Endometriozis tedavisi ve cerrahi tedavi sonrası oluşabilecek komplikasyonlar

ENDOMETRIOZISTE TIBBI TEDAVI VE TIBBI TEDAVIYE CEVAP VERMEYEN YAYGIN ENDOMETRIOZISTE CERRAHI TEDAVI SONUCU OLUSABILECEK KOMPLIKASYONLAR:

Endometrioziste Tedavi seçenekleri birçok faktöre göre belirlenir. Bunlar tanının güvenilirliği, hastalığın ve semptomların şiddeti, hastanın fertilite isteği, diğer organ tutulumları.5 cm’den büyük Endometriyomalar cerrahi tedavi gerektirir.Cerrahi tedavi konservatif (lezyonların rezeksyonu) veya definitif (histerektomi , ooforektomi) olabilir.Medikal Tedavi:6 ay boyunca GnRH agonistleri: aylık löprolid asetat (Lupron) 3.75 mg IM; naferelin asetat (Synarel) 200 µg intranasal (sabah bir, akşam diğer burun deliğine); 

aylık goserelin asetat (Zoladex) 3.6 mg implant.:Progestinler, düşük dozlu oral kontraseptifler veya herikisi birden GnRH agonistlerinin etkinliğini azaltmadan yan etkilerini azaltabilir.Alternatif ilaçlar: •6-9 ay Danozol sodyum 200mgx4/gün oral, (hastaların %80’inde yan etkiler görülür,%10-20’si tedaviyi yan etkiler nedeniyle bırakır) veya  •Kesintisiz kombine oral konraseptifler (monofazik preparatlar) günlük 6-9 ay boyunca (ara kanama olursa 5 gün boyunca doz iki katına çıkartılır) veya •Medroksiprogesteron asetat 30mg/gün oral veya 6-9 ay boyunca 3 ayda bir 150mg IM. Hiçbir tedavi 6 ay tamamlanmadan önce değerlendirilmemelidir. Hasta öyküsü ve fizik muayene ile değerlendirme genellikle yeterlidir.Endometriozis tedavisinde hiçbir zaman ‘kür’sağlandığı düşünülmez.Hastaların %40-50’sinde 5 yıl içinde ve %5-15’inde 1 yıl içinde nüks görülmesine rağmen medikal veya cerrahi tedavi ile hastaların semptomları kaybolabilir ve hastalığın progresyonu durdurulabilir.Tedavi başarısı ve nüks riski hastalığın başlangıçtaki derecesine bağlıdır. Hastaların %40’ında tedavi ile gebelik elde edilebilir. Endometriozis genellikle menopoz (doğal veya cerrahi olarak) ile geriler. Fakat cerrahinin Çeşitli riskleri ve komplikasyonlari olabilir. Bu riskler ve komplikasyonlar su şekilde özetlenebilir. Ameliyat Sonrası Komplikasyonları: 1-Yara Komplikasyonları 2-Periton Komplikasyonları 3-Solunum Komplikasyonları 4-Kardiyovasküler Komplikasyonlar 5-Üriner Sistem Komplikasyonları 6-Gastrointestinal Komplikasyonlar 7-Stoma Komplikasyonları   8-Karaciğerle İlgili Komplikasyonlar 9-Nörolojik Komplikasyonlar Ameliyat Sonrası Komplikasyonları; Komplikasyon Nedir. Ameliyat edilen hastalarda anestezinin bitimi ile hastanın tamamen iyileşip hastaneden çıkabilecek hale geldiği dönem arasında,yapılan cerrahi işlem ile veya sistemlerle ilgili olarak ortaya çıkan sorunlar ameliyat sonrası "postoperatif" komplikasyonlar olarak adlandırılır Komplikasyonların görülme sıklığı ve önem derecesi çok sayıda faktörle etkilenir. Bunlar arasında hastanın yaşı, beslenme ve genel durumu, ameliyat öncesi hazırlığın niteli­ği, anestezinin yöntem ve süresi, ameliyat tekniği, ameliyat gerektiren hastalığın kendisi, kalp yetersizliği, obtrüktif akciğer hastalığı, diabet, böbrek yetersizliği gibi hastalıkların olup olmayışı, ameliyatın acil veya elektif koşullarda yapılıp yapılmadığı sayılabilir.Ameliyat sonrası komplikasyonların önlenmesi, ameliyat öncesi dönemde hastanın iyi değerlendirilmesi, komplikasyonlara yol açan risk faktörlerinin iyi bilinmesi ve onlara uygun tedbir alınması ile olur. Elektif ameliyatlardan önce sigaranın bırakılması sağlanır. Hastada beslenme bozukluğu varsa, özellikle albümin seviyesi 3 gr/lOOml.'nin altında ise enteral veya parenteral beslenme ile desteklenir. Antikoagülan (aspirin, kumadin) alan ve hematolojik hastalığı olan hastaların değerlendirilmesi yanında aspirinin bir hafta önce kesilmesi gerekir. Hastaya solunum egzersizleri öğretilir.

Ameliyat sonrası komplikasyonların erken dönemde saptanması, ameliyatla ilgili alanlarla birlikte diğer sistemlerin de düzenli olarak ameliyatı yapan ekip tarafından kontrol edilmesi ile mümkün olur. Vücut Isısı Sorunları Ateş, ön hipotalamusta bulunan vücudun termoregülasyon merkezinin çeşitli pirojenler tarafından duyarlılığının bozulması sonucu oluşur. Ateşe bakteri, virüs veya mantarlar tarafından oluşturulan pirojenler ve bu organizmaların bizzat kendileri, toksinleri veya bunlara karşı lökositler tarafın­dan salgılanan interlökin gibi mediatörler sebep olmaktadır. Mediatörler termoregülatör merkezin duyarlılığını artırınca, kan ısısı buna hemen cevap veremez, vasokonstrüksiyon nedeniyle ilk dönemde titreme ve ciltte soğukluk olur.

Hipertermi: Ameliyat sonrası ilk 24 saatte görülen ateş her zaman infeksiyon belirtisi değildir. Vücudun ameliyat travmasına karşı normal cevabıdır. Büyük cerrahi girişim geçiren hastaların yaklaşık % 40'mda görülür. Septik şok, idrar miktarında azalma ve inflamasyon gibi sistemik bulgular olmadıkça önemli değildir. Ateş, 48 saat kadar devam ederse kaynağının araştırılması gerekir. Solunum yollarının temizlenememesi nedeniyle bu dönemde en sık görülen ateş nedeni atelektazidir. Transfüzyon reaksiyonu, bazı ilaçlar, hematom, dehidratasyon, miyokard enfarktüsü, pankreatit, tirotoksikoz gibi durumlar da ameliyat sonrası dönemde ateşin yükselmesine neden olur. Tedavi, ateşin nedenine yönelik olur. İlk 24-48 saat içinde görülen ateş, genelde solunum komplikasyonları veya kateter ile ilgili olur. Yarada sellülitin varlığı da araştırılır. 72 saatten sonra izlenen ateşin en sık nedeni, yara infeksiyonudur.

Ayrıca, sondalı hastalarda üriner sistem infeksiyonları, tromboflebit, pnömoni, ameliyat sahasında abse, ağız hijyenine dikkat etmeyen dehidrate yaşlı hastalarda parotis iltihabı ve santral ven kateterine bağlı olarak ateş yükselmesi olabilir. 5. günden sonra ateş yükselmesi yarada enfeksiyon yoksa, anastomoz kaçağı ve karın içi abse yönünden değerlendirilmeyi gerektirir. Habis hipertermi: Anestezide adale gevşetici süksinil kolin, halotan gibi inhalasyon anestetikleri ve lokal anestetik olarak kulanılan procainamid gibi ilaçların verilmesinden sonra nadir olarak görülebilir. Elektrolit bozukluğu, metabolik asidoz ve hiperkalsemi gelişir. Ateş hızla 42 dereceye kadar yükselir. Hiperkapni ve aritmi gelişir. Dantrolene 1 mg/kg İV verilir. Gerekirse tekrarlanır. Aynı ilaç akut dönemden sonra 1 mg/kg günde 4 kez oral verilir. Yüzeyel soğutma, buzlu serum fizyolojikle mide lavajı ve lavman ile vücut ısısı düşürülmeye çalışılır.Hastanın elektrolit dengesizliği ve asidozu hızla düzeltilir. Solunuma destek sağlanır.

