*Bu makalenin daha detaylı haline 2005 tarih 64 sayılı "Dişhekimliği Dergisi"nin 42-46. sayfalarından ulaşılabilir.

Toplum sağlığı açısından antibiyotik direncinin önemi daha önce hiç olmadığı kadar artmıştır. Çünkü tek bir organizmada çok sayıda ilaca karşı gözlenen direnç, tedavi seçeneklerini ciddi biçimde azaltmaktadır.

Antibiyotik direnci dişhekimleri de dahil tüm insanlığı ilgilendirmektedir. Bu makalenin amacı antimikrobiyal direnç sorununun ciddiyetine dikkat çekmektedir. Antibakteriyel direnç sadece hekimleri değil, aynı zamanda toplum sağlığını da yakından ilgilendiren hayati bir sorundur. Son zamanlarda gazete ve televizyonlarda hastane enfeksiyonlarına bağlı ölüm olaylarındaki artış hepimizin dikkatini çekmektedir.

1930’lu ve 40’lı yıllarda etkili antimikrobiyal ajanların keşfedildiğinde, bir süre sonra bakteriyel enfeksiyonların tamamen ortadan kaldırılacağı bile düşünülmüştür. Birkaç yıl sonra antibiyotiklerin çoğuna karşı direnç gelişimi gözlenmesine karşın, yeni antibiyotikler üretildiği için bu sorun önemli görülmemiştir.

1930’lardan 1960’lı yıllara kadar 10 farklı antibiyotik sınıfı ve çok sayıda türevleri üretilmişti. Bakterilerin bir gün ilaçları yenebileceğini düşünenler ise, bakteriyel ve diğer enfeksiyöz hastalıkların dünyadan tamamen temizleneceğine olan güvenle itibar görmemiştir. Kaynaklarını farklı tipteki ilaçların üretimine yöneltmiş olan ilaç endüstrisi de aynı iyimserliği paylaşmıştır.

Sonuç olarak 1970, 1980 ve 1990’lı yıllarda yeni bir antibiyotik sınıfı üretilmemiştir. 2000 yılından bu yana sadece birkaç yeni grup antibiyotik piyasaya sürülmüştür. Antibiyotiklere karşı oluşan bakteriyel direncin şaşırtıcı artış hızı toplum sağlığı için ciddi bir tehdit oluşturduktan sonra gösterilen bu çabanın, gecikmiş ve yetersiz olduğu yönünde bir endişe vardır. Yeni ilaçların geliştirilmesi ve yeni dirençli organizmaların ortaya çıkması arasındaki yarış günümüzde de devam etmektedir. En kötü senaryo bakterilerin bu yarışı kazanmasıdır.

1992 yılında Amerika’daki sağlık kuruluşlarında yaşanan 13.000’den fazla ölüm olayının antimikrobiyal direnç nedeniyle olduğu tahmin edilmektedir. 2004 yılında bu rakam 90.000’e yakındır. 2003 tarihli bir raporda Amerika’da hastaneye yatan hastalardan %5 ile 10’unda en az bir hastane enfeksiyonu görüleceği öngörülmektedir.

Bununla birlikte halk sağlığı için daha büyük bir tehlike, toplum kaynaklı ilaç direncindeki hızlı artıştır. Güncel bilgilere göre Amerika’da bakım evlerinde kalanların 27.000’inden fazlasındaki enfeksiyonların, antibiyotiklere dirençli enfeksiyon olduğu tahmin edilmektedir. İngiltere’de durum daha vahimdir. 2000 yılında yayınlanan bir makalede, yılda 100.000 hastane enfeksiyonu vakası görüldüğü ve bunların 5.000’inin kurtarılamayarak öldüğü belirtilmiştir.

Günümüzde penisiline dirençli Streptokokkus pnömonia, metisiline dirençli Stafilokokkus aureus (MRSA), vankomisine dirençli Stafilokokkus aureus (VRSA), vankomisine dirençli entorokokkus (VRE), flukonazole dirençli kandida albikans, asiklovire dirençli herpes simpleks virüsü, 31 ilaca karşı dirençli tüberküloz ve zidovudine karşı dirençli insan immün yetmezlik virüsü (HIV) büyük sorun teşkil etmeye başlamıştır.

Mikrobiyal patojenler kendi genetik yapılarını değiştirebilme yeteneğine sahiptir. Böylece antimikrobial ilaçların tümüne karşı direnç geliştirebilmeleri mümkündür. Bakteri kolay adapte olabilir ve diğer bakteri popülasyonlarına direnç geni ileterek diğer antibiyotikler için direnç özelliğini paylaşabilir.

