Endometriozis - Çikolata Kisti
Endometriozis bir üreme çağı hastalığıdır. Rahim içi zarının-endometrium (döllenen embriyonun yerleştiği boşluk) rahim içi yerine karın içindeki başka organlarda (tüpler, yumurtalıklar, karın içi zarı boşluğu, bağırsaklar, mesane) olması halidir. Endometriuma benzer şekilde endometriozis alanları da menstrüel siklusa etki eden hormonlara karşı, her adet döneminde kanama, bulunduğu çevreye dökülme şeklinde yanıt verirler. Bu yanıt da çevre dokularda yapışıklık ve iltihabi bir reaksiyonu tetikler.
GÖRÜLME SIKLIĞI; Endometriozis jinekoloji pratiğinde sık rastlanan hastalıklar içindedir. Tüm kadınlarda % 5, üreme çağındaki kadınlarda % 10-20, infertil kadınlarda ise % 30-50 gibi görülme sıklıkları vardır. Özellikle 30' lu yaşlarda görülme olasılığı artar. Ağrılı adet gören genç kızlarda, normale göre yaklaşık 5 kat artmış bir sıklık oranı vardır. Olguların yaklaşık % 15-30′unda nüks olabilir. Patolojinin şiddeti arttıkça tedavi sonrası nüks oranları artmaktadır. Pratikte endometriozisli olgularda kanser oranlarında artış gözlenmez. Ama endometriozisle berrak hücreli veya endometrioid kanser gibi bazı yumurtalık kanserlerinin birlikteliği,çalışmalarda artmış olarak saptanmıştır.
NEDEN; Endometriozisin nedeni tam olarak net değildir. Bu konuda birçok teori vardır. Bunları kısaca sıralarsak:
Ters yönde menstrüel kanın akımı ; adet kanının tüplerle karın içine her adet döneminde ters yönde akması ve bu endometrium dokusunun karın içine yerleşmesi esasına dayanır. En kabul gören görüş olsa da; sağlıklı % 90 kadında ters yönde akım görülmesine rağmen, neden endometriozisin bu oranda görülmediğini açıklayamamaktadır. Burada bağışıklık sisteminin devreye girdiğini açıklamak gerekmektedir. Yani; ters akım ile gelen endometrium dokuları normal bağışıklık sistemi olan kadınlarda temizlenebilirken, bağışıklık sisteminde bozukluk olması durumunda bu temizlenme olamamakta ve endometriozis gelişmektedir. Yine ilk adetini daha erken görmeye başlayan veya sık ve uzun süre adet gören kadınlarda, endometriozis görülme sıklığı anlatılan bu mekanizmalar nedeniyle daha yüksektir.
Kan dolaşımı ve lenf yoluyla yayılım; Karın boşluğu dışındaki (eski cerrahi skarları, göz, akciğer vb.) endometriozis olgularını açıklar.
Genetik eğilim; Henüz bulunmuş bir genetik faktör yoksa da, son yıllarda nedenler arasında daha sık bahsedilir olan bir teoridir. Örneğin annesi veya kız kardeşi endometriozisli olan kadınlarda riskin 5-6 kat artması, bu teoriyi desteklemektedir.
BELİRTİLER;
Bazı olgularda hiçbir belirti görülmeyebilirken, çoğunlukla belirtiler zamanla kötüleşebilir. Kısırlık-infertilite ve ağrı en önemli iki belirtilerdir.
Tek başına endometriozis tanısı almak; doğurganlığı olumsuz etkileyen, ve her tür infertilite tedavi modalitesinin standart başarısını azaltan bir durumdur. Bu nedenle endometriozisli kadınlarda, infertilite tedavisine standart 1 yılın dolmasını beklemeden başlamak yerinde olacaktır. Endometrioziste görülen; yumurta kalitesi ve yumurtlamalarda bozulmalar, karın içi sıvısının oluşan embryoya toksik etkisi, embryonun rahime tutunmasındaki bozukluk, karın içi boşluğundaki yapışıklıklar, tüp ve yumurtalıkların fonksiyonlarının bozulması gibi faktörler infertilite nedenidirler.
Ağrı özellikle kasık bölgelerinde ve devamlı tarzda olabilir. Adet veya ilişki anındaki ağrılar ise; öncelikle endometriozisi akla getirecek kadar sık ve hastalığa spesifik belirtilerdir. Ağrı şiddeti ile hastalığın yaygınlığı arasında doğru orantı yoktur.
Diğer belirtiler ise; Bel ağrısı, yorgunluk, halsizlik, adet anında dışkılama alışkanlıklarındaki değişmeler, ağrılı veya kanamalı idrar yapma şeklinde sayılabilir.
