EEG NEDİR?
Elektroensefalografi (EEG), epilepsili hastaları ve şüphe oluşturan nöbet bozukluklarında hastaların beyin elektrik dalgalarının saptanması için kullanılan bir testtir. Beynin elektriksel aktivitesini ölçmek için EEG cihazı kullanılmaktadır. Epilepside EEG'nin amacı tanının desteklenmesi, sınıflanması, fokal beyin lezyonunun araştırılması ve epilepsi hastalarının izlenmesidir. EEG' de elektrod denilen kablolarla kafa üzerindeki çok sayıda noktadan kayıt alınır. Kalp elektrosuna (EKG) benzetilebilir. Çok daha düşük voltajdaki akımların kaydı yapılmaya çalışıldığından teknik olarak daha itina gerektiren ve genelde daha uzun kayıt yapılan bir işlemdir.
HANGİ HASTALIKLARDA EEG İSTENİR ?
* Epilepsilerin tanı ve takibi.
* Yaşa uygun serebral elektrik olgunlaşmanın değerlendirilmesi
* Psikiyatrik bazı değerlendirmeler
* Nadir bazı rahatsızlıklar (SSPE, intoksikasyonlar)
EEG ÖN HAZIRLIKLARI NELERDİR ?
Başın temiz olması
Saçda jöle, sprey gibi maddelerin olmaması
Karnın tok olması
Üzerinde rahat bir kıyafet olması
Üzerindeki giysinin orlon, yün cinsi maddelerden oluşmaması
EEG çekimin yapılacağı gün anestezi almamış olması gerekmektedir.
EEG NASIL UYGULANIR ?
EEG işlemi Teknisyen ya da Teknikerler tarafından yapılır.
EEG Teknisyeni ya da Teknikeri tarafından yapılan işlemde, kafada, saçlı deri arasında EEG elektrodlarının yerleştirileceği noktalar uluslarası 10-20 sistemine göre ve tercihen ölçülerek belirlenir. Daha sonra genelde 20-25 kadar elektrod yapıştırılır. Günümüzde artık yaygınlaşmış dijital sistemlerde bulunan 32 kanaldan faydalanmak için 32 elektroda kadar rutin kayıt noktası arttırılabilir. Kayıt esnasında ise hastanın rahat bir ortamda olması ve isteğe göre uyku ile uyanıklık dönemlerinin görülmesine çalışılır. Genellikle aralıklı ışık uyaran ve hızlı nefes alıp verme şeklinde ek aktivasyon yöntemleri rutin olarak kullanılır.
EEG sırasında eşzamanlı video kaydı yapılması da artık rutin uygulamalar arasına girmeye başlamıştır. Burada amaç daha çok şüphelenilen bazı hareket veya nöbet benzeri durumlarda eşzamanlı EEG değişiklikleriyle karşılaştırıp karar verebilmektir. Ayrıca, bazen beklenilmediği halde karşılaşılabilecek bazı hareketlerin EEG ile ilişkisini netleştirmede faydalı olur.
İlk olarak 1940'larda kullanılmaya başlanmış ve zamanında nörolojide bir devrim yaratmıştır. Elektroensefalografi (EEG) ile geniş bir nöron grubunun spontan elektriksel aktivitesindeki dalgalanmalar yüzeyden kaydedilir. Bu yöntem beynin yapısal özelliklerinden çok o anki fonksiyonel durumunu yansıtır. Bu nedenle yapısal görüntüleme yöntemlerindeki (BT, MRG gibi) gelişmelere rağmen halen önemini korumaktadır. Özellikle yapısal inceleme yöntemlerine yansıyan bir patolojik bulgunun olmadığı durumlarda EEG’nin önemi daha da artmaktadır.
EEG, epilepsi tanısında ve epileptik hastaların takibinde klinik bulguların ardından en önemli inceleme yöntemidir. Ayrıca, ensefalopati ve ensefalitler gibi birçok beyin hastalığı için çok önemli bir ek araştırma yöntemi özelliğini taşır. Bazı özel tablolarda (örneğin bazı yavaş virüs hastalıkları ve hepatik ensefalopati gibi) klinik tanı için oldukça kesin ipuçları verebilir.
EEG’nin Kaydedilmesi
EEG tamamen ağrısız ve zararsız bir inceleme yöntemidir. Saçlı deriden kayıtlanan elektriksel potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam eksitatör ve inhibitör sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler iyon akımlarıyla ilişkisinin sonucudur. Normalde çok zayıf olan bu elektriksel potansiyeller saçlı deri üzerine yerleştirilen elektrodlar tarafından kayıtlanır ve amflikatörlerle güçlendirilir. Elektrodların yerleştirileceği noktalar uluslararası 10–20 sistemine göre belirlenir. Bu noktaların tümünden alınan kayıtlar montaj adı verilen bağlantılarla değerlendirilir (Şekil 1). Eski tip EEG aletlerinde o andaki kayıt kâğıda yazdırılır ve parametreleri sonradan değiştirilemez. Oysa günümüzde kullanılan dijital EEG cihazlarının en önemli avantajı kayıt yapılan montajdan sonra diğer montajlara geçilebilmesi, amplitüd ve diğer parametrelerin her olgu için ve her bulgu için yeniden ayarlanarak en sağlıklı bilginin sağlanmasıdır.
Şekil 1. Standart olarak kullanılan elektrodların uluslar arası 10-20 sistemine göre yerleşimleri ve “double banana” olarak da isimlendirilen longitudinal bipolar montaj oklarla şematik olarak gösterilmiştir. Aynı elektrodlar mutlaka transvers bir montaj ile ve unipolar olarak da (örneğin CZ veya şekilde bulunmayan kulak elektrodlarına bağlayarak) değerlendirilmelidir.