Hiperterminin devam etmesi fatal olabilir. Hipotermi olabilir, Hipotermi Tedavisi:Genel anesteziden sonra uyanma döneminde hastaların yaklaşık %25'inde titreme ve üşüme görülür. Ameliyatta ısı kaybına yol açan birçok faktör vardır. Ameliyat esnasında bebekler, küçük çocuklar ve yaşlıların vücut ısılarının düşmesi daha kolaydır. Böyle hastaların özofagus veya rektumdan vücut ısıları takip edilir. Hipotermide ısı kaybının azaltılması ve ısı yapımının artırılması için periferik vazokostrüksiyon ve titreme gibi istenmeyen refleksler oluşur. Metabolik asidoz ve miyokard yetersizliğine yol açabilir.Hipotermide anestezi gazlarının atılması zorlaşır.Ameliyatlarda hipotermiye neden olmamak için oda ısısı 21 derecenin üzerinde tutulur. Çocuklarda ve yaşlılarda alüminyum folyo veya elektrikli battaniyelerle ekstremiteler sarılır ve ısı kayıpları önlenir.Ameliyat sonrası ortaya çıkan hipoterminin tedavisi için battaniye veya ısı lambaları kullanılır.Titremesi olan hastalara meperidin (dolantin) gibi ilaçlar yapılır.Ameliyatta Isı Kaybı NedenleriAmeliyathanenin soğuk olması Vücudun hareketsizliliği Kan ve serumların soğuk verilmesi Ameliyat alanın açık olması Ameliyatın uzaması Karin ve toraks ameliyatlarında organların uzun süre açıkta kalması.Yara Komplikasyonları:Hematom: Yetersiz hemostaz yapılan, hipertansiyonu olan, aspirin ya da antikoagülan alan veya koagülopatisi olanlarda, massif transfüzyon yapılanlarda yarada kan ve pıhtının toplanması sonucu hematom oluşur. Hematom yara kenarlarında kabarma, yara bölgesinde morarma, ağrı, şişlik ve yara kenarlarından kan sızması şeklinde görülür.Tiroid, paratiroid ve karotis ameliyatlarından sonra oluşan hematomlar büyüyebilir ve trakeaya bası yapabilir. Mastektomi sonrası flep altına oluşan kanamalar geniş bir alan olması nedeniyle hipovolemiye neden olur.Tanı konduğunda steril şartlarda yara açılır ve hematom boşaltılır, kanamaya neden olan damar bağlanarak hemostaz yapılır. Yara yeri tekrar drene edilir. Yüzeyel yaralarda oluşan hematom birkaç dikiş alınarak boşaltılır. Kanama devam ederse yara tamamen açılarak hemostaz yapılır.Seroma: Yarada kan ve cerahat dışında sıvı toplanmasıdır.

Seromalar, sıklıkla mastektomi gibi deri flebi kaldırılan veya lenf disseksiyonu yapılan aksiller ve inguinal girişimler sonrası oluşur. Seroma oluşumunu önlemek için kapalı emici drenler yerleştirilir. Dren çıkarıldıktan sonra bazen dren deliklerinin tıkanması nedeniyle drenajın durması mümkündür; veya ağzı açık kalan lenfatik kanallardan ameliyat bölgesine lenfatik akım devam ederek birikir. Bunun sonucu ameliyat bölgesinde dolgunluk ve gerginlik olur. Muayenede bu bölgede şişlik, kabarıklık ve flüktüasyon saptanır. Bu bölgeye ponksiyon yapılırsa sıvı aspire edilir.Seromalar yara iyileşmesini geciktirdiği ve bakteri çoğalmasına uygun bir ortam oluşturduğu için boşaltılmaları gerekir.İğne ile aspirasyon ve basınçlı pansuman tatbik etmek gerekir.Buna rağmen tekrarlayan seromalar geliştiğinde yeniden kapalı emici dren yerleştirilir. Tekrarlayan seromalarda seroma boşaltıldıktan sonra boşluğa sklerozan bir solüsyon (150 mi. serum fizyolojik içinde 1 gr. tetrasiklin) enjekte edilerek boşluk yüzeyinin yapışması sağlanır.Yara enfeksiyonu: Bakterilerle kontamine olmuş yaralarda enfeksiyon gelişmesi için bakterilerin sayısı ve virulansı ile vücudun bu bakterilere karşı direnci arasında bir dengesizlik olması gerekir. Ayrıca, bakterinin çoğalabilmesi için yarada kan, seröz sıvı, nekrotik doku, avasküler alan veya yabancı cisim bulunması gerekir. Yara enfeksiyonlarına en sık stafilokokkus aureus neden olur; daha az sıklıkla ajan streptokok, psödomonas, proteus ve klebsielladır. Yara enfeksiyonunu etkileyen çevre, hasta ve cerrahi teknikle ilgili çok sayıda faktör vardır.

Yara enfeksiyonunun önlenmesinde ameliyat bölgesinin temizliği ve hazırlanması ile başlanır. Genellikle hemen ameliyat öncesi cilt traşı yapılır. Gastrointestinal cerrahi girişim yapılacak hastalarda barsak temizliği yara infeksiyonunu azaltır.Profilaktik antibiyotik uygulaması gastrointestinal, üriner ve solunum sistemi cerrahisinde yara enfeksiyonunun önlenmesinde çok yarar sağlamaktadır. Dikkatli cerrahi teknik ve yara drenajı yara enjeksiyonunu azaltan önemli bir faktördür.Yarada enfeksiyon genellikle ameliyat sonrası 4-8. günlerde ortaya çıkar. Yara enfeksiyonunda ilk belirti ateş olup, daha sonra yarada ağrı, kızarıklık, sıcaklık artması, şişlik saptanır. Hastada taşikardi, genel durumda bozulma gibi sistemik belirtiler ortaya çıkar.

Derinde oluşan enfeksiyonlarda şişlik, kızarıklık gibi belirtiler daha geç görülür. Cerahat oluşan yara enfeksiyonlarında, yaranın açılarak cerahatin drene edilmesi ve temizlenmesi şarttır. Bu esnada kültür ve antibiyogram için steril bir tübe örnek alınır ve antibiyogram cevabına göre uygun bir antibiyotiğe geçilir. Antibiyotik, enfeksiyonun çevre dokulara yayılmasını engellemek için verilir. Streptokok enfeksiyonları genelde cerahat oluşturmadıkları ve sellülit şeklinde enfeksiyona yol açtıkları için yalnızca antibiyotik ile tedavi edilirler. Yara ayrılması ve evisserasyon: Ameliyat yarasının kısmen veya tamamen ayrılmasına yara ayrılması, karın duvarının tüm tabakalarının ayrılması sonucu karın içi organların dışarı çıkmasına evisserasyon denir. Yara ayrılması karın ameliyatlarından sonra %l–3 oranında görülür. Yara ayrılmasından sorumlu birçok sistemik ve yerel faktörler vardır.

