Diyabetik ayak, ayakta çeşitli sebeplerle başlayan bir yaranın diyabet hastalığının bir komplikasyonu olarak iyi olmayarak büyümesi halidir.
Hem hasta hem de sağlık bakım sistemleri için ciddi sonuçları olan önemli bir sorundur. Diyabetin ayak komplikasyonu, dünyada her 30 saniyede bir ayak kaybına neden olmaktadır. Diyabetik ayak infeksiyonu (DAİ), diyabeti olan hastalarda önemli ve tedavisi güç bir hastalıktır; ayrıca diyabetin en çok hastanede kalışa neden olan komplikasyonudur. İş gücü kaybına, sakatlıklara, psikososyal travmaya ve sağlık bakım maliyetinin artmasına yol açar.
Ayak lezyonlarının görülmesi, bölgeden bölgeye, sosyoekonomik farklılıklara, ayak bakımı standardlarına ve kaliteli ayakkabı giyme gibi çok çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Gelişmiş ülkelerde diyabeti olan her altı hastadan birinde yaşamı süresince ayak yarası gelişebilecekken, gelişmekte olan ülkelerdeki ayak sorunları bundan çok daha fazladır. İnfeksiyon, DA yaralarının yarısından fazlasında karşılaşılan bir sorundur; orta derece infeksiyonların %20’sinde, şiddetli infeksiyonların %50-60’ında osteomyelit de gelişir . DA yarasının infekte olması ve bu infeksiyonun kemiğe kadar ilerlemesi ampütasyon oranlarını artırır.
Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde 7 milyon diyabet hastası vardır. Ve yılda yapılan 12000 ampütasyonun çoğu diyabet hastalığından kaynaklanmaktadır.
SGK’ya diyabet hastalığının maliyeti 2012 yılı verilerine göre yaklaşık 10 milyar TL’dir. Bu harcamanın 4 milyar 300 milyon TL’sini diyabete bağlı komplikasyonlar oluşturmaktadır. DA yarası ve infeksiyonlarının tedavisi için yapılan harcamaların 475 milyon TL olan tutarı, kardiyovasküler ve nörolojik hastalıklara yapılan harcamalardan sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Gelecek yıllarda tüm dünyada olduğu gibi bizim ülkemizde de diyabeti olan hasta sayısında artış beklenmektedir.
DA yarası ve infeksiyonları, hastanın ayak bakımının sağlanması ve diyabetinin kontrol altına alınmasıyla çoğu kez önlenebilir. Çoğu kez de oluşan bir yarayı erkenden saptayarak ve iyileştirerek ya da bir infeksiyon gelişirse erkenden ve uygun tedavi yaklaşımında bulunarak, ağır sonuçların önüne geçilebilir.
Bu ciddi sorunla başa çıkabilmek için DA yarası ve infeksiyonlarının uygun tanı, etkin tedavi ve izlemlerinin yapılabilmesi ve ayak korumasının sağlanabilmesi için tanımlayıcı, multidisipliner yaklaşıma zemin hazırlayan, kullanıcı dostu kılavuzlara ve uzlaşı raporlarına gereksinim vardır. Bu gereksinimden hareketle Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Çalışma Grubu (DAİÇG), ülkemiz koşullarında DA yarasının ve DAİ’nin tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik bir ulusal uzlaşı raporu hazırlamak üzere ilgili ulusal uzmanlık derneklerine ve Sağlık Bakanlığı’na işbirliği çağrısında bulunmuştur.
Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonu gelişmesinin pek çok nedeni olmakla birlikte başlıca neden diyabetle ilişkili vasküler hastalığın ve nöropatinin kombine etkisidir. Diyabeti olan hastalarda kapilerlerin (kılcal damarlar)bazal membranında kalınlaşma, arteriyoler hyalinoz ve endotel proliferasyonu sonucunda ortaya çıkan ateroskleroz, büyük ve orta boy arterleri tutar. Periferik arter hastalığı (PAH)’yla birlikte yara oluşabilir ve kan akımının yetersiz olması nedeniyle hızla gangrene dönüşür. Ayrıca kapiler beslenme, kutanöz arteriyovenöz kaçaklarla arteriyel obstrüksiyon olmadan da bozulur. Bu durum nöropatik ödeme ve sıcaklık artışına neden olur; interlökinlerin de salıverilmesiyle inflamatuar bir yanıt ortaya çıkar. Tüm bunlarla birlikte osteoklastik etkinlik de artar. Bu olaylar dizisi, Charcot ayağı olarak bilinen nöroartropatiyle sonlanır. Ateroskleroz anlamına gelen diyabetik makroanjiyopati, nöropatiyi tetikleyebilir. Diyabetik mikroanjiyopati ise kapiler düzeyde mikrosirkülatuar işlevleri bozar. Nöropati ve hiperglisemi, özellikle lökosit diyapedezini, kemotaksisini, fagositozunu ve intraselüler lizisi bozar; buna kolajen metabolizmasındaki bozulmanın da eklenmesi, infeksiyonun ve yaranın iyileşmesini iyice güçleştirir.
Diyabeti olan hastaların %60’ında periferik nöropati vardır. DA yaraları, nöropatik, nöroiskemik veya iskemik kökenli olabilir.. Nöropati daha çok metabolik polinöropati şeklinde görülür. Simetrik, kronik ve distal yerleşimli olup alt ekstremitede daha belirgindir; çorap şeklinde tutulum gösterir. Nöropati yürüme biyomekaniğini değiştirdiğinden hiperkeratoza yol açar ve tüm plantar basınç bir noktada, yani kallusta ypati yürüme biyomekaniğini değiştirdiğinden hiperkeratoza yol açar ve tüm plantar basınç bir noktada, yani kallusta yoğunlaşır. Ancak eşlik eden ağrı duyusunun olmaması, doğal korunmayı, yani lezyon üstüne basmamayı engeller. Bu durum yara gelişmesine yol açabilir. Duyusal tutulum ağrı ve sıcaklık algısının bozulmasına yol açar; ayağı travmalara açık hale getirir. Ağrı duyusu kaybı nedeniyle doku bütünlüğünü bozan bir minör travma, örneğin ayakkabının uygun olmaması, yanıklar, kesiler, böcek sokması gibi nedenler kolayca kronik yara gelişimini tetikler. Ağrı duyusunun kaybı, hastanın hekime geç başvurmasına neden olarak tanıyı geciktirir. Otonom nöropati ise anhidroz sonucunda deride kuruluğa ve fisürlere neden olur; kallus oluşumuna katkıda bulunur. Hiperglisemik ortamın çeşitli mekanizmalarla infeksiyonlara eğilimi artırdığı uzun zamandır bilinmektedir. Ayrıca hiperglisemi de endotel disfonksiyonunu artırır.
Bütün bu nedenlerle DA yarası olan olgularda infeksiyon kontrolü için öncelikle iyi bir glisemik kontrol gereklidir.