Rutin bir EEG çekimi yaklaşık 30 dakika sürer, öncesinde elektrodların yerleşimi çok önemli bir hazırlık aşamasıdır. Elektrodlar uygun maddelerle yapıştırılarak ya da şapka şeklinde kauçuk bantlarla sıkıştırılarak yerleştirilir ve bazı özel pastalar ya da tuzlu su ile iletkenlikleri sağlanır. Elektrod adı verilen bu metal parçacıklar ince bir telle EEG cihazına bağlanırlar. EEG çekimi öncesinde hastanın saçlarının temiz olması önem taşır. Ayrıca açlıkta bazı değişiklikler görülebileceğinden çekim sırasında hasta tok olmalıdır. EEG çekimi süresince hasta sakin bir şekilde oturmalıdır. EEG teknisyeninin direktiflerine göre gözlerini kapatıp açmalıdır. EEG filtrelerinin doğru ayarlanmış olması da çok önemlidir, tercih edilen yüksek frekans ya da “low pass” filtresi 70 Hz ve düşük frekans ya da “high pass” filtresi 0.5 Hz olarak kabul edilir, gereğinde EMG filtresi de açılabilir.
Her rutin EEG çekiminde hiperventilasyon (HV) uygulanır. Burada amaç bir epileptik odağı aktif hale geçirmektir. Bazı medikal nedenlerle HV uygulanamadığı durumlar olabilir. Bunlar yakın zamanda geçirilmiş serebrovasküler hastalık, ciddi kardiyopulmoner hastalık, orak hücreli anemi olarak özetlenebilir. Hastanın şuurunun kapalı olması ve koopere olmaması gibi nedenlerle de HV uygulanamayabilir. HV süresi minimum 3 dakikadır ve tercihen 5 dakika uygulanmalıdır. HV ile absans nöbetlerinin tetiklenmesi ya da jeneralize diken dalga paroksizmlerinin belirmesi çok tipiktir (Şekil 2). 16 yaş altında görülen ve jeneralize yavaşlama ile karakterize olan HV reaksiyonu iyi bilinmesi gereken bir tablodur. Fizyolojik olan bu reaksiyonun patolojik olarak rapor edilmesi hasta açısından kötü olabilecek sonuçlara yol açar. Ayrıca fokal yavaş dalga ve fokal epileptiform aktivite de HV ile aktive olabilir. HV yaptırılmadığında diagnostik olabilecek çok önemli bilgiler kaybedilmiş olur. Ayrıca HV sırasında hipokalsemi ve hipoglisemi gibi metabolik problemlerin de aktive olabileceği ve bu durumun EEG’ yi bozabileceği akılda tutulmalıdır.
Şekil 2. Hiperventilasyon ile tetiklenmiş olan, hastada klinik olarak dalma nöbetinin eşlik ettiği, 12 saniye süren, 3 Hz jeneralize diken dalga deşarjları görülmektedir.
Aralıklı ışık uyarımı (intermittent photic stimulation, IFS) da benzer şekilde her rutin EEG’de mutlaka uygulanması gereken önemli bir aktivasyon yöntemidir. Bazı olgularda tüm EEG normalken yalnızca IFS’da epileptik aktivite görülebilir. Hatta bazen miyoklonik nöbetler ve daha nadiren diğer nöbet tipleri (absans, oksipital parsiyel nöbet veya jeneralize tonik-klonik nöbet) ortaya çıkabilir. Tümüyle asemptomatik olgularda da IFS de duyarlılık bulunabileceği unutulmamalıdır. IFS, HV’den en az 3 dakika sonra başlamalı ve HV etkisi ile örtüşmesi engellenmelidir. Nasion noktasının fotik stimülatöre uzaklığı 30 cm olacak ve tam ortaya gelecek şekilde hastaya pozisyon verilmelidir. Ortamın aydınlanması ne çok parlak ne de hastayı göremeyecek kadar karanlık olmalıdır yani loş denebilecek bir aydınlanma gerekir. Kullanılacak IFS frekansları için önerilen Avrupa standartları şu şekildedir: 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,®60,50,40,30,25. Her uyarı 10 saniye boyunca uygulanmalı ve en az 7 saniye ara verildikten sonra tekrarlanmalıdır. On saniye sürenin ilk 5 saniyesinde gözler açık stimülasyon yapılmalı izleyerek hastanın gözleri kapattırılmalı ve 5 saniye boyunca göz kapalı şekilde ışık uyarımı devam etmelidir. Bu işlemin bir hastada süresi maksimum 6 dakika kadardır. Kesin olarak jeneralize bir yanıt görüldüğünde uyarı teknisyen tarafından kesilmelidir, çünkü bazı olgularda ışık uyarımının gereğinden uzun sürdürülmesi jeneralize konvülzüyonlara yol açabilmektedir. Rapor yazan kişinin IFSde görülen selim veya fizyolojik yanıtları (fotik “driving” ve fotomiyoklonik) çok iyi tanıması şarttır. Son yıllarda TV ve bilgisayar gibi etkenlerle tetiklenen ışığa duyarlı nöbetlerin artmış olması bu konunun önemini arttırmaktadır.
EEG’nin Değerlendirilmesi
EEG bulgularının değerlendirilebilmesi için öncelikle normal EEG özelliklerinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Her EEG çekiminde önce temel aktivite değerlendirilir. Normal temel aktivite yaşla, uyanıklık durumuyla, açlık gibi bazı fizyolojik durumlarla çok belirgin farklılıklar gösterir. Üç aylık bir bebek için normal sayılan aktivite 3 yaşında bir çocuk için patolojiktir. Benzer şekilde derin uykuda olan bir erişkinin EEG aktivitesi aynı kişi uyanıkken görüldüğünde ciddi bir patolojik bulgu anlamına gelebilir.
EEG de beynin hemisferleri arasında simetri vardır, bu nedenle iki yarıkürenin kıyaslanması önemlidir. Bunun dışında EEG değerlendirirken en önemli sorun artefaktların ayırt edilebilmesidir. Artefaktlar EEG kaydında yer alan, ancak beyinden kaynaklanmayan (göz hareketleri, hareket ve kas artefaktı, elektrod kayması, terleme gibi) çeşitli mekanik-elektriksel potansiyellerin sonucudur (Şekil 3). Deneyimli bir kişinin hemen tanıyabileceği bazı artefaktlar kolayca patolojik beyin aktiviteleri sanılabilir.
Şekil 3. Okla işaretli olan frontal bölgelere sınırlı göz kapatmaya bağlı artefakt delta dalgaları ile karıştırılmamalıdır.