1- Sistemik faktörler: Yara ayrılması 45 yaşın altında %1,5, 45 yaşın üstünde ise %5,4 oranında görülür. Beslenme bozukluğu, hipoproteinemi, şişmanlık, diabet, immunosüpresyon varlığı, kanserliler, sarılık ve kemoterapi alan hastalarda yara ayrılması daha sıktır. 2- Lokal risk faktörleri: Yaranın uygunsuz kapatılması, karın içi basıncın artması, vd. gibi faktörler yara iyileşmesini etkileyen risk faktörleridir. Yaranın tabakalar halinde kapatılması en önemli faktördür. Kesi katlarının dikkatli bir şekilde karşılıklı dikilmesi gerekir. Karın içi basıncını artıran durumlarda yara ayrılması riski artar. Kronik akciğer hastalığı, asitli siroz, şişmanlık ve ameliyat sonrası ileus gibi durumlarda karın içi basıncı artarak yara ayrılmasına ve evisserasyona yol açar. Yarada enfeksiyon ve hematomun varlığında da yara ayrılması riski artar. Yara ayrılması tek bir faktörden ziyade birçok faktörün etkilemesi sonucu oluşur. Genellikle %85'i ameliyatın 4–5. gününde görülür. İlk belirti yaradan kanlı bir sıvının gelmesidir. Hastada şiddetli bir öksürme veya öğürme ile birlikte birden evisserasyon oluşur. Yarası açılmış veya evisserasyon gelişmiş hastanın dışarı çıkan barsakları ıslak steril bir kompres ile kapatılır ve hemen ameliyata alınır. Dışarı çıkan organlar yıkanıp temizlendikten sonra yara kaim monoflaman dikiş materyeli ile kapatılır. Evisserasyonun kapatılmasından sonra insizyonel herni gelişme oranı yüksektir. Periton Komplikasyonları:Hemoperiton Nedir: Karın cerrahisinden sonra ilk 24 saatte gelişen şokun en önemli nedeni kanamadır.

Genellikle hemostazla ilgili teknik bir sorundan kaynaklanır veya koagülopati , ameliyatta masif transfüzyon, ameliyat öncesi antikoagülan kullanma ve karaciğer sirozu nedenleriyle protrombin eksikliği rol oynayabilir, ilk 24 saat içinde taşikardi, hipotansiyon ve idrar miktarında azalma gibi hipovolemi belirtileri izlenir. Erken postoperatif şok ve hipotansiyonun ayırıcı tanısında pulmoner emboli, aritmiler, pnömotoraks, miyokard enfarktüsü ve şiddetli allerjik reaksiyonlar dikkate alınır. Bu hastalıkların olmadığı tesbit edildikten sonra trasfüzyonlar ile damar yatağı doldurulur. Hipotansiyon devam ederse hasta ameliyata alınır ve relaparatomi yapılır. Karın boşluğundan kan ve pıhtı birikmiş ise temizlenir. Kanama odağı saptanarak hemostaz yapılır. Karın serum fizyolojikle yıkanarak kapatılır. Dren komplikasyonları: Drenler periton boşluğunda safra, kan gibi sıvı birikimini dışarıya akıtmak veya karın içi abse gelişmelerinde abse derenajını sağlamak için kullanılır. Sert drenler yumuşak dokuda nekroza, kanamaya veya barsak fistüllerine neden olabilir. Bunları önlemek için yumuşak lateks veya silikon drenler tercih edilmektedir. Dren yerleri daima bakteri kontaminasyonu için uygun alanlardır. Dren yerlerinin bakımı steril şartlarda yapılır ve drenler daima kapalı sisteme bağlanır.

Solunum Komplikasyonları: Göğüs ve karın ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonların en sık rastlananı solunum sistemine ait olanlardır. Ameliyat sonrası ölümlerin % 5-30'undan sorumludur. Pelvis ve diğer alt karın ameliyatlarından sonra solunum komplikasyonu oranı düşüktür. Kronik bronşit, amfizem, astım, sigara, yaşlılık, şişmanlık ve kalp hastalıkları gibi faktörler riski artırır. Uyandırma döneminde yetersiz solunum: Anesteziden uyandırma döneminde yetersiz solunum ve gaz alışverişinin azalmasına yol açan çeşitli faktörler bulunmaktadır. Anestezik maddelerin etkisinin uzaması sonucu solunum merkezinin deprese olması, PaCC'nin artmasına ve PaC' nin düşmesine neden olur. Sigaranın ameliyattan önce bırakılması, derin solunum egzersizleri (Triflo), bronş genişleticileri ve antibiyotik verilmesi, ödem ve kalp yetersizliğinin tedavisi gibi preoperatif hazırlıklar post op dönemde solunum komplikasyonlarının azalmasında önemlidir.

Üst karın ameliyatlarında kesi ağrısına bağlı yüzeyel solunumu önlemek için sistemik analjezik veya kesi yerine lokal anestezik uygulaması çok etkili olur. Atelektazi: En sık görülen solunum komplikasyonudur. Ameliyat sonrası ilk 48 saatte görülen ateşin %90 sebebidir. Karın ve toraks ameliyatı geçirenlerde, yaşlı, şişman, sigara içen ve solunum hastalığı olan hastalarda daha sık görülür. Yüzeyel solunum, anestezinin silier kirpiksi hareketleri yavaşlatması, diyafragma hareketlerinin yetersizliği, üst karın ve toraks ameliyatlarında ağrının solunum ve öksürmeyi kısıtlaması bronş ve bronşiyollerdeki sekresyonun anlamamasına yol açar ve 1 mm'den küçük bronşioller kapanır. Bu durum akciğerin bir bölümünün kollabe olmasına yol açar. Kollabe olmuş akciğer segmentlerinde kan dolaşımı santlar yolu ile olduğundan kanın oksijenlenmesi azalır. Kan oksijen seviyesi düşer (PaO2 70 mmHg'nın altına). Hipoksiye bağlı taşipne nedeniyle PaCO2 normal bulunur. Atelektazik segmentte infeksiyona eğilim artar. Atelektazinin ilk belirtisi ateş, taşipne ve taşikardidir. Fizik muayenede diyafragmada yükselme, akciğer kaidelerinde yaş raller, solunum seslerinde azalma görülür. Akciğerin bir lobunda atelektazi olmuş ise o taraftaki sesler kaybolur. Erken mobilizasyon, öksürtme, yatakta pozisyon değiştirme, derin solunum egzersizleri (Triflo) gibi basit tedbirlerle atelektezi gelişmesi önlenebilir. Sırta kuvvetli perküsyon, öksürtme ve nazotrakeal aspirasyonla hava yolu açılarak tedavisi sağlanır. Müküs çözücü ve ekspektoran ilaçlar verilir. Postüral drenaj uygulanır. Bronkodilatatör ve mukolitik ilaçların inhalasyon yoluyla verilmesi ve solunum havasının nemlendirilmesi çok etkili olmaktadır. Büyük bir bronşun atelektazisi intrabronşiyal endoskopik aspirasyonla tedavi edilir. Akciğer aspirasyonu: Erken ameliyat sonrası reflekslerin henüz tam olarak dönmediği uyanma döneminde kusmuk, kan, cerahat veya sekresyonlarinin solunum yollarına aspire edilmesi ile gelişir. Kafa travmalı hastalar, hamileler ve karın içi basıncın arttığı ve mide motilitesinin azaldığı hastalar ve barsak tıkanması olanlarda aspirasyon riski fazladır. Aspirasyon sonucu hastaların %50'sinde pnömoni gelişir ve mortalitesi yüksektir.Aspirasyona bağlı hasarın derecesi aspire edilen sıvının miktarı, pH'sı ve sıklığına bağlıdır. Eğer aspire edilen sıvının pH'sı 2.5'un altında ise kimyasal pnömoni gelişir. Klinik olarak taşipne, yaş raller ve hipoksi başlar. Siyanoz, nefes darlığı ve apne izlenir. Akciğer grafisinde lokal hasar ve infiltrasyon tesbit edilir. Aspirasyondan korunmak için hastaların elektif ameliyatlardan 12 saat önceden aç bırakılması, mide obstrüksiyonu veya ileus nedeniyle ameliyat edilecek kişilerin ameliyattan önce nasogastrik sonda ile midelerinin boşaltılması, ameliyat öncesi tek doz H2 reseptör antagonistlerinin verilmesi gibi tedbirlerle profilaksi sağlanabilir. Aspire edilen materyel, endotrakeal tüpten veya brokoskop yardımı ile geri emilir. Bronşların serum fizyolojikle irrigasyonu sağlanır. Bronkodilatör ilaçlar verilir.

