Ex vivo stone surgery in donor kidneys at renal transplantation
İçerik yapay zeka ile optimize edilmiştir
Böbrek Naklinde Donör Böbrek Taşı Yönetimi ve Ex Vivo Cerrahi
Renal transplantasyon (RT), son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar için en iyi tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir. Ancak, donör böbreğinde taş bulunması (nefrolitiazis), nakil sürecinde teknik ve etik tartışmaları beraberinde getirmektedir. Bu çalışma, canlı donörden böbrek nakli öncesinde, donör böbreğindeki taşlara yönelik uygulanan ex vivo üreteroskopi (URS) ve ex vivo piyelolitotomi işlemlerinin sonuçlarını ve etkinliğini incelemektedir.
Çalışma Metodolojisi ve Hasta Seçimi
2009 ile 2016 yılları arasında Antalya Medical Park Hastanesi'nde gerçekleştirilen 3748 canlı donör nakli incelenmiştir. Bu vakaların 13'ünde (%0,34), donör böbreğinde saptanan asemptomatik taşlar nedeniyle ex vivo bench cerrahisi uygulanmıştır. Çalışmaya dahil edilen donörlerin seçim kriterleri şu şekildedir:
- Bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi ile doğrulanmış 4-15 mm arası taşlar.
- Metabolik risk faktörlerinin (hiperkalsiüri, hiperokzalüri vb.) bulunmaması.
- Donör ve alıcının olası riskler hakkında detaylı bilgilendirilmesi.
4 mm'den küçük taşlar çalışma dışı bırakılmış ve bu vakalarda taş yerinde bırakılarak nakil gerçekleştirilmiştir.
Cerrahi Teknikler: Ex Vivo URS ve Piyelolitotomi
Donör nefrektomisi sonrası böbrek, buzlu solüsyon (ice slush) içine alınarak iki farklı yöntemle taşlardan arındırılmıştır:
1. Ex Vivo Üreteroskopi (URS)
Bu yöntemde, üreter spatüle edilerek askı dikişleri ile stabilize edilmiştir. Yarı-sert (semi-rigid) üreteroskop, fleksibl üreteroskop veya pediatrik sistoskop kullanılarak pelvikalisyel sisteme girilmiştir. Taşlar, holmiyum lazer litotripsi ile parçalanmış ve nitinol basket veya forseps yardımıyla çıkarılmıştır. Kısa şaftı sayesinde pediatrik sistoskopun, bench cerrahisinde daha iyi manevra kabiliyeti sağladığı gözlemlenmiştir.
2. Ex Vivo Piyelolitotomi
Özellikle floroskopi altında net görülebilen büyük taşlar için tercih edilmiştir. Renal pelvise yapılan insizyon sonrası, Randall taş forsepsleri ile taş çıkarılmıştır. Doğrudan görüşün sağlanamadığı durumlarda pediatrik sistoskop ile pelvise girilerek taş ekstraksiyonu tamamlanmıştır. İşlem sonrası piyelotomi kesisinin 5/0 vicryl sütür ile kapatılması sağlanmıştır.
Klinik Bulgular ve Operasyon Sonuçları
Çalışma kapsamında uygulanan her iki teknikle de %100 taşsızlık oranı elde edilmiştir. Operasyonel veriler ve hasta dağılımı aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:
| Parametre | Ex Vivo Piyelolitotomi | Ex Vivo URS |
|---|---|---|
| Hasta Sayısı | 7 | 6 |
| Ortalama Taş Boyutu | 9.1 mm (5-15 mm) | 9.1 mm (5-15 mm) |
| Ortalama İşlem Süresi | 3.1 dakika (1-8 dk) | 12.5 dakika (9-20 dk) |
| Uzun Dönem Takip Süresi | 49.6 ay | 49.6 ay |
| Taş Nüksü | Yok | Yok |
Komplikasyon Analizi: Piyelolitotomi grubundaki bir hastada ameliyat sonrası 3. günde ciddi idrar kaçağı gelişmiş ve cerrahi onarım (Clavien evre IIIb) gerekmiştir. URS grubunda ise herhangi bir üreteral darlık veya majör komplikasyon gözlenmemiştir.
Tartışma: Güvenlik ve Etkinlik Değerlendirmesi
Donör böbreğindeki taşların yönetimi, nakledilen böbrekte obstrüksiyon, sepsis ve greft kaybı riskini önlemek adına kritiktir. Literatürde 4 mm altındaki taşlar için izlem önerilirken, 4-15 mm arası taşlar için ex vivo bench cerrahisi güvenli bir seçenek olarak öne çıkmaktadır.
- Manevra Kabiliyeti: Pediatrik sistoskop kullanımı, kısa şaftı nedeniyle bench cerrahisinde standart üreteroskoplara göre daha stabil bir kontrol sağlamaktadır.
- İskemi Süresi: Çalışmada piyelolitotomi süresinin (3.1 dk) oldukça kısa olması dikkat çekicidir. Soğuk iskemi süresinin 8 saate kadar güvenli olduğu bilinse de, sürenin kısa tutulması greft fonksiyonu açısından avantajlıdır.
- Riskler: URS yöntemi iskemik üreterde darlık riski taşıyabilirken; piyelolitotomi, yüksek idrar çıkışı ve yavaş yara iyileşmesi nedeniyle idrar kaçağı riski barındırabilir.
Sonuç
Deneyimlerimiz, hem ex vivo üreteroskopi hem de ex vivo piyelolitotomi prosedürlerinin, donör böbreğinin fonksiyonlarını tehlikeye atmadan güvenle uygulanabileceğini göstermektedir. Düşük morbidite riski nedeniyle ex vivo URS ilk seçenek olarak değerlendirilebilir. Ancak, floroskopi altında görülebilen büyük taşlarda ve sürenin kısıtlı olduğu durumlarda piyelolitotomi etkili bir alternatiftir. Başarılı sonuçlar için donör değerlendirme aşamasında titiz bir metabolik analiz yapılması, nükslerin önlenmesi açısından hayati önem taşımaktadır.