EEG çekimi sırasında hastanın kullandığı ilaçlar ve varsa metabolik problemleri mutlaka kaydedilmelidir. Çünkü bazı ilaçların ve metabolik durumların EEG üzerinde etkileri belirgindir. Ayrıca epileptik hastanın nöbeti ile EEG çekimi arasındaki süre, yani EEG’nin postiktal mi yoksa interiktal dönemde mi yapıldığı bazı bulguların yorumu açısından önem taşır.
EEG sonucunda yorum yaparken görülen bulguları tanımlamayı yeğlemek ve EEG bulgusu ile klinik tanı arasında yanlış olabilecek bir yakıştırma yapmamak gerekir. EEG değerlendirmesini bu konuda deneyimli uzmanların yapması, ancak her hekimin sonuçları yorumlayabilmesi gereklidir.
Başlıca EEG Bulguları
EEG çeşitli frekanslarda ve amplitüdlerde potansiyeller gösterir (Şekil 4). Temel aktivite yaşa göre değişmekle birlikte normal bir erişkinde uyanık ve gözler kapalıyken pariyeto-oksipital bölgelerde 8-12 Hz frekansında bir aktivite görülür, bu aktivite alfa aktivitesi olarak isimlendirilir. Alfa aktivitesi gözler açılınca kaybolur ya da baskılanır. Beta aktivitesi 13-25 Hz frekansında frontal ve santral bölgelerde belirgin olan bir ritimdir. Yüksek amplitüdlü beta aktivitesi genellikle sedatif-hipnotik bir ilacın kullanıldığını düşündürür.
Şekil 4. Bazı EEG dalgalarının frekansları görülmektedir.
Normal uyku sırasında EEG’de 5 ayrı dönem izlenir. Birinci dönem uyku-uyanıklık arası geçiş dönemidir, alfa ritmi kaybolurken yerini düşük voltajlı yavaş aktivitelere bırakır ardından verteks bölgesinde yüksek amplitüdlü keskin dalgalar belirir. Deneyimsiz bir göz uyanıklık sırasında oluştuğunu sanarak bu dönemi patolojik olarak yorumlayabilir. İkinci dönemin işareti frontosantral yerleşimli 12–14 Hz sinüzoidal yapıdaki uyku iğleridir (Şekil 5). Üçüncü ve dördüncü dönemler yavaş dalgalı uyku olarak anılır, yüksek amplitüdlü, yaygın ve düzensiz yavaş dalgalardan oluşur. REM (rapid eye movement) dönemi ise düşük voltajlı, değişken frekanslı bir aktivitedir ve rüyaların görüldüğü ve hızlı göz hareketlerinin ve kaslarda atoninin kaydedildiği dönemdir. REM uyku başlangıcından sonra yaklaşık 90 dakika sonra belirdiği için gündüz yapılan kısa süreli uyku incelemelerinde genellikle görülmez.
Şekil 5. Fronto-santral bölgelerde uyku iğleri (ok) ve jeneralize K kompleksi görülmektedir.
EEG de rastlanabilecek patolojik bulgular nonspesifik yavaş dalgalar ve epileptiform aktivite olarak iki ana gruba ayrılır. Yavaş dalga aktivitesi teta (4-7Hz) ve delta (1-3Hz) olarak gruplanır. Görülen yavaş dalganın lokalizasyonu önemlidir. Sıklığı, amplitüdü, varsa ilişkili olduğu diğer faktörler kaydedilir (Şekil 6). Epileptiform anomaliler, diken (70msn altı tabanı olan) ve keskin (70-200msn tabanlı) dalgalardır ve bu dalga formlarının altında yatan fizyolojik olay paroksizmal depolarizasyon kaymasıdır (Şekil 7). Yavaş dalga ve epileptiform anomali birlikte bulunabilir. Ancak tipik epileptiform EEG anomalilerinin normal kişilerde de (normal çocuklarda % 1.5-5 oranında) görülebildiği bilinmektedir. Tam tersine, epileptik bir hastanın EEG incelemesinde sadece yavaş dalgalar görülebilir, hatta inceleme tamamen normal olabilir. Bu açıdan EEG değerlendiren hekim, klinisyeni bir tanıya yönlendirmekten kaçınmalıdır.
Şekil 6. Hiperventilasyon sırasında normal bir aktivite olan alfa dalgalarının yerini teta, hatta delta dalgalarına bırakması 16 yaşına dek normal kabul edilmekteyken erişkin bir hastada patolojiktir.
Şekil 7. Juvenil miyoklonik epilepsisi olan bir olguda jeneralize düzensiz diken-dalga deşarjlarından oluşan epileptiform aktivite izlenmektedir.
Diğer EEG Teknikleri
Rutin EEG çekimi dışında sık olarak uyku EEG’si (özellikle çocuklarda uyanıklık kaydı güç elde edildiğinden), uzun süreli EEG, uyku deprivasyonlu EEG gibi, epilepsi odağını tetiklemeyi amaçlayan, temelde aynı ama bazı süre ve durum farklılıkları olan incelemeler planlanabilir. EEG “mapping” denen yöntem EEG dalgalarının frekanslarının haritalanması ilkesine dayanır ve görsel analize üstünlüğü olmadığı gösterildiğinden kullanılmamaktadır.