Akciğer ödemini önlemek için kortikosteroidler (Hidrokortizon 30 mg/kg/gün) verilir. Pozitif basınçlı solunum uygulanır. Profilaktik antibiyotik verilir. Pnömoni: Postoperatif ölümlerin en sık nedenidir. İntraperitoneal enfeksiyonu olan ve uzun süreli ventilasyon desteği gereken hastalarda risk yüksektir. Atelektazi, aspirasyon, orofaringeal kirlenme ve sekresyon önemli predispozan faktördür. Ameliyat sonrası erken dönemde öksürük refleksi bronşları yeterince temizleyemez. Ayrıca endotrakeal entübasyon mukosiliyer sisteme zarar verir. Alveolar makrofajların fonksiyon yeteneği, akciğer ödemi, oksijen verilmesi ve kortikosteroid ilaçlar gibi faktörlerin etkisiyle bozulur ve antibakteriyel savunmayı zayıflatır. Postoperatif pnömoninin ya­rıdan fazlasına gram negatif bakteriler sebep olur. Bunların kaynağı orofaringeal sekresyondur. Pseudomonas aeroginosa ve klebsiella gibi solunum makinalarına yerleşen bakteriler inhalasyon yoluyla akciğerlere ulaşarak enfeksiyonlara yol açabilir. Klinikte yüksek ateş, taşipne, trakeobronşiyal sekresyonun artması izlenir ve tedavi edilmediği zaman sepsis bulguları eklenir. Solunum seslerinin dinlenmesinde yaş raller, ve solunum seslerinin azalması tespit edilir. Akciğer grafisinde yaygın veya lober enfiltrasyon alanları görülür.

Pnömoniden korunmak için orofaringeal sekresyonların temizlenmesi, hava yolunun açık tutulması, aspirasvonun önlenmesi, derin solunum yaptırılması, hastanın öksürtülmesi ve solunum egzerzisi yaptırılması gerekir. Akciğer ödemi: Pulmoner kapiller hidrostatik basıncı, plazma onkotik basıncından fazla olursa sıvı alveollerin içine dolmaya başlar ve akciğer ödemi oluşur. Ameliyat sonrası dönemde akciğer ödemi, yaşlı hastalarda ve çocuklarda sıvı yüklenmesi, yaşlılarda myokard enfarktüsüne sekonder myokard yetmezliği, sol kalp yetmezliği, sepsis, karaciğer yetmezliği gibi nedenler sonucu oluşur. İlerleyen dispne, taşipne, hava açlığı gibi semptomlar izlenir. Dinlemekle akciğer kaidelerinde yaş raller duyulur. Boyun venleri belirgin hale gelir.

Santral venöz basınç 20 cm H2O'dan yüksek bulunur. Akciğer grafiğinde yaygın konjesyon saptanır. Yaşlı ve kalp hastası olanlarda hipoksiye engel olma, aşırı sıvı yüklemeden kaçınma, sıvı verilirken santral venöz basıncın kontrol edilmesi gibi tedbirler olayı önler. Tedavi için sıvı kısıtlanır, furosemid gibi diüretikler verilir. Düşük doz dopamin (2-5 mikrogr/kg/gün) İV perfüze edilir. Kalp yetmezliği saptanırsa dijitalize edilir. Bu tedavilere cevap gecikirse pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır. Akciğer embolisi ve enfarktüsü: Ameliyat sonrası dönemde ekstremitelerde oluşan, subklinik seyreden veya semptomları olan derin ven trombozu sonucu bir trombüsün veya uzun kemik kırıkları sonucu yağ embolilerinin pulmoner arter veya dallarından birini tıkaması sonucu akciğerde enfarktüs oluşur. Genellikle ameliyat sonrası 7.-10. günlerde görülür. Taşipne, taşikardi, hemoptizi ve yan ağrısı gibi klinik belirtiler verir. Bazen sadece taşipne ve anksiyete izlenir. Akciğer grafisinde akciğer parankiminde üçgen tarzında yoğunluk artışı görülür. Tanı, akciğer sintigrafisi veya akciğer anjiografisi ile konur. Pulmoner arterin büyük dallarının birinde emboli, hastanın birden kaybedilmesine neden olur. Tedaviye antikoagülan ajanlar ile başlanır. Heparin günde 20.000 Ü verilir. Profilaktik antibiyotik verilir. Nazal oksijen uygulanır veya gerekirse endotrakeal tüp yerleştirilerek solunuma yardım edilir. Pulmoner arterin büyük dallarından birinin tıkanmasında streptokinaz ve ürokinaz gibi fibrinolifik ajanlarla embolusun eritilmesi denenebilir. Antikoagülan tedaviye rağmen emboli tekrarlamakta ise, hastanın hayatının tehdit edici durum varsa vena kava inferior içine şemsiye şeklinde filtre yerleştirilir veya vena kava inferior bağlanabilir.

Adult respiratuar distres sendromu (ARDS): Akut solunum yetmezliği, yağ embolisi, sepsis, yaygın pnömoni, akciğer kontüzyonu, mültipl transfüzyonlar, aşırı sıvı verilmesi, dissemine intravasküler koagülopati, aspirasyon pnömonisi, akut pankreatit ile veya bu faktörlerin kombinasyonu sonucu oluşur. Bu faktörlerin etkisi ile hipoventilasyon gelişir, oksijen perfüzyonu ve alveoler oksijen diffüzyonu bozulur. Akciğerdeki değişiklikler alveol duvarındaki kapillerlerden interstisyuma sıvı geçişi ile başlar. Interstisyel kapiller membranm daha fazla bozulması ile sıvı geçişine protein geçişi de eklenir. Akciğerde arterio-venöz fistüllerin sayısı artar. Akciğer ventilasyon hacmi ve fonksiyonel rezidüel hacim azalır. Solunan oksijen konsantrasyonunun artmasına duyarsız hipoksemi meydana çıkar. Alveoller sıvı ile dolar ve ilerleyici olarak kollaps gelişir. Hastalarda taşipne, huzursuzluk, hipoksemi, konfüzyon ve ilerleyici dispne izlenir. Erken dönemde pozitif basınçlı ventilasyon yapılır. Sepsis, vb. gibi esas hastalığa yönelik tedavi yapılır. Kardiyovasküler Komplikasyonlar: Aritmi, kalp yetersizliği, hipertansiyon, kapak hastalıkları, aort stenozu gibi durumlar ameliyat öncesi belirlenir ve gerekli tedbirler alındıktan sonra hasta ameliyat edilir. Ameliyat sonrası hastalar monitörize edilerek takip edilir. Bu hastalarda ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riski yüksektir. Anemi gibi kalp dışı patolojiler de oksijen transportunu bozarak kardiyak komplikasyona yol açabilirler. Ameliyat sonrası aritmi, miyokard enfarktüsü, miyokard yetmezliği, hipertansiyon, hipotansiyon gibi tehlikeli komplikasyonlar gelişebilir. Hipotansiyon: Ameliyat sonrası kanama en önemli nedenidir. Taşikardi, terleme, taşipne, zayıf ve filiform nabız, sıkıntı hissi gibi belirtiler olur. Santral venöz basınç düşer. Hızlı sıvı ve kan replasmanına rağmen hipotansiyon düzelmiyorsa kanamanın devam ettiği düşünülür.

