Çocukluk döneminde idrar kaçırma (inkontinans) sık karşılaşılan bir durumdur. Bu durum kendini yalnızca gece idrar kaçırma (nokturnal enürezis) , yalnızca gündüz kaçırma veya hem gece hem gündüz idrar kaçırma şeklinde gösterebilir . 1-2 yaş arası dönemde mesane dolgunluğunun bilinçli algılanması başlar. İşemenin istemli olarak başlatılması veya durdurulması 2 – 3 yaş arası gelişir. Gece idrar kontrolü ise 3-5 yaş civarında gelişir. Çocuk sosyal olarak uygun ortam bulunana kadar işemenin engellenmesi ve uygun ortam bulunduğunda işemenin gerçekleştirilmesini bu dönemde öğrenir. 7 yaşında bir çocuk günde 3-7 kez işerken,12 yaş üzerinde günde 4-6 kez tuvalete gider. İdrar inkontinansı, “gündüz ve gece inkontinansı,” “gündüz inkontinansı “ve “nokturnal enürezis” olarak sınıflandırılabilir.
Birçok anotomik yada fonksiyonel üriner sistem anomalisi, tübüler hastalık yada sistemik hastalıkta idrar kaçırma görülebileceği için idrar kaçıran çocuğun değerlendirilmesi gerekir.
Enürezis nedenleri nelerdir ?
5 yaşındaki çocukların yüzde 15’i, 15 yaşındaki çocukların ise yüzde 1’i gece idrar kaçırmaktadır. Oluş nedenlerinde birden çok etkenin üzerinde durulmaktadır ve bir çocukta birden fazla neden olabilir. Bebeklikten itibaren hiç kuru kalma dönemi yoksa buna birincil EN, en az 6 ay tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamışsa ikincil enürezis nokturna adı verilir
Genetik etkenler: Genetik yatkınlık uykuda işemeye yol açan önemli faktörlerden biridir. Aile öyküsü olmayan çocukların %15’inde uykuda işeme gözlenirken, ebeveynlerden birinde öykü varsa bu oran %44’e, her ikisinde de öykü varsa bu oran %77’ e kadar çıkmaktadır.
Uyku bozuklukları: Uyku bozukluklarının enürezisdeki rolleri tartışmalıdır. Uykuda işeyen çocukların sağlıklı çocuklara göre daha derin uyuduğuna dair kanıtlar elde edilmemiştir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu bazı çalışmalarda gösterilmişse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her döneminde olabildiği bildirilmiştir.
Hormonal etkenler: Uykuda işeyen çocukların bir kısmının sağlıklı çocuklara göre geceleri idrar idrar miktarlarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu durumun mesane kapasitesini aşarak uykuda işemeye neden olduğu kabul edilmektedir.
Mesane kapasitesinde azalma: Uykuda işeyen çocukların bir kısmının geceleri mesane kapasitelerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.
Psikososyal etkenler: Özellikle ikincil enürezisi olan çocuklarda psikososyal faktörlerin rolü olduğu öne sürülmektedir.
Tanı Nasıl koyulur ?
Üriner sistem enfeksiyonları, tübüler hastalıklar , şeker hastalığı gibi durumlarda enürezise yol açabileceğinden öncelikle idrar tetkiki yapılması gerekir. Gündüz de idrar kaçıran hastalarda ileri ürolojik inceleme gerekebilir.
Nasıl tedavi edilir ?
Enürezis nokturna kendi kendine düzelen bir durum olmakla birlikte, çocuğu ve aileyi sosyal olarak etkileyen bir durumdur. Psikososyal sorunlara yol açabilmesi ve çocuğun özgüveninin azaltabilmesi nedeniyle tedavi edilmesi gerken bir durumdur.
Destekleyici tedavi:
Takvim tutma ve ödüllendirme: Her sabah çocuğun çeşitli sembollerle belirlediği kuru ve ıslak geceleri işaretlediği bir takvim doldurması sağlanır, takvimde kuru gün sayısı için bir hedef belirlenerek, bu sayıya ulaşınca ödüllendirilir.