Bunların dışında, hastanın video görüntüsü ve EEG incelemesinin eş zamanlı kaydı çok önemli, giderek daha sık olarak başvurulan bir yöntem haline gelmiştir. Video-EEG monitorizasyon olarak isimlendirilen bu yöntemde hastanın görüntüsü ve EEG eş zamanlı olarak kaydedilmekte ve bulgular çok daha detaylı bir şekilde karşılaştırmalı olarak incelebilmektedir. Bu yöntem başlıca epilepsiyi taklit eden durumlardan ayırmak, nöbet tipini kesin olarak belirlemek ve nöbete eşlik eden semiyolojik özellikleri gözlemlemek için kullanılır. En önemli ve sık kullanım nedenlerinden biri de, ilaç tedavisine dirençli olgularda nöbet kaydı yapılarak sorumlu epileptojenik odağın belirlenmesi ve epilepsi cerrahisine hazırlıktır. Video-EEG monitorizasyon bu anlamda epilepsi cerrahisinin olmazsa olmazıdır. Noninvazif yani yüzeyel video-EEG ile odak gösterilemediğinde ayrıntılı klinik ve görüntüleme analizlerinin de yardımıyla o hasta için bir yaklaşım belirlenip invazif EEG de yapılabilmektedir. İnvazif video-EEG’de hastadaki epilepsi odağının durumuna ve yerleşimine göre beyin parenkimine stereotaktik derin elektrodların veya subdural “grid” ve “strip” denen elektrodların yerleştirilmesi söz konusudur. Bu teknikler, infeksiyon ve kanama başta olmak üzere riskler taşımaları açısından noninvazif EEG’den farklılık gösterirler. Semi-invazif deyimi ise foramen ovale düzeyinde yerleştirilen elektrodları içerir. Çok ağrılı olması ve fazla bir üstünlüğü olmaması nedeniyle seyrek olarak uygulanır. Video-EEG’nin yorumlanması ciddi bir iktal EEG ve klinik nöbet semiyolojisi bilgisi gerektirir, bu nedenle epilepsi merkezlerinde yapılması mantıklıdır. Video- EEG’nin klinik pratikte çok yarar sağladığı bir konu da psikojen non-epileptik nöbetlerin ya da diğer adıyla psödo-nöbetlerin tanınmasıdır. Psödo-nöbetli bir hastanın boş yere yanlış bir tanıyla gereksiz anti-epileptik ilaç almasının önüne geçilmiş ve gereken doğru tedavinin planlanmasına olanak sağlanmış olur. Tam tersine psödonöbet sanılan bir tablonun aslında gerçekte epilepsi nöbeti olduğu görülebilir. Bu durum özellikle frontal lob kökenli nöbetlerde söz konusudur.
Uyku sorunları olan hastalarda polisomnografi incelemesi ile çeşitli tip uyku bozuklukları kaydedilerek doğru tanı ve tedavi yaklaşımı sağlanır. Burada hastanın EEG dışında solunumu, göz ve ekstremite hareketleri de kaydedilir. Hasta açısından ciddi bir tehlike oluşturan uyku apnesi için bu inceleme vazgeçilmez bir tanı aracı konumundadır (Ayrıca bakınız: Uyku bozuklukları).
EEG’nin Klinikteki Kullanımı
Epileptik hastalarda karakteristik epileptiform EEG bulguları ile klinik tanı doğrulanabilir. EEG bulgularına göre nöbet tipi ve epilepsi sendromu gruplanabilir. Ancak, normal bir EEG’nin epilepsi tanısını dışlamaya yetmeyeceği unutulmamalıdır. İlk rutin EEG ile epileptiklerin ancak %30-50’sinde tipik patolojik bulgu görülürken, 3. EEG ve provokasyon yöntemleri ile patolojik bulgu oranı %60-90’a yükselir (Şekil 8). Çok önemli bir nokta da deneyimli EEG okurlarının bile aralarındaki uyumun ancak %70’lerde olması yani EEG’nin yorumlanmasının ciddi sübjektivite göstermesidir.
Şekil 8. Aralıklı ışık uyarımı ( photic 15 olarak işaretli) esnasında jeneralize tipte epileptiform aktivite rutin çekim tamamen normalken 15 Hz ile stimülasyon sırasında ortaya çıkmış ve tanı açısından değerli bir ipucu oluşturmuştur.
İlk epilepsi nöbetini geçirmiş olan bir hastada tedaviye başlama kararında veya tedavi sonlandırılması planlanan olgularda EEG tek başına karar verdirmese de çok yararlı bilgiler sağlar. EEG patolojisi olması nöbet tekrarı açısından risk faktörüdür, ancak tek belirleyici olarak algılanmamalıdır.
Epilepsi bölümünde çeşitli epileptik sendromların spesifik EEG bulguları üzerinde durulmuştur (Bakınız: Epilepsi). Epileptik olguların nöbetsiz aile bireyleri incelendiğinde tipik epileptiform bulgulara rastlanabilmektedir.
Rutin bir EEG’de de zaman zaman nöbet kayıtları yapılabilmektedir. Bu nedenle iktal EEG paternlerinin ayrıntılı şekilde bilinmesi önemlidir. Nadir olan bir durum da hastada klinik olarak bir nöbet söz konusu değilken elektrofizyolojik nöbet kaydı olabilmesidir. Status epileptikusda EEG takibi çok önem taşır, status epileptikus için farklı nöbet paternleri olduğu bilinmektedir (Şekil 9). Nonkonvülzif status epileptikus tanısı için ise EEG vazgeçilmez ve kesin tanı koyduran yöntemdir (Şekil 10).
Şekil 9. Status epileptikus tablosu günlerce süren bir olguda farklı zamanlarda EEG bulgularının değişkenliği izlenmektedir.
Şekil 10. Garip davranışlar ve uyku hali nedeniyle getirilen hastanın EEG’sinde non-konvülzif status epileptikusu kanıtlayan bulgular izlenmektedir.
EEG’nin ana kullanım alanı epilepsi hastalarını değerlendirmek olmakla birlikte, çok önemli ve vazgeçilmez olduğu diğer bir hasta grubu acil poliklinikte ensefalit veya ensefalopati olasılığı üzerinde durulan olgulardır. Burada EEG psikiyatrik bir davranış değişikliğini ensefalite bağlı bir tablodan kolayca ayırır. Bazı EEG bulguları, örneğin periodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED), klinik bulgularla bir araya getirilerek Herpes simpleks ensefaliti gibi çok hızla tanı konup tedavi edilmesi gereken tablolarda tanıya varmada büyük değer taşır (Şekil 11). PLED bulgusu genellikle akut ve haraplayıcı bir beyin lezyonunu yansıtır ve nöbetlerle önemli oranda ilişkilidir. İntoksikasyonlar ve metabolik olaylarlarda EEG beyin fonksiyonlarındaki bozukluğun saptanması ve ağırlığı konusunda ve ayrıca izleme sürecinde yardımcıdır. Metabolik ensafalopatiler benzer nonspesifik yavaşlama bulguları verirlerse de karaciğer ensefalopatiside büyük ölçüde anlamlı bir tanı değeri olan tipik bir EEG bulgusu yani trifazik dalgalar görülür (Şekil 12). Bazen trifazik dalgalar diğer toksik-metabolik ensefalopatilere de eşlik edebilmektedir.