Aritmi: Özellikle toraks ameliyatlarından sonra ilk 3 gün içinde görülür. Ayrıca hipokalsemi, hipoksemi, alkaloz ve dijital toksisitesi sonucu oluşabilir. Bazen miyokard enfarktüsü öncüsü olabilir. Hastalarda göğüs ağrısı, çarpıntı ve dispne şikâyetleri izlenir. Tanı EKG ile konur. Hızlı ventriküler cevaplı atriyal flatter veya fibrilasyonlu hastalara dijital verilir. Hipokalsemi varsa tedavi edilir. Dijital tedavisine cevap vermeyen hastalara kardioversion yapılır. Ventriküler prematüre atımlar sıklıkla hipoksi, hiperkapni, ağrı ve sıvı yüklenmesi sonucu görülür. Oksijen, sedasyon, analjezi ve sıvı elektrolit dengesi düzeltilerek tedavi edilir. Miyokard enfarktüsü: Ameliyat sonrası görülme sıklığı %1'den azdır. Ancak, yaşlılarda artar. Aort ameliyatları ve endarterektomi ameliyatlarından sonra %5–12 civarında görülür. Önceden kalp şikâyetleri olanlarda görülme oranı %6, daha önce kalp şikâyeti olmayanlarda %0.04 civarındadır. Miyokard enfarktüsü geçiren hastalar 3 ay içinde ameliyat edilirse yeniden enfarktüs geçirme riski %25 iken, 6 ay sonra ameliyat edilirse bu oran %10'a düşer; 6. aydan sonra %5 'dir. Ameliyat sonrası enfarktüs hipotansiyon, şok ve hipoksi gibi hazırlayıcı faktörler sonucu oluşur. Göğüs ağrısı, aritmi ve hipotansiyon görülür.

Tanı, EKG değişiklikleri, serum kreatin fosfokinaz ve MB izoenzimi yükselmesi ile konur. Postoperatif miyokard enfarktüsünde %35'den fazla mortalite riski vardır. Korunmak için ameliyat öncesi hastaların iyi değerlendirilmesi gerekir. Yüksek riskli hastalara talium sintigrafi veya koroner anjiografi yapılır. Tedavi için hasta yoğun bakımda monitörize edilir. Solunum desteği yapılır. IV morfin ile ağrı ve sıkıntı giderilir. Tromboembolik komplikasyonları önlemek için antikoagülan tedaviye başlanır. Kalp yetersizliği gelişirse dijitalize edilir.

Üriner Sistem Komplikasyonları İdrar retansiyonu: Ameliyat sonrası dönemde ilk 12 saat içinde hastalar idrar çıkarırlar. Erkeklerde idrar retansiyonu daha sık görülür. Perianal, rektal ve pelvik ameliyatlardan ve spinal anesteziden sonra sıklıkla idrar retansiyonu gelişir. Keza, abdominoperineal rezeksiyonlardan sonra pelvik pleksus travmatize olduğundan mesaneye sonda konur ve 7–10 gün tutulur sonra mesane jimnastiği yapılarak çıkarılır. Mesane 500 ml. idrarla dolduğu zaman kontraksiyon yapamaz ve boşalamaz. İdrar yapma zorluğu sıkılgan kişilerde, yaşlı prostat hipertrofili ve yatalak hastalarda sık görülür. Ameliyattan 12 saat sonra idrar yapmamış hastalara mesane sondası konur. Mümkün olan en küçük sonda kullanılır. İki kezden fazla idrar retansi-yonu gelişen hastalara Foley sondası konur ve en az 2–7 gün yerinde bırakılır. Uretral yoldan sonda konamayan hastalara suprapubik sistofiks kateter yerleştirilir. Üriner enfeksiyon: İdrar yolunun önceden kontaminasyonu, üriner retansiyon ve aletlerle yapılan işlemler üriner sistem enfeksiyonu için risk oluştururlar. Genellikle idrar sondası çıkarıldıktan 48 saat sonra dizüri ve ateş görülür. Piyelonefritte yüksek ateş ve lomber bölgeye vuran ağrı ve subileus belirtileri olur. Tanı idrar tahlili ve kültür ile konur. Cerrahi girişimden önce üriner sistem kontaminasyonun önlenmesi, enfeksiyon varsa tedavisi, idrar retansiyonunun giderilmesi ve steril şartlara dikkat edilerek sonda takılması ile profilaksi sağlanır. Rezidüel idrar kalmasının önlenmesi, uygun antibiyotik verilmesi ve hastanın aldığı sıvının artırılması ile tedavi edilir. Oligüri: Erişkinlerde idrar miktarının 20 ml/saatin altına düşmesidir. Prerenal, renal ve postrenal nedenler sonucu oluşur. Postoperatif oligüri en sık prerenal nedenle gelişir. En sık görülen prerenal nedenler: kanama, dehidratasyon, diyare, üçüncü boşlukta sıvı toplanması (barsak tıkanması, pankreatit, yumuşak doku travmaları) gibi nedenlerle plazma hacminin azalmasıdır. Postrenal nedenler ise prostat hipertrofisi, retroperitoneal tümör veya böbrekte taş ya da tümör olabilir. Oligüride tedavi sebebe yönelik olur.
Akut böbrek yetersizliği: Böbrek hasarı nedeniyle fonksiyonların bozulmasına akut böbrek yetersizliği denir. Başlangıçta oligüri gelişir, sonra saatlik idrar miktarı 0.5 ml/kg' ın altına iner. Kanda üre ve kreatinin yükselir. Kanama, dehidratasyon, sepsis, çok sayıda kan transfüzyonu, hemoliz, uzun süreli hipotansiyon, böbrek arteri civarında yapılan ameliyatlar, daha önce kronik böbrek hastalığı varlığı, nefrotoksik ilaçların kullanımı gibi faktörlerin bir veya bir kaçının etkilemesi ile böbrekte yetersiz kan akımı sonucu akut tübüler nekroz gelişir. Böbrek fonksiyon bozukluğu düzeltmek için sıvı ve elektrolit dengesi sağlanır. Sepsise neden olan enfeksiyonun tedavisi yapılır. Nefrotoksik ilaçların verilmesi durdurulur. Sıvı replasmanı ile idrar miktarı artmaz ise mannitol, dopamin veya furosemid gibi maddelerle diürez artırılır. Tedavi ile idrar akımı sağlanamaz ise ve plazma potasyum seviyesi 7 mEq/L'nin üzerine çıkarsa hemodializ veya periton dializi uygulanır.

Gastrointestinal Komplikasyonlar
 1- Kanama: Kanama, ameliyatları takiben görülen bir komplikasyondur. Ameliyat sahasında kanamalar genellikle yetersiz hemostaza bağlı olur. Hipotansiyon, taşikardi, drenlerden kan gelmesi, soğuk ve soluk bir cilt, terleme ve ajitasyon bulgularında kanama düşünülür ve hastaya sıvı ve kan transfüzyonları ile destek tedavisine başlanır. Gastrointestinal cerrahi girişim sonrası yapılan anastomozlardan da kanama olabilir. Özellikle mide ameliyatlarından sonra anastomozdan intraluminal kanama olabilir ve nazogastrik tüpten taze kan gelmesiyle tanınır. İlk tedavi buzlu serum fizyolojkle mide lavajı ve kan transfüzyonu olmaktadır. Eğer 1500 ml/24 saatten fazla kan geliyorsa, kanama 72 saatten uzun sürmüşse ve transfüzyona rağmen vital bulgular stabilize edilemiyorsa cerrahi girişim gerekir. Önceden var olan ülserlerden veya acil cerrahi girişim yapılan ve septik şoklu hastalarda akut eroziv gastrit (stres ülseri) nedeniyle de kanama görülür.

