inde ise ilaç kullanımının bırakılmasını zorunlu kılan agranülositoz gelişebilir. Agranülositoz acil gelişen bir durum olup doz bağımlı değildir ve devamlı lökosit sayısı takibi yararlı değildir. Tioamid grubu ilaç kullanan hastalarda ateş ve boğaz ağrısı şikayetleri mevcutsa ilaç bırakılmalı ve mutlaka tam kan sayımı yapılmalıdır. Hepatotoksisite ciddi bir yan etki olup propiltiourasil kullanan geeblerin yaklaşık olarak %0.1-0.2 sinde görülür. Şikayeti olmayan hastalarda rutin karaciğer fonksiyon testlerinin yapılması önerilmez.

Propiltiourasil dozu klinik bulgulara göre 50-150 mg arasında değişen dozlarda günde 3 kez, tioamid ise 10-40 mg arasındaki dozlarda günde iki kez şeklinde ağız yoluyla uygulanmaya başlanılabilir. İlaç dozundaki hedef TSH düzeylerinden bağımsız olarak en az doz ile serum serbest T4 değerini normal aralıkta tutmaktır. İlk tedavi başlanıldıktan sonra her 2-4 haftada bir kez serum serbest T4 düzeyi bakılarak ilaç dozu ayarlanmalıdır.

Hipotiroidizm olgularında hangi ilaçlar kullanılmalıdır, doz uygulaması ve doz ayarlaması nasıl yapılmalıdır ?

Hipotiroidizmi olan gebe kadınlar olası yan etkilerin en aza indirilmesi amacıyla başlangıç dozu 1-2 mcg/kg olacak şekilde T4 replasman tedavisi almalıdırlar. Tiroidektomi operasyonu olan veya radyoaktif iyot ile tedavi edilmiş gebe kadınlar daha yüksek dozlarda tedaviye ihtiyaç duyabilirler. Tedaviye verilen yanıt hipertiroidizmin aksine serum TSH düzeyi ile takip edilir. Serum TSH düzeyleri 4-6 hafta aralıklarla bakılmalı ve kullanılan ilaç dozunda 25-50 mcg arttırım ve azaltım yapılarak TSH düzeyleri normal aralıkta tutulmalıdır. Gebe kadınların yaklaşık 1/3 ü gebelikte östrojen üretiminin artmasından dolayı tedaviye rağmen ilaç dozunda arttırıma gidilmesine ihtiyaç duyabilir.

Hiperemezis Gravidarumlu olgularda tiroid fonksiyonları nasıl etkilenir, bu hastalarda düzenli olarak tiroid fonksiyonlarına bakılmalı mıdır ?

Hiperemezis gravidarum (gebeliğin bulantı – kusması) olan hastaların birçoğunda genellikle artan beta hCG hormonunun TSH reseptörlerini stimule etmesinden kaynaklanan serum TSH düzeyinde düşme ve serum serbest T4 düzeyinde artma görülür. Bu duruma gebeliğin geçici hipertiroidizmi denir. Bu hastalar çoğunlukla asemptomatiktir ve tedavi genellikle önerilmez. Gebeliğin geçici hipertirodizmi kötü obstetrik sonuçlarla birliktelik göstermez. Hiperemezis gravidarumun tedavi edilmesi ile genellikle 12.gebelik haftasından sonra tiroid fonksiyonları normale döner. Bazı hastalarda serum serbest T4 düzeyleri normale gelse bile serum TSH düzeylerindeki yükseklik haftalarca devam edebilir. Hiperemezis gravidarumu olan hastalarda aşikar hipertiroidizmi düşündüren belirti ve bulgular olmadığı sürece rutin olarak tiroid fonksiyon testlerine bakılmasına gerek yoktur.

Gebelik döneminde tiroid fırtınası ve tirotoksikoza bağlı kalp yetmezliğinin tanısı ve tedavisi ?

Tiroid fırtınası ve tirotoksikoza bağlı kalp yetmeliği acil ve hayati tehtid eden birer durumdur. Tiroid fırtınası nadir bir durum olup hipertiroidizmi olan hastaların %1-2 sinde görülür ve kalp yetmezliği açısından önemli bir risk faktörüdür. Sık görülen semptom ve bulgular ateş, taşikardi, kardiyak ritim bozukluğu ve ciddi santral sinir sistemi bulgularıdır. Acil olarak gelişir ve bütün vücut organ sistemlerini etkiler.

Aşırı serum serbest T4 homon yüksekliğine bağlı gelişen kardiyomyopatiye ikincil gelişen kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon tiroid fırtınasına oranla gebelerde daha sık görülür ve özellikle kontrol altına alınamamış hipertiroidizmli olguların %8 ine eşlik eder. Genellikle kardiyomyopati ve pulmoner hipertansiyon geri dönüşlüdür.

Gebelik döneminde tiroid nodülü ve tiroid kanserine yaklaşım nasıl olmalıdır?

Tiroid nodülleri üreme çağındaki kadınların %1-2 sinde görülür. Gebelik döneminde tespit edilen tiroid nodülüne yaklaşımda en önemli faktörler gebelik haftası ve nodülün büyüklüğüdür. Detaylı bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalı, serum TSH ölçülmeli ve boyun bölgesi ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Ultrasonografik muayenede tespit edilen hipoekoik alanlar, irregüler sınırlar ve mikrokalsifikasyonlar malignite lehinedir. Malignite şüphesi olan olgularda ince iğne biyopsisi yapılmalı, tümör markerları istenilmeli ve immünohistokimyasal yöntemlerle detaylı araştırma yapılmalıdır. Gebelik döneminde radyoaktif iyot ile görüntüleme teratojenik etkisi nedeniyle önerilmez. 12.nci gebelik haftasından önce yanlışlıkla radyoaktif iyot uygulaması yapılmışsa tiroid bezi 12.nci haftadan önce belirgin şekilde fonksiyonel aktif olmadığından dolayı gebelik üzerine olumsuz bir etkisi olduğu düşünülmemektedir.

Gebelik döneminde tespit edilen tiroid kanseleri genellikle iyi diferansiye ve ağrısız kitlelerdir. İlk veya ikinci trimesterda tespit edildiğinde üçüncü trimesterdan önce tiroidektomi ameliyatı yapılmalıdır. Ancak paratiroid gland ile ilgili endişelerden dolayı genellikle operasyon doğum sonrası döneme ertelenmektedir.