Şekil 11. Sol hemisfer üzerinde periyodik lateralize epilpetiform deşarj (PLED) izlenen bu hasta Herpes simpleks ensefaliti tanısı almıştır. Hastanın sağ hemisferinde de yavaş dalgaların olduğu görülmektedir (Tek sayılı elektrodlar sol, çift sayılı olanlar ise sağ hemisferin ilgili bölgelerine işaret etmektedir.)
Şekil 12. Bir hepatik ensefalopati olgusunda tipik trifazik dalgalar görülmektedir
Fokal yavaş dalga bulgusu %70 olasılıkla kaydedildiği bölgede yapısal bir beyin lezyonunun varlığını düşündürür. Ancak bazen bu bulgu lezyonel olmayan fokal bir epilepside de görülebilmektedir. Fokal voltaj azalması benzer şekilde ilgili gri maddede lezyon düşündürdüğü gibi subdural ve epidural birikimlerde de rastlanan bir bulgudur. Yer kaplayıcı lezyonların incelemesinde EEG bugün önemini kaybetmiş ve yerini yapısal görüntüleme yöntemlerine bırakmıştır. Ancak kimi zaman yer kaplayan lezyonun epileptojenik potansiyelini araştırmak amacıyla EEG ye başvurmak gerekmektedir. Benzer şekilde serebrovasküler hastalıklarda da EEG önemini kaybetmiştir. Geçici iskemik ataklarda yarıya yakın olguda fokal yavaşlama görülür. Belirgin bir akut defisiti olan, ancak EEG’si tamamen normal bulunan bir hastada laküner inme olasılığı yüksektir. Migrenli ve diğer primer başağrılı olgularda EEG yapılmasına, ek bir sorun olmadıkça gerek yoktur. Handle denen özel bir tabloda (geçici nörolojik defisitler ve BOSta lenfositozla giden başağrılı tablo) EEG de yavaş dalga aktivitesi tipiktir.
Dejeneratif beyin hastalıklarında beyin fonksiyonunu incelemek ve izlemek amacıyla EEG’ye başvurulur. Alzheimer hastalığında başlangıçta EEG normalken demansın ileri dönemlerinde, genellikle 3 yıl içinde alfa aktivitesi yerini yaygın teta aktivitesine bırakır. Huntington hastalığı gibi bazı tablolarda jeneralize voltaj azalması kaydedilir. Jacob-Creutzfeldt hastalığında tipik EEG bulgusu varsa tanı açısından patognomoniktir (Şekil 13). Ancak bu EEG bulgusu ileri evrelerde kaybolabilir ve yerini yaygın ağır bir yavaşlamaya bırakabilir. Benzer şekilde subakut sklerozan panensefalit (SSPE) (Şekil 14) tablosunda da EEG patognomonik bulgular verir. Burada ana özellik yavaş dalgalar ve eklenen keskin elemanlardan oluşan jeneralize deşarjın periyodik aralarla çekim süresince tekrarlamasıdır. SSPE yurdumuzda hala görülmeye devam ettiğinden bu tip paroksizmlerle karşılaşıldığında periyodik özellik olup olmadığı araştırılmalıdır.
EEG NEDİR ?
EEG HANGİ DURUMLARDA YAPILIR ?
EEG NASIL YAPILIR ?
• Rutin (Standart) EEG
• Çocuklarda ve bebeklerde rutin (standart) EEG
• Kısa süreli uykuda EEG ve tüm gece uykuda EEG
• Video-EEG Monitörizasyonu
• İnvazif Video-EEG Monitörizasyonu
EEG İNCELEMESİ ÖNCESİNDE NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ ?
EEG NEDİR?
Elektroensefalografi beyinin elektriksel etkinliğinin değerlendirilmesi işlemidir. Beyin dokusunda yer alan sinir hücrelerine (nöronlara) ilişkin elektriksel sinyaller “hacımsal ileti” (volüm kondüksiyonu) ile kafatası üzerindeki saçlı deriye iletilirler. Bu sinyaller kafa derisinin belirli bölgelerine yerleştirilen elektrotlarla özel bir amplifikatöre aktarılır. Bu amplifikatörde güçlendirilen sinyaller bu konuda eğitim almış nöroloji uzmanı hekimi tarafından bir bilgisayar ve EEG programı yardımı ile değerlendirilir. Sara (epilepsi), dejeneratif beyin hastalıkları, santral sinir sistemi enfeksiyonları, psikiyatrik ve nöropsikiyatrik hastalıklarda beyin elektriksel sinyallerinde belirli değişiklikler olur. Bu değişikliklerin yorumlanması ile hastalıkların tanısında ve uygulanan tedavinin etkinliğinin ve hastalığın gidiş sürecinin izlenmesinde hekimlerin karar vermelerine yardımcı olan çok değerli bilgiler elde edilir. Ayrıca yavaş virüs hastalıkları ve hepatik ensefalopati gibi bazı durumlarda EEG ile klinik tanı için oldukça kesin sonuçlara varılabilir.
EEG HANGİ DURUMLARDA YAPILIR ?
• EEG sara (epilepsi) hastalığı tanısında ve epilepsi tipinin belirlenmesinde, klinik sürecin ve uygulanan tedavi etkinliğinin izlenmesinde en önemli inceleme yöntemidir.
• Bilinç ve algı bozuklukları, koma, unutkanlık, dikkat bozukluğu veya bunamaya (demansa) neden olan nörolojik hastalıkların tanısında, klinik sürecin ve uygulanan tedavi etkinliğinin izlenmesinde kullanılır.
• Bazı psikiyatrik hastalık durumlarında mevcut olabilecek nörolojik ya da nöropsikiyatrik etkenlerin saptanmasında faydalıdır.
• Narkolepsi (ani uyku atakları) gibi bazı uyku bozukluklarının tespitinde başvurulur.
• Yoğun bakımda, koma durumundaki hastalarda, beyin ölümünün tespitinde kullanılan temel yöntemlerden biridir.