2 - Bulantı ve kusma: Ameliyatı takip eden saat ve günlerde bulantı ve kusmaya neden olan birçok faktör mevcuttur. En sık görülen neden anestezik maddelerin merkezi etkileridir; antiemetiklerle tedavi edilir. Diğer nedenlere bağlı kusmalarda, kusma içeriğinin görünümü, kokusu, miktarı ve sıklığı tanıda yardımcıdır. Sık sık ve az miktarda siyah renkte kusmalar mide dilatasyonunu düşündürür. Ameliyattan 3-4 gün sonra başlayan kusmalarda barsak motilite bozukluğu veya ileus dan şüphe edilir.

3 - Hıçkırık: İstemli olarak durdurulamayan, aralıklı diafragma kasılmasıdır. Metabolik kökenli hıçkırıklarda, hastayı 5-10 dakika bir kese kağıdı veya balona teneffüs ettirerek kendi karbondioksitini solutmak suretiyle tedavi sağlanabilir. Lokal irritasyona bağlı hıçkırıklarda klorpromazin, karbamazepin gibi ilaçlar yapılır, ilaçlara cevap vermeyen hıçkırıklarda frenik sinir blokajı denenir. Hıçkırığa neden olan bir patoloji saptanırsa buna yönelik tedavi sağlanır.

4 - İntestinal hipomotilite ve paralitik ileus: Batın ameliyatları için yapılan laparotomilerden sonra peristaltizm geçici olarak azalır; mide peristaltizmi 24-48, kolon hareketleri ise 48 saat sonra geriye döner. Genellikle 2–3 gün içerisinde barsak peristaltizmi başlar. Bu, hastalar tarafından hafif kramplar, gaz seslerinin duyulması ve acıkma hissiyle ifade edilir. Peristaltizmin geriye dönüşü mideden başlayarak rektosigmoide doğru olur Barsak peristaltizminin başlaması bazen gecikebilir. Bu durumda paralitik (adinamik veya uzamış) ileustan bahsedilir. Paralitik ileus nedenleri arasında antikolinerjik ilaçların alımı, ağrı kesici ve trankilizan kullanımı olabildiği gibi karın içinde kan ve abse bulunması, barsaklarda inflamasyon, hipopotasemi, hipoalbüminemi olabilir. Potasyum düşüklüğü (özellikle 2,5 mEq/L'nin altında) düz kas fonksiyonunda bozukluk yaparak uzun süren paralitik ileus nedeni olur. Hipoalbumineminin de (3,0 g/100 ml'nin altında) barsak fonksiyonları ve motilite üzerine olumsuz etkili olduğu bilinmektedir. Barsak hareketlerinin olmayışı lümen içinde sıvı ve gaz birikimine yol açarak barsakların distansiyonuna neden olur. Distansiyon sonucu barsak duvarında dolaşım bozulur, sıvı ve elektrolit emilimi yapılamaz ve klinik tablo daha da kötüleşir. Nedene yönelik tedavi ile beraber nazogastrik tüple dekompresyon, hastaya erkenden yürütme, prokinetik ilaçların (Sisapirid gibi) kullanımı motilitenin geri dönüşümünde etkili olur. Bu tedavilere rağmen barsak motilitesi geri dönmüyorsa total parenteral beslenme ile destek gerekir.

5 - Akut mide dilatasyonu: Özellikle üst karın ameliyatlarından sonra, genel anesteziyi takiben midenin gaz ve sekresyon ile dolması sonucu meydana çıkar. Özellikle, astımlılarda, maske ile uyutulan bebek ve çocuklarda, resüsitasyon esnasında zorlu asiste solunum uygulanan yetişkinlerde sık görülür. Hava ve sıvı ile dolan mide büyüdükçe duodenuma basarak, mide çıkışını mekanik olarak engeller ve giderek artan mide içi basıncı venöz dönüşü engelleyerek mukozada ödeme ve kanamalara neden olur. Eğer bu dönemde tedavi edilemezse iskemik nekroz ve perforasyon gelişebilir, ileri derecede genişleyen mide diafragmayı yukarı iterek sol akciğer tabanını kollabe eder, kalbe bası yapar, inferior vena kavayı sıkıştırır. Hastalarda huzursuzluk, sıkıntı, çarpıntı, terleme, hıçkırık izlenir; karın şiş ve gergindir. Sık sık az miktarda kusma görülür. Kusmuğun içeriği, kahverengi, siyah, yeşil -kahverengi görünümü ve kendine özel kokusu tanı koydurucudur. Gelişen sıvı ve elektrolit kaybı sonucunda hastada hipovolemik şok, hipokloremi, hipopotasemi ve hidrojen iyon kaybı nedeniyle metabolik alkaloz olur. Nasogastrik sonda ile midedeki sıvı ve gaz dışarı alınıp dekompresyon sağlanır ve sıvıelektrolit eksikliği giderilir.

6 - Postoperatif kolesistit: Akut postoperatif kolesistit herhangi bir cerrahi girişimden sonra gelişebileceği gibi daha sık olarak gastrointestinal cerrahi ve endoskopik sfinkteroplastiden (%3-5) sonra görülür. Bu hastaların yaklaşık %70-80'inde safra kesesinde taş bulunmaz. Karaciğer tümörlerinden hepatik arter yoluyla yapılan mitomisin ve floksuridin tedavisinden sonra kimyasal kolesistit gelişebilir. Safra stazı, iskemi ve enfeksiyon gibi nedenler kolesistit oluşumunda rol oynayabilir. Genellikle konservatif tedaviye cevap vermezler. Karın cerrahisine bağlı klinik tablo ile karıştığı için tanı çok zordur. Tedavi için kolesistektomi gerekir.

7 - Pankreatit: Postoperatif pankreatit, akut pankreatitlerin %10'unu oluşturur. Pankreas çevresinde yapılan ameliyatlarda pankreas travması veya pankreas biopsisi sonucu gelişebilirse de ERCP işleminde, paratiroid cerrahisi ve böbrek transplantasyonundan sonra da görülebilir. Etyolojide daha çok pankreasın kendisine veya besleyen damarlarına yönelik mekanik travmalar sorumlu tutulmaktadır. Kısa süre önce karın ameliyatı geçirmiş kişilerde postoperatif pankreatit tanısını koymak zordur. Adinamik ileus bulguları saptanması, hiperamilazemi ve abdominal tomografi ile tanı konulur. Ödematöz pankreatitten, nekrozitan pankreatit tablosuna kadar değişebilen kliniğe sahiptir. Postoperatif pankreatitlerin mortalitesi %40'a çıkabilmektedir. Tedavisi diğer pankreatitlerde olduğu gibidir.