Sıvı alımının kısıtlanması:, akşamları yatmadan 2 saat önce sıvı alımı kısıtlanmalıdır öğle ve akşam tuz ve kalsiyum miktarı az olan yemekler faydalı olabilir.
Mesane Eğitimi:Çocuğun yatmadan önce tuvalete gitmesi önerilir. Bu şekilde geceleri mesanedeki idrar miktarının azalması sağlanır. Benzer şekilde ailenin yatmadan önce çocuğu tuvalete götürmesi de gece mesane hacmini azaltmada etkilidir. Çocuğun gün boyu düzgün aralıklarla tuvalete gitmesi, idrarını son ana kadar tutmaması, uygun pozisyonda, mesanesini tam olarak boşaltması önerilir. Gündüz 3 saat ara ile tuvalete gitmesine yardım edilmeli, kabızlık sorunu varsa ona yönelik bir tedavi uygulanmalı, bez bağlamaktan kaçınılmalıdır.
Yukarıda belirtilen yöntemler enürezisli hastalarda önerilmekle hastaların çoğunlığunda alarm yada ilaç tedavisine gereksinim vardır.
Alarm tedavisi:
Çocuk uykusunda işediğinde bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve çocuğu uyandırması temeline dayanır. Mesane kapasitesini arttırdığı, gece idrar miktarını azalttığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür. Başlangıçta hasta mesane tamamen boşaldıktan sonra uyanır. Bir süre sonra daha erken, uykusunda idrarı geldiğinde uyanmaya başlar. Alarm çaldığı anda mesanelerini boşaltmayı durdurular. Böyle bir durumda ailenin çocuğu tuvalete götürmesi ve geri kalan idrarı yapmasını sağlaması önerilir. Çocuğun tamamen uyanık olması gerekli değildir. Alarm tedavisi tamamen kuruluk sağlandıktan 1 ay sonra bırakılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda başarı oranı %65-90 olarak bulunmuş olup, diğer bütün yöntemler içinde en yüksek başarı ve en düşük relaps oranına sahip yöntemdir. Alarm tedavisinde amaç, uykuda işeme sıklığını azaltmak değil, tam kuruluğu sağlamaktır.
İlaç tedavisi:
Desmopressin tedavisi: Antidiüretik hormonun sentetik şeklidir. Tek semptomlu gece işemesi olan hastaların bir kısmında geceleri ADH salınımında beklenen artışın olmadığı ve bu hastaların geceleri fazla miktarda idrar yaptıkları gösterilmiştir. Bu çocuklarda oluşan idrar miktarı, mesane kapasitesini aşar ve gece işemesi olur. Kısa dönemde, desmopressine alarma göre daha hızlı yanıt alındığı bildirilmiştir, ancak yapılan çalışmalarda tedavi kesilmesinden tekrarlayabilir. Uygulama kolaylığı, düşük yan etkisi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir.
Antikolinerjikler (Oxybutinine, tolterodine): Düz kasları gevşetici etkileri nedeniyle mesane instabilitesi ve işeme bozukluğu olan olgularda kullanılır. Mesane fonksiyonları normal olan gece uykuda kaçıran hastalarda etkili olması beklenmez.
Kaynaklar
1-Norgaard JP, van Gool HD, Hjalmas K, Djurhuus JC, Hellstrom AK. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children BJU Int, suppl, 1998;81
2-Hjalmas K, Arnold S, Bower W, Caione P, Chiozzaa M, Gontard A. Nocturnal Enuresis: An international evidence based management study. J Urol, 2004; 171;2545-2561
3-Özkaya O. Enürezis (Derleme). Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci. 2008; 4(1):106-110
Alon US. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995;9: 94-103
4-. Genc G, Özkaya O, Özden E, Varol S, Nalçacıoğlu H, Arslan S, Sarıkaya S. Enuresis: Is bedwetting really isolated or not ? J Exp. Clin. Med. 2013: 30:11-14
5-Jalkut M W, Lerman S, Churchill BM. Enuresis.Pediatric Urology, Pediatrics Clinics of North America 2001;48, 1461-1488
6-Fly Hansen A, Jorgensen TM. Treatment of nocturnal enuresis with the bell and pad system. Scand J Urol Nephrol, 1995;Suppl 173: 101-102.