• Beyin dolaşımının ve beyin işlevlerinin etkilenmesi olasılığı bulunan, kalp damar cerrahisi ya da nöroşirürji operasyonları sırasında genel anestezi altındaki hastalarda beyin elektriksel faaliyetlerinin izlenmesinde EEG monitorizasyonu kullanılır.
• İlaç tedavisine dirençli epilepsi hastalarında cerrahi tedavi kararının verilmesinde ve uygulanacak cerrahi girişim biçiminin belirlenmesinde EEG monitörizasyonu yapılır.
• Bir kişide beyin işlevlerini ya da akıl sağlığını etkileyen bir sorun ya da durum olup olmadığının belirlenmesinde yardımcı bir inceleme yöntemidir.
EEG NASIL YAPILIR ?
Amaca yönelik olarak, incelemenin biçimi rutin EEG, kısa süreli uykuda EEG ya da tüm gece uykuda EEG, Video-EEG monitörizasyonu, İnvazif Video-EEG monitörizasyonu ve ambulatuvar EEG biçiminde planlanabilir.
• Rutin (Standart) EEG
En sık başvurulan EEG inceleme biçimidir. Uyanık durumdaki bir hastada yaklaşık 30 dakika süre ile EEG teknisyeni tarafından EEG kaydı yapılır. Kayıt öncesi hazırlıklar, EEG kaydı süresi ve kayıt sonrası işlemleri ile birlikte toplam olarak bir ila bir buçuk saat kadar süren bir işlemdir. Bu kayıt daha sonra nöroloji hekimi tarafından değerlendirilir ve çekimin yapıldığı gün ya da bir gün içinde EEG raporu hazırlanır. EEG kaydı öncesinde kayıt elektrotları EEG teknisyeni tarafından iletken yapıştırıcı bir madde olan EEG pastası ile saçlı deri üzerinde standart 10-20 sistemine göre belirlenmiş noktalara yerleştirilir. Uzun süreli kayıt ve EEG elektrodlarının sabitlenmesi gereken durumlarda yapıştırma işlemi için kollodyon kullanılır. Bu elektrotlar teknisyen tarafından EEG sinyallerinin kayıt bilgisayarına aktarılmasını sağlayan EEG kayıt kutusu üzerindeki özel giriş noktalarına bağlanır. EEG çekimi öncesinde hastanın saçlarının temiz olması, saçlı deri üzerinde elektrik iletkenliğine engel olabilecek saç kremi, saç losyonu, jölesi ya da spreyi bulunmaması kayıt kalitesi açısından önemlidir. Açlık durumunda EEG kayıtlarında bazı değişiklikler görülebileceğinden inceleme sırasında hastanın tok olması istenir. Kayıt sırasında hastanın baş ve gözlerindeki hareketler, yutkunma hareketleri, kafa ve çene kaslarındaki kasılmalar ve aşırı terleme durumu “artefakt” adı verilen elektriksel sinyallere neden olurlar. Artefaktlar EEG sinyallerine karışır ve bu sinyallerin kalitesinin bozulmasına yol açar. Bu nedenle, EEG incelemesi sırasında hastadan olabildiğince hareketsiz, sakin ve rahat bir şekilde durması istenir. Buna karşın, yine de hastada tanımlanan hareketler olursa bunlar teknisyen tarafından EEG kayıtları üzerinde işaretlenir. Göz kapaklarının açılıp kapanması ile EEG sinyalleri değişir. EEG incelemesi sırasında her iki durumda da EEG kaydı yapılması gerekir. Kayıt işlemini yürüten teknisyeninin isteklerine göre hastanın gözlerini açıp kapatması istenir ve bunlar teknisyen tarafından EEG kayıtları üzerinde not edilir. EEG kaydı sırasında uygulanan bazı yöntemler nörolojik hastalık durumlarında görülen sinyal değişikliklerinin ortaya çıkması olasılığını artırırlar. Bunlara “aktivasyon yöntemleri” adı verilir. “Aralıklı ışık uyarısı” (intermittant photic stimulation) ve “hiperventilasyon” hemen her rutin EEG kaydı sırasında uygulanan iki aktivasyon yöntemidir. Hastanın “uzun süre uykusuz” bırakıldıktan sonra EEG kaydı elde edilmesi ise bazı durumlarda başvurulan ve EEG de saptanması beklenen anormal sinyallerin ortaya çıkması olasılığını artıran aktivasyon yöntemlerinden biridir.
Aralıklı ışık uyarısı “fotik stimulator” adı verilen bir ışık kaynağı ile uygulanır. Bazı epilepsi tiplerinde yalnızca aralıklı ışık uyarısı sırasında epileptik aktivite görülebilir ve kimi durumlarda miyoklonik nöbetler, absans nöbetler, oksipital parsiyel nöbetler ve jeneralize tonik-klonik nöbetler ortaya çıkabilir. Hiç epileptik nöbet geçirmemiş kişilerde bile (özellikle yakınlarında bazı epilepsi tipleri olan normal kişilerde) aralıklı ışık uyarısı ile epileptik sinyaller ortaya çıkabilir. Aralıklı ışık uyarısı ile hiperventilasyon arasında her iki yöntemin etkilerinin birbiri üzerine eklenmesini engelleyecek kadar uzun bir zaman farkı (en az 3 dakika) bırakılır. Standart aralıklı ışık uyarısı frekansları 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, ®60,50,40,30,25. Her uyarı 10 saniye boyunca uygulanır ve en az 7 saniye ara verildikten sonra diğer uyarıya başlanır. On saniye sürenin ilk 5 saniyesinde gözler açık, kalan 5 saniyesinde gözler kapatılarak uyarı verilir. Jeneralize bir epileptik aktivite ortaya çıktığında hastanın epilepsi nöbeti geçirmesine neden olmamak için uyarı teknisyen tarafından sonlandırılır.
Hiperventilasyon için hastadan en az 3 dakika süre ile hastadan derin soluk alıp vermesi istenir. Hastanın bilinç durumunun yeterli olmaması, kooperasyon yetersizliği ya da hastanın çok küçük yaşta olması gibi nedenlerle hiperventilasyon yapılamayabilir. Ayrıca yakın zamanda geçirilmiş serebrovasküler hastalık, ciddi kardiyopulmoner hastalık ve orak hücreli anemisi olan hastalarda hiperventilasyon yapılmaz. Hiperventilasyon sırasında fokal yavaş dalga ve fokal epileptiform aktivite ya da absans nöbetleri ve jeneralize diken dalga paroksizmleri ortaya çıkabilir.