8 - Anastomoz kaçağı ve fistül: Gastrointestinal sistemin devamlılığını sağlamak amacıyla yapılan anastomozlardan kaçak ve fistül gelişebilir. Yüksek mortalite ve morbiditeyle seyreder. Anastomoz kaçakları acil girişimlerde, preoperatif dönemde iyi hazırlanmamış hastalarda ve uzamış intraoperatif hipotansiyon ve hipotermi durumlarında daha sık görülür. Anastomozun gergin olması, anastomoz yapılan barsak uçlarında kanlanmanın iyi olmaması, distalde obstrüksiyon, yetersiz proksimal dekompresyon gibi patolojiler olaya yol açar. Anastomoz kaçakları erken dönemde ateş, taşikardi, lökositoz ve ileus bulgularıyla ortaya çıkar. Tanı klinik muayene, ultrasonografi, tomografi ve pasaj grafisi ile konur, erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Tedavide amaç intraabdominal sepsisten korunmadır. Eğer kaçak küçük ise ve ameliyatta anastomoz sahasına yerleştirilmiş olan dren yeterli drenajı sağlayabiliyorsa; hasta nazogastrik dekompresyon, geniş spektrumlu antibiyotik, total parenteral beslenme tedavisiyle ikinci operasyona gerek kalmadan tedavi edilir. Eğer sepsis kontrol edilemiyor, drenaj yetersiz ve batında yaygın hassasiyet mevcut ise relaparatomi yapılır. Kontaminasyonu az, genel durumu stabil, barsak kanlanması yeterli vakalarda rezeksizyon ve tekrar anastomoz tercih edilir. Genel durumu kötü, hipotansif ve septik hastalarda, yaygın peritonit bulguları saptanırsa gastrointestinal devamlılığı saptırıcı girişimler (anastomozun proksimalinden stoma) uygulanır. Fistül, gastrointestinal girişim sonrası dikişlerdeki yetersizlik sonucu sızan içeriğin kesi yeri veya drenlerden vücut dışına gelmesidir. Fistül ne kadar yukarı barsak segmentlerine ait ise ve gelen sıvı miktarı yüksekse mortalite ve morbiditesi de o kadar artar. Postoperatif 4. veya 5. günlerde yara yerinde ağrı ve pürülan bir drenajla başlar. 24 saat sonra yaradan intestinal içeriğin gelmesiyle tanınır. Postoperatif fistüller genellikle enflamatuar barsak hastalıkları, kanser veya intraabdominal yapışıklıkların açıldığı operasyon tiplerinde daha fazla görülür. Gastrointestinal fistüllerin tedavisinde genel prensip kayıpların karşılanması, sepsisin tedavisi ve beslenme desteğinin sağlanmasıdır. Distalde obstrüksiyon ve enfeksiyon bulguları olmayan olgularda total parenteral beslenme ve somatostatin tedavisiyle, genellikle 3-5 haftada fistüller spontan kapanır; beş haftadan uzun süren olgularda cerrahi girişim düşünülür.

9 - Stoma Komplikasyonları:Gastrointestinal sistemin her hangi bir yerinden, besleme sağlamak veya distaldeki anastomozu korumak ya da kanser nedeniyle distal barsak segmenti çıkartıldıktan sonra pasaj devamlılığını temin etmek amacıyla kalıcı veya geçici olarak bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılmasına stoma denir. Gastrointestinal sistemde enflamatuar tıkayıcı hastalıklarda ve barsak hazırlığı tamamlanmadan gerçekleştirilen barsak rezeksiyonu + anastomoz işleminde anastomozu korumak için proksimalden barsak pasajının saptırılması amacıyla stoma yapılır. Besleme amacıyla feeding jejunostomi veya distal rektum kanserlerinde Miles ameliyatı sonucu kalıcı kolostomi yapılır. A - Yara enfeksiyonu: Genellikle stoma yapılması esnasında asepsi ve antisepsi tekniğine uygun çalışmama, bağırsağa konan sık dikişler veya damarların bağlanması sonucu oluşan duvar nekrozu enfeksiyondan sorumludur. B - Stoma nekrozu: Barsak duvarının teknik nedenlerle yeterli beslenememesi, dolaşımın bozulacak kadar gergin olması ya da karın duvarındaki stomal açıklığın damarları sıkacak kadar dar olması, stoma nekrozunun önde gelen nedenlerindendir. C - Parastomal fıtıklar: Stoma çevresindeki batın duvarında oluşan defektlerdir; büyük olan ve içinde intestinal yapıların bulunduğu fıtıkların cerrahi yolla onarılır. D - Mukoza prolapsusıı: Stomanm proksimalindeki barsağm stomadan dışarı doğru çıkmasıdır. Stomanın proksimalindeki mezonun karın yan duvarına tesbit edilmediği veya yetersiz tespit edildiği takdirde görülür. E - Striktür: Stomanın dar yapılması, nekroz veya enfeksiyon en önemli nedenleridir. Striktürler dilatasyonlarla tedavi edilebilir veya striktüre neden olan deri dokusu eksize edilir. F - Dermatit: İntestinal içeriğin deriyle teması sonucunda ortaya çıkar. Derinin temiz tutulması, çinkolu pomatlar kullanılması ve hastada ishale neden olan gıdalardan kaçınılmasıyla engellenir.

10 - Karaciğerle İlgili Komplikasyonlar Karaciğer abseleri: Batın içi sepsislerin sonucu olarak ortaya çıkar. Portal venin septik trombofilebiti sonucunda karaciğerde multipl, bazen soliter piyojenik abseler oluşur. Hastalarda yüksek ateş, titreme, sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali ve duyarlılık, sarılık ve diğer sepsis belirtileri mevcuttur. Absenin drene edilmesi ile tedavi edilir, multipl veya milier abselerin tedavisi halen güçtür.

11 - Karaciğer fonksiyonlarında bozukluklar: Genel anestezi altında yapılan ameliyatlardan sonra hafif sarılıktan hayatı tehdit eden karaciğer yetmezliğine kadar değişebilen karaciğer fonksiyon bozuklukları %1 oranında gelişir. Rastlanma sıklığı pankreatektomi, biliyer by-pass ve portokaval şant ameliyatlarından sonra daha fazladır. a) Prehepatik sarılık: Sıklıkla hemoliz ya da hematomların rezorbsiyonuna bağlı olarak gelişen bilirubin yükselmesine bağlıdır. Açlık, malnutrisyon, hepatotoksik ilaçlar ve anestezi postoperatif dönemde karaciğerin artan bilirubin yükünü karaciğerden salgılama yeteneğini bozan faktörlerdir.