TANI;
Endometriozis atipik görülebilen yerler dışında klasik olarak; karın zarı-periton, yumurtalıklar, ve vajen ile rektum arasındaki bölgede derin yerleşimli olarak görülür. Muayene sırasında klinisyene endometriozisi düşündürtebilecek birçok bulgu saptanabileceği gibi, hiçbir pozitif bulgu elde edilemeyebilir.
Transvajinal ultrasonografi özellikle endometrioma dediğimiz çikolata kistlerinin , MR derin yerleşimli endometriozis odaklarının tanısında kullanılabilen önemli görüntüleme yöntemleridir. Ca 125, Ca 19-9 gibi tümör belirteçlerinin kanda bakılması tanıya yardımcı olmaktadır. Kesin tanı için altın standart laparoskopi operasyonudur. Laparoskopi ile hastalığın evresi saptanabilirken, (hafif, orta, ağır) endometriozisin kesin tanısı için lezyonlardan biyopsi de alınabilir.
Her adette yumurtalıktaki endometrial dokunun, hormonal etki ile kanaması kistleşmeye yol açar. Bu kistin içerisinde bekleyen kanamalı materyale her adet döneminde yeni kanın eklenmesi ve bekleyen kanın koyu kıvamlı çikolata şeklini alması, endometriozis kistleri-endometriomalara halk arasında çikolata kisti denmesinin nedenidir. Bu tip kistlere vajinal ultrasonografi ile tanı konması oldukça kolaydır.
TEDAVİ; Genel olarak 4 cm' den büyük çikolata kistlerinin cerrahi olarak alınması gerekebilirse de, günümüzde artık özellikle infertilite açısından tüp bebek öncelikli tedaviler daha ön plandadır.
Tedavide medikal, cerrahi ve aşılama veya tüp bebek gibi üremeye yardımcı tedavi seçenekleri vardır.
Medikal tedavide kullanılan yalancı gebelik veya menopoz oluşturucu ilaçlarla lezyonlar geriletme veya yok edilmeye çalışılmakta ve ağrıyı azaltıcı amaç ön planda tutulmaktadır. İnfertilite tedavisinde bu tip ilaçların yararı ispatlanamamıştır. Bu amaçla, doğum kontrol ilaçları, progesteron hormonu, non steroid ağrı kesiciler, ve GnRH-a analogları kullanılabilir. Ayrıca bu konuda aromataz inhibitörleri, bağışıklık sistem regülatörleri, damar oluşumunu önleyen ilaçlarda gelecek vaad etmektedir. Ağrı açısından doğurganlığını tamamlamış ve tıbbi tedavilere dirençli olgularda, radikal olarak rahim ve yumurtalıkların alınması gerekebilir.
İnfertilite amaçlı yaklaşımda; kanıta dayalı tıp açısından cerrahi olarak yapışıklıkların açılması ve lezyonların yakılmasının, özellikle hafif olgularda gebelik oranlarının arttırılmasına yararı olduğu savunulmaktadır. Bu tedavi sonrası gebelik sağlanamazsa, tüpler açık ve sperm parametreleri normalse 2-3 ay inseminasyon-aşılama denenebilir. Laparoskopi cerrahisi sonrası tüp bebek tedavisi yapılması, sadece cerrahi yapıp sonrası bekleme tedavisine göre daha etkindir. Eğer hasta laparoskopi sonrası maksimum 1 yıl beklemeye rağmen kendiliğinden gebe kalamazsa, tüp bebek tedavisine alınmalıdır.
Tüp bebek tedavisi öncesi laparoskopi ile çikolata kisti-endometriomaların alınmasının gebelik şansının artmasına ek bir yararı yoktur. Bu nedenle bu tip olgularda; cerrahi zararlardan kaçınmak, gebeliğe ulaşma süresi ile gideri azaltmak açısından, direkt tüp bebek tedavisi önerilmelidir. Kadın yaşı ileri, tüp fonksiyonları bozuk, erkek problemi olan veya uzun süreli infertilitesi olan olgularında yine tüp bebek tedavisi öncelikli olarak düşünülmelidir.
Endometiozisli olgularda menopoza girildikten sonar rahatlıkla menopozal hormon tedavisi uygulanabilir. Endometriozis nedeniyle opere olmuş ve rahmi alınmış olgularda menapoz sonrası verilecek tedavinin ilk yılında östrojen-progesteron hormonunu birlikte verilmelidir. Halbuki endometriozis olmayıp rahmi alınmış olgularda sadece östrojen verilmesi yeterlidir. Menopoz sonrası tedavi sırasında veya bekleme döneminde endometriozisin nüks etmesi çok nadirdir.