Kimi durumlarda EEG kaydından önce hastanın uzun süre uykusuz kalması istenir. Genellikle epilepsi olduğu düşünülen, ancak rutin EEG incelemesinde epilepsi tanısını kanıtlamaya yeterli bulgu saptanamayan durumlarda hastanın uzun süre uykusuz kaldıktan sonra rutin EEG incelemesinin tekrarlanması istenebilir.
• Çocuklarda ve bebeklerde rutin (standart) EEG
Küçük yaştaki çocuklarda (genel olarak 6 yaşından küçüklerde) kayıt sırasındaki hareketlilik ve istenen talimatlara uyum gösterememeleri nedeniyle uyku sırasında EEG kaydı elde edilir. Kayıt süresi olabildiğince uzun tutulmaya çalışılır (mümkün ise en az 1 saat). Hasta uyandırıldıktan sonra hareketlerin EEG kaydına engel olmadığı dönemde olabildiğince uzun bir süre uyanık dönemde de EEG kaydına devam edilmeye çalışılır. Bebeklerde ve çocuklarda normal EEG kayıtları yetişkinlerden oldukça farklıdır. Bebeklerin ve çocukların beyin işlevlerinin gelişmelerine paralel olarak EEG kayıtlarında belirli dönemlere uygun değişiklikler olur ve yaklaşık 16 yaşından sonra erişkin tipte EEG paterni ortaya çıkar. Bebeklerde ve çok küçük yaştaki çocuklarda uykuda EEG kayıtları çok daha değerlidir ve bu nedenle bir EEG incelemesi mümkün ise en az 1 saat uykuda EEG kaydı içermelidir.
• Kısa süreli uykuda EEG ve tüm gece uykuda EEG
Epilepsi hastalarının önemli bir bölümünde rutin EEG ya da uzun süreli uykusuzluk sonrasında EEG kayıtları normal kalabilir. Rutin EEG incelemesi normal bulunan epilepsi hastalarının büyük çoğunluğunda uykuda kayıtlarda EEG bozuklukları saptanır ve epilepsi tanısı kanıtlanabilir. Klinik olarak epilepsi olduğu kuvvetle düşünülen hastalarda rutin EEG incelemesinin normal bulunması durumunda uyku sırasında EEG kaydı istenebilir. Hastayı izleyen hekimin kararına göre, özellikle rutin EEG incelemesinin normal bulunacağı tahmin edilen ya da uykuda epilepsi nöbetleri tanımlanan hastalarda rutin EEG yapılmadan, doğrudan kısa süreli uykuda EEG ya da tüm gece süresince uykuda EEG incelemeleri istenebilir. Kısa süreli uykuda EEG ve tüm gece uykuda EEG incelemelerinin başında mutlaka uyanık dönemde rutin EEG kayıtları elde edilir ve bundan sonra hasta yatağa yatırılır ve uyumasına izin verilerek incelemeye devam edilir. Kısa süreli uykuda EEG incelemesinde 2-3 saatlik uykuda kayıt ardından hasta uyandırılır. Tüm gece uykuda EEG incelemesinde gece boyunca hastanın uyumasına izin verilir ve kayıtlara devam edilir. Kısa süreli ve tüm gece uykuda yapılan incelemelerde gerekli olduğu durumlarda EEG elektrodlarına ek olarak göz hareketlerinin kaydı için göz çukurlarının yan taraflarına göz elektrodları, çene kaslarının kasılmasını kayıtlamak için çene ucuna çene elektrodları, bacak hareketlerinin kaydı için bacak kasları üzerine bacak elektrodları ve kalp ritminin kayıtlanması için göğüs üzerine EKG elektrodu yerleştirilerek poligrafik kayıtlar elde edilir.
Video-EEG Monitörizasyonu
Gerekli görüldüğü durumlarda poligrafik kayıtlarla eş zamanlı olarak hastaların video görüntüleri de kayıtlanabilir. Kısa süreli ya da tüm gece uykuda EEG kayıtları sırasında poligrafik kayıtlarla eş zamanlı olarak hastaların video görüntülerinin de kaydedilmesi istenebilir. Özellikle uykuda ortaya çıkan ve tekrarlayan bazı olayların epileptik olup olmadığının belirlenmesi ya da epileptik olmayan uyku bozukluklarından (parasomnilerden) ayırt edilmesi istendiğinde hastaların eş zamanlı video görüntüleri kayıtlanır.
Bazı durumlarda (seyrek ortaya çıkan ve niteliği belirlenemeyen epileptik, psikojenik ya da kardiyovasküler nöbetlerin ayırt edilmesinde) uzun süreli video-EEG monitörizasyonu gerekli olabilir. Bu gibi durumlarda nöbetlerin ortaya çıkmasına yetecek kadar uzun bir süre (bazı durumlarda bir gün ya da birkaç gün boyunca) EEG ve video görüntülerinin eş zamanlı kayıtlanması gerekebilir.
Video EEG monitörizasyonu epileptik nöbetleri, epilepsi olmayan ancak epilepsiye benzeyen durumlardan ayırt etmek, nöbet tipini kesin olarak belirlemek ve nöbete eşlik eden semiyolojik özellikleri gözlemlemek için kullanılır. Video-EEG monitörizasyonuna en sık başvurulan durumlardan biri de ilaç tedavisine dirençli epilepsi hastalarında epileptik nöbet sırasında EEG ve video kaydı yapılarak sorumlu epileptojenik odağın beyindeki yerleşiminin belirlenmesidir. Epilepsiye neden olan odağın epileptik aktivitesinin cerrahi girişimle kontrol altına alınması (epilepsi cerrahisi) için epileptik odağın yerleşiminin belirlenmesi gereklidir. Bu nedenle epilepsi cerrahisine hazırlık aşamasında video-EEG monitörizasyonu mutlak gerekli olan bir incelemedir.