b) Hepatosellüler yetmezlik: Karaciğer hücre nekrozu, enflamasyon veya geniş karaciğer rezeksiyonları sonucunda gelişir. Benign postoperatif intrahepatik kolestaz, uzun süre hipotansiyon gelişmiş veya fazla sayıda kan transfüzyonu yapılmış ameliyatlardan sonra görülen sarılığa denir. Hastanın serum alkalen fosfataz seviyesi yüksek, bilirubin seviyesi % 2 - 20 mg arasında değişmektedir. Sarılık üçüncü haftada açılır.
c) Posthepatik tıkanma: Ameliyat esnasında safra yollarının yaralanması, unutulmuş koledok taşları, tümör obstrüksiyonu veya pankreatite bağlı olarak ortaya çıkar. Postoperatif dönemde ortaya çıkan sarılığın karaciğer ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi, PTK ve ERCP yardımı ile sepsis, mekanik ikter ve akut kolesistit gibi düzeltilebilir bir nedene bağlı olup olmadığı ortaya konulur. Tedavi nedene bağlı olarak değişir. Kabızlık ve Dışkı Pekişmesi Kabızlık: Cerrahi girişimlerden sonra sık görülen bir komplikasyondur. Hastanın operasyonu izleyen ilk günlerde ağızdan yeterince beslenememesi, uzun süre yatakta hareketsiz kalması, barsak peristaltizminin azalmış veya kaybolmuş olması, dehidratasyon gelişmesi ve yaşlılık kabızlık oluşumunu kolaylaştırıcı faktörlerdir. Hasta defekasyona çıkamadığından ve karında bir şişkinlik olduğundan şikâyetçidir. Tedavisinde hafif laksatifler, laksatif lavmanlar, mobilizasyon yeterli olur. Dışkı pekişmesi: Ameliyatlardan sonra kronik hipomotilite ve rektal dolgunluğu algılama hisinin bozulması sonucunda gelişir. Yaşlılarda daha sık olarak görülür. Megakolon, parapleji gibi predispozan hastalığa sahip gençlerde de olabilir. Postoperatif dönemde opium analjeziklerin ve antikolinerjik ilaçların gereğinden fazla kullanımı olayı şiddetlendirir. Tanı rektal tuşede taşlaşmış dışkı kitlesinin palpasyonu ile konur. Tedavi dışkı kitlesinin lavmanlarla yumuşatılmasını takiben parmakla parçalanarak çıkartılması ile sağlanır. Nörolojik Komplikasyonlar Ameliyat esnasında veya sonrasında sepsis, kanama, kardiak arrest gibi nedenlerle hipotansif dönem geçiren aterosklerotik, yaşlı hastalarda iskemik sinirsel hasara bağlıdır. Ayrıca aterom parçası, pıhtı, yağ ve hava embolisi, intrakranial kanama ve tromboz da diğer iskemi nedenleri olabilir. Beyinde hafif hasar gelişenlerde bilinç 24–72 saat kadar kapalı kaldıktan sonra geriye döner. Şiddetli beyin hasarında ekstremite tonus ve reflekslerinde ve pupilla reflekslerinde değişiklikler ortaya çıkar; koma, konvülzüyon ve deserebrasyon katılığı görülebilir. Postoperatif dönemde epilepsi veya metabolik bozukluklar konvülzüyonlara yol açabilir. Psikiyatrik Komplikasyonlar Yaşlı hastalarda, postoperatif psikiyatrik komp-likasyonlarda artma izlenmekte; %20'sinde delirium, %9'unda depresyon, %3'ünde demans ve %2'sinde fonksiyonel psikoz saptanmaktadır. Ameliyat ve hastalığın insan üzerinde yarattığı korku ve gerginliğin etiyolojide önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Özellikle mastektomi, kol bacak kesilmesi gibi organ kaybı, kolostomi ve trakeostomi gibi günlük sosyal aktiviteyi etkileyen değişiklikler hastalarda değişik psikozlara yol açmaktadır. Anestezi gazlan ve analjeziklerin beyin faaliyetleri üzerine etkilerinden dolayı erken dönemde psikozlar pek izlenmez. Postoperatif 3. günden itibaren korku, sıkıntı, endişe, depresyon veya ajitasyon, konfüzyon, manik atak, deliryum gibi değişiklikler ortaya çıkabilir. Derin Ven Trombozu Uzun süren genel anestezi sırasında ve cerrahi girişimi izleyen ilk günlerdeki immobilizasyon sonucunda bacakların derin venlerinde trombüs oluşabilir. Derin ven trombozu için predispozan faktörler: 40 yaşın üzerinde olmak, tromboembolik hastalık öyküsü, habis hastalıklar veya kalp-damar hastalıkları varlığı, oral kontraseptif ilaç kullanmak, bacak travmaları, pelvis ameliyatları, şişmanlık ve varislerdir. Klinik olarak çoğunluğu sessiz seyretmesine rağmen bacakta şişlik, kızarıklık, ağrı, hassasiyet, ateş yükselmesi gibi bulgular vardır. Homans' belirtisi (ayağın fleksiyona zorlanması ile baldır bölgesinde ağrı) pozitiftir. Risk taşıyan hastalarda preoperatif dönemde antikoagülan ilaçlarla profilaksi yapılır. Bu amaçla düşük molekül ağırlıklı heparin fraksiyonlarının etkili olduğu, buna karşılık kanama riskinin düşük olduğu izlenmiştir. Profilaksi için enoksiparin 40 mg/gün subkutan verilir. Ayrıca bacağı distalden proksimale saran kompresyon çorapları uygulanmasının tek başına derin ven trombozu insidensinde %11 kadar azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. Postoperatif dönemde riskli hastalarda hergün bacak çevresinin ölçümü gerekir. Ameliyat sonrası dönemde hastaların erken mobilizasyonu, ayak ve bacak egzersizleri derin ven trombozunun önlenmesinde etkili olmaktadır. Derin ven trombozu geliştiğinde fatal pulmoner emboliyi engellemek için antikoagülan tedaviye başlanır. Tromboflebit: İntravenöz tedavi amacıyla ven içine yerleştirilen iğne ve kateterlerin damar içinde trombüs ve çevre dokuda enflamasyona yol açması ile ortaya çıkar. Kateterin cinsi, verilen sıvının ve ilaçların yoğunluğu ve asiditesi, bakteriyel kontaminasyon tromboflebit oluşumunu etkileyen faktörlerdir. Periferik ven ile verilen hipertonik veya asit solüsyonlar, sitotoksik ilaçlar en sık rastlanan tromboflebit nedenidir. Genellikle kateterin takılmasının 3. gününden sonra görülür. En fazla stafilokoklar tesbit edilir. Steril şartlara dikkat edilmesi, 2 günde bir kateter yerinin değiştirilmesi ile tromboflebit oluşumunu azaltmak mümkün olmaktadır. Klinik olarak ateş, lokal endürasyon, ödem, hassasiyet ve ağrı mevcuttur. Ameliyat sonrası 3. günden sonra en sık görülen ateş nedenidir. Kateterin çıkarılması ve alkol pansumanı ile tedavi edilir. Damarda trombüsün infekte olması sonucu süpüratif flebit gelişebilir. Yüksek ateş, kateter yerinden pürülan sıvı gelmesi ve pozitif kan kültürü ile tanınır. Antibiyotik ve enfekte damarın eksizyonu ile tedavi edilir. Parotit Postoperatif parotit nadiren ortaya çıkar, her iki bez eşit olarak tutulur. Olguların çoğu 70 yaşından büyük hastalarda görülür. Kötü oral hijyen, dehidratasyon, kanser varlığı avitaminoz, kanser ameliyatları, antikolinerjik ilaç kullanımı kolaylaştırıcı faktörlerdir. Büyük cerrahi girişimleri izleyen ikinci haftada başlar. Mikroorganizmalar, özellikle Stafilokoklar çoğalıp Stenon kanalından proksimale doğru ilerleyerek enflamasyona, kanalların tıkanmasına ve parotis bezinde çok sayıda küçük lobüler abselerin oluşmasına sebep olur. Başlangıçta parotis bölgesinde ağrı ve gerginlik mevcuttur. Olay ilerledikçe yüksek ateş ve lökositozla beraber parotis bölgesinde kızarıklık, şişlik izlenir.
Palpasyonla parotis serttir. Hastaya yeterli sıvı verilmesi, parotis salgısını koyulaştıran antikolinerjik ilaç kullanımının azaltılması, ağız hijyenine özen gösterilmesi olayı önler. Sert şekerlerle, çikletle tükrük salgısının uyarılması faydalı olur. Tedavi için, kültür ve duyarlılık testleri ile sonuç beklenirken stafilokoklara karşı etkili geniş spektrumlu bir antibiyotik verilir. Abse gelişirse cerrahi yolla drene edilir. Basınç Ülserleri Yeterince beslenemeyen, uzun dönem yatakta hareketsiz kalmış hastalarda sakrum ve büyük trokanter gibi çıkıntılı kemiklerin bulunduğu bölgelerin basınca maruz kalması sonucunda iskemi ve nekroz gelişir. Enfeksiyon, terleme veya inkontinansa bağlı ıslaklıkların basıya uğrayan deriyi tahriş etmesi ülser gelişimine katkıda bulunur. Olay deride eritemle başlar, daha sonra nekroz ve yüzeyel ülser gelişir. Kas ve yağ dokusunun iskemiye toleransı daha az olduğundan yüzeyel bir ülserin altında daha geniş ve kemiğe kadar uzanan ülserler mevcut olabilir.

Ülser gelişiminin önlenmesinde eğitimin önemli bir rolü vardır. İmmobil hastaların 2 saatte bir pozisyonlarının değiştirilmesi, havalı yatakların kullanımı, vücut temizliği ve cildin kuru tutulması, yeterli beslenme ve enfeksiyonla mücadele gibi önlemler ile hastalığın insidansı çok azaltılır. Ülser oluşumundan sonra tedavisi güç ve masraflıdır. Ülserli sahanın serum fizyoljikle yıkanması, günlük debridmanlar, yara yeri kültürüne uygun antibiyotik kullanımı, topikal antibakteriyel ajan uygulaması ile yüzeyel ülserler tedavi edilir. Derin ve komplike ülserlerde tedavi ancak cerrahi girişim ile sağlanabilir.