Direncin ortaya çıkmasından antibiyotiklerin aşırı kullanımı sorumlu tutulmaktadır. Hastanelerde direnç sorununun sık görülmesinin sebepleri, hastaların bağışıklık sistemi hastalığı olan kişilerle yakın temasta olması ve iyi enfeksiyon kontrolü olmamasından ziyade, geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereksiz kullanımı, gereğinden uzun süre antibiyotik kullanımı ve en uygun antibiyotiğin seçilmesinde özensiz davranılması olabilir. Ülkemizde en çok kullanılan ilaç antibiyotiktir.

Celal Bayar Üniversite Hastanesinde yapılan bir çalışmada endikasyonların %54.3’ünde antibiyotiklerin uygun şekilde kullanılmadığı görülmüştür (çoğunlukla tedavi süresi gerekenden kısa tutulmuş, yanlış antibiyotik seçilmiş veya gereksiz yere antibiyotik kullanılmıştır). Hastaların antibiyotiği önerilen şekilde ve düzenli kullanmamaları da çok sayıda ilaca dirençli bakterilerin ortaya çıkmasının temel sebeplerindendir. Bu durum çoklu ilaca dirençli verem (tüberküloz) vakalarında gösterilmiştir. Hasta uyumu sağlandığında bu vakaların oranı hızla düşmektedir.

İlaç direncinin diğer bir önemli sebebi de büyümeyi hızlandırmak için (tedavi edici dozların altında kullanılır) hayvan gıdalarına antibiyotik eklenmesidir. Bir çalışmada tavuklara büyüme hızlandırıcı olarak tetrasiklin verilmiş ve günler sonra tavuktaki E.coli’lerin tetrasikline dirençli hale geldiği gözlenmiştir. İki hafta içinde ise birden fazla antibiyotiğe direnç gelişmiştir. Bu tür hayvanların etleri iyi pişirilmeden tüketildiğinde insana birden fazla antibiyotiğe dirençli bakterilerin geçişi mümkündür.

Avrupa’da yapılan bir çalışmada bu uygulamadan vazgeçildiğinde dirençli bakterilerin gelişiminde önemli ölçüde azalma olduğu görülmüştür. Avrupa Birliği (ve Türkiye) büyümeyi hızlandırmak için antibiyotik kullanımını yasaklamıştır. Ancak Amerika’da bu sıkı bir şekilde takip edilerek devam etmektedir.

Antibiyotik kullanımı sonrası dirençli bakteriler ortamda hızla görülmeye başlarlar. Antibiyotik ortamdan uzaklaştığında ise çok daha yavaş bir şekilde kaybolurlar. Direnç genellikle düşük bir seviyede sabit kalır. Antimikrobiyal ajan tekrar kullanıldığında duyarlı mikroorganizmalar ölür ve dirençli olanların oranı hızla yükselir.

İnsanlarda, hayvanlarda ve tarımda proflaksi veya tedavi amacıyla her yıl tüm dünyada binlerce ton antimikrobial ilaç kullanılmaktadır. Bu durum duyarlı mikroorganizmaların ölmesine, dirençli olanların yaşamasına (seçilmesine) ve direnç probleminin her yıl kötüye gitmesine katkıda bulunmaktadır.

Günümüzde aşırı kullanılan antibakteriyel maddeler sadece antibiyotikler değildir. Triclosan, triklokarbon ve benzalkonyum klorid gibi maddeler, sabunlarda, losyonlarda ve diş macunlarında kullanılmakta ve toplumun her kesimine sürekli ulaşabilmektedir. Evde kullanılan ürünlere antibakteriyel madde eklemenin enfeksiyonu ortadan kaldırdığına dair kanıt yoktur.

Bununla birlikte antibakteriyel maddeler, antibiyotikte olduğu gibi bakteri popülasyonuna etki ederler. Duyarlı bakterileri öldürerek, dirençli olanların oranının çoğalmasına sebep olurlar. Bu dirençli form daha önceden karşılaştığımız bir form olabileceği gibi hiç karşılaşmadığımız yeni bir tür de olabilir. İkinci grup daha kötü sonuçlar doğurabilir. Eğer yayılma şansı bulabilirse yeni bir hastalık yapıcı ajan ortaya çıkabilir.

Standart sabunlar ve deterjanlar problem yaratabilecek bakterileri mükemmel bir şekilde azaltabilirler. Ayrıca çamaşır suyu, alkol, amonyak ve hidrojen peroksit (oksijenli su) de çok başarılı bir şekilde kullanılabilir.

Eğer steril ortam tutkunu olur ve çevremizi öyle yapmaya çalışırsak, kendimizi antibakteriyel maddelere (muhtemelen antibiyotiklere de) yüksek derecede dirençli bakterilerle birlikte yaşarken bulabiliriz.