İnvazif Video-EEG Monitörizasyonu
Epilepsi cerrahisine hazırlık aşamasında yüzeyel (non-invazif) EEG elektrodları ile yapılan Video-EEG monitörizasyonunda epileptik odağın gösterilemediği, odak yerleşiminin kesin olarak saptanamadığı durumlarda ya da birden fazla odak olasılığı ortaya çıktığında uygulanacak cerrahi girişimin biçiminin belirlenmesi için dolğrudan beyin dokusu üzerine yerleştirilen EEG elektrodları ile nöbet kayıtları yapılması gerekli olabilir. Yüzeyel elektrodlarla yapılan Video-EEG monitörizasyonundan elde edilen lokalizasyon bilgilerine ek olarak, klinik ve radyolojik görüntülemelerin sonuçlarının ayrıntılı analizinden elde edilen bulgular değerlendirilerek beyin dokusunun belirli bölgelerine stereotaktik derin elektrodların veya subdural “grid” ve “strip” adı verilen matriks elektrod sistemlerinin yerleştirilmesi planlanır. Bir ön cerrahi girişim ile kafatasında önceden belirlenen yerlere delikler açılarak bu deliklerden beyin dokusu üzerine strip elektrodlar ya da beyin dokusu içine derin elektrodlar yerleştirilir ya da gerekli durumlarda kafatası kemiğinin bir bölgesi kaldırılarak grid matriks elektrodlar yerleştirilir. Bu operasyondan sonra yeniden yapılan radyolojik incelemeler ile yerleştirilen elektrodların beyin bölgeleri ile ilişkileri kesin olarak belirlenir. Daha sonra bu elektrodlar aracılığı ile yeniden nöbet kayıtları elde edilir. Bu sonuçlar epileptoloji ve invazif monitörizasyon konusunda deneyimli bir nöroloji uzmanı tarafından yorumlanır, epileptik odak ya da odakların kesin yerleşimleri belirlenmeye çalışılır. Sonuçlar epilepsi cerrahisi girişimini yapacak olan nöroşirürji uzmanı ile birlikte değerlendirilerek uygulanacak cerrahi girişimin biçimi ve sınırları belirlenir. Bu yöntemlerin belirli oranlarda infeksiyon, kanama gibi komplikasyon riskleri bulunur. Bu nedenlerle, invazif EEG monitörizasyonu tümüyle bir ekip çalışması gerektiren bir işlemdir ve bu uygulamaların epilepsi cerrahisi merkezlerinde yapılması gerekir.
EEG İNCELEMESİ ÖNCESİNDE NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ ?
• EEG incelemesi acil durumlar dışında genellikle randevu verilerek yapılan bir incelemedir. Yapılacak inceleme yöntemine göre incelemenin süresi değişir. Rutin EEG bir ila bir buçuk saat kadar süre alır. Buna karşın kısa süreli uyku EEG 3-4 saat, tüm gece uykuda EEG 7-9 saat zaman alır. Epilepsi cerrahisi hazırlığı için yapılacak EEG monitörizasyonu ise günler sürebilir. Bu nedenle size yapılaması istenen inceleme yöntemine göre zamanınızı önceden planlamanız önerilir.
• Açlıkta kan şekerinin düştüğü durumlarda EEG de düzensizlikler ortaya çıkabilir. EEG incelemesinin acil durumlar dışında tokluk durumunda yapılması tercih edilir.
• Yapılacak işlemlerde derinizin elektriksel iletkenliği önemlidir. Bu nedenle, saçlarınızın temiz olması, EEG öncesinde sabun ya da kremsiz şampuan ile yıkanmış olması önemlidir. Saçlarınız yıkadıktan sonra saç kremi, saç spreyi, jöle v.b uygulamayın.
• EEG kayıtlarınız değerlendirecek elektrofizyoloğun rapor oluşturma aşamasında durumunuz ile ilgili bilgilere ihtiyacı olacaktır. Bu nedenle doktorunuzun size verdiği EEG istek formunu ve durumunuzla ilişkili önceden yapılmış olan incelemelerin raporlarını (radyolojik incelemeler, laboratuar incelemeleri ve önceki EEG incelemelerinin sonuçlarını) yanınızda getiriniz.
• Bazı durumlarda rutin EEG incelemesinin uzun süre uykusuzluk sonrasından yapılması istenebilir. Sizden bu tür bir inceleme istenmişse randevu saatinizden önceki 18-24 saat boyunca uyumayın.
• Acil ve zorunlu durumlar dışında EEG incelemesinden bir gün öncesinden itibaren alkol. uyku ilacı ya da sakinleştirici (sedatif, anksiyoloitik) ilaç kullanmayın. İncelemeden önceki 6 saat içinde kahve içmemeniz tercih edilir.
• Uykuda EEG incelemesi, yapılacaksa yanınızda pijamalarınızı ya da rahat uyuyabileceğiniz bir giysinizi ve kişisel bakım eşyalarınızı getirin. Uykuda EEG incelemesi yapılacaksa, inceleme sırasında kolayca uyuyabilmeniz için inceleme öncesinde uzun bir süre uykusuz kalmanız gerekmektedir. Kendinizin uyku alışkanlığına göre inceleme öncesinde yeterli bir süre uykusuz kalın.
• Kullanmakta olduğunuz ilaçları yanınızda getirin ya da isimlerini bir kağıda not alın. Epilepsi tedavisi görmekteyseniz, size aksi söylenmedikçe epilepsi ilaçlarınızı kullanmaya devam edin.
• Saçlı deriye yapıştırılan elektrotlarla yapılan EEG incelemesi tümüyle zararsız bir inceleme yöntemidir.
• Çocuklarda inceleme sırasında tepki ve kooperasyon eksikliği olabilir. Bu nedenle EEG incelemesi bir çocuğa yapılacaksa, incelemeden önce uygun bir biçimde çocuğun bilgilendirilmesi, korkusunun azaltılması için güler yüzlü ve anlayışlı bir tavırla olabildiğince güven verilmesi uygun olur. Ayrıca, küçük yaştaki çocuklarda EEG incelemesi her zaman uykuda yapılır. Bu nedenle inceleme için size verilen randevu saatinden öncesinde çocuğunuzun yeteri kadar uzun bir süre (tercihan en az 6 saat) uykusuz kalmasını sağlayın.