Mikrobiyal ilaç direnci hayati öneme sahiptir. Direkt olarak morbidite (hastalığa bağlı kalıcı sorunlar olması) ve mortaliteyi (ölüm oranı) etkileyerek sağlık harcamalarında önemli oranda artışa sebep olur ve gelecekteki hastalar için kullanılabilir olan ilaçların sayısı azalır. Bir çalışmada direnç gelişiminin hastanede yatış süresini, mortaliteyi ve morbiditeyi ikiye katladığı belirtilmiştir. Antibiyotik yazan hekimlerin/diş hekimlerinin ve antibiyotik yazılmasını talep eden toplumun bireylerinin bu hayati sorunu göz önüne alması gereklidir.

Direnç mekanizmalarından etkilenmeyen, bu mekanizmaları etkisiz kılabilen veya bakteriler üzerinde yeni hedeflere saldırabilen ilaçların üretilmesine ihtiyaç vardır. Ancak büyük ilaç firmaları antibiyotik araştırma alanından çekildikleri için yeni ilaç üretimi çok kısıtlı kalmaktadır. Büyük firmaların çoğu daha kârlı olan kronik hastalıklara yönelmiş durumdadır. Küçük veya yeni kurulan firmaların bu konuda çalışmaları sevindirici olmakla birlikte, büyük firmaların bu alana girmeleri gerekmektedir.

Daha uygun ilaç kullanabilmek için hızlı teşhis yöntemlerine olan ihtiyaç giderek artmaktadır. Örneğin viral ve bakteriyel enfeksiyonların birbirlerinden ayrılmasını sağlayabilecek prokalsitonin seviyesini ölçen teknikler gibi yöntemlerin geliştirilmesi gereklidir.

Direnç gelişimi bu hızla devam ederse tüm antibiyotiklere karşı dirençli bakterilere tanık olabiliriz (Özellikle son çare olarak kullanılan floroquinolonlar, vankomisin ve karbapeneme karşı). Dikkati çeken diğer bir husus da, eskiden normal floranın (vücudumuzda bulunan, zararsız olan hatta yararlı olan bakteriler) bir üyesi olarak düşünülen zararsız organizmaların ve çevrede bulunan zararsız mikroorganizmaların hastalık yapıcı dönüşmeye başlamasıdır.

2005 Haziran ayında yapılan Amerikan Mikrobiyoloji Birliğinin Toplantısında bu konuya vurgu yapılmıştır ve iki türlü riskten söz edilmiştir. Birincisi bu zararsız bakterilerin direnç genlerini hastalık yapan mikroorganizmalara iletebilmesi (normal flora bakterileri direnç genleri için çok büyük bir depo vazifesi görebilir). İkincisi ise dirençli özelliği olan ve sıklıkla normal floradan köken alan toplum kaynaklı enfeksiyonların görülmesidir. Bunların tedavisi çok güç, hatta bazen imkânsız olmaktadır.

Diş hekimlerinin antimikrobiyal dirence ne kadar katkı yaptığı şu anda bilinmemektedir ve hesaplanması çok güçtür. Çünkü, diş hekimleri tarafından yazılan antibiyotiklerin sayısını tam olarak belirlemek zordur.

Bir araştırmada antibiyotiklerin yaklaşık %10’unun dişhekimleri tarafından yazıldığı tahmin edilmiştir. Açık olan şey uygun antibiyotik kullanımının gerekliliğidir. Antibiyotik sadece aktif enfeksiyonların tedavisinde veya riskli hastalarda potansiyel sistemik yayılımı engellemek için proflaktik (koruyucu) olarak kullanılmalıdır.

Piyasaya yeterli miktarda yeni antibiyotik sürülemediğinden elimizdekileri akıllıca kullanmak zorundayız. Öncelikle antibiyotikleri doğru teşhiste doğru bir şekilde kullandığımızdan emin olmalıyız.

Örneğin pulpitis (diş ağrısı) ile gelen bir hastada antibiyotik kullanılmalı mı? Yapılan bir çalışmada pulpa ağrısını azaltmada plasebo (gerçekte hiçbir etkisi olmayan tablet) ile antibiyotik arasında hiçbir fark görülmemiştir. Yine aynı çalışmada sınırlı akut periapikal apselerde (dişin kök çevresinde dişteki enfeksiyona bağlı olarak oluşan; sınırlı, ağrılı, kızarık ve sıcaklık artışı olan şişlikler) bile eğer hastanın bağışıklık sisteminde problem yoksa (ve genel durumu iyiyse) antibiyotik önerilmemekte, sadece kanal tedavisi önerilmektedir.

Sadece yaygın akut periapikal apselerde kanal tedavisi ile birlikte antibiyotik kullanılması gerektiği belirtilmiştir. İyileşme olmadığında antibiyotik değiştirilebilir, kültür ve duyarlılık testleri yapılabilir veya durum kötüye gidiyorsa ağız, diş ve cerrahisi veya hastaneye sevk edilebilir.

Gömülü diş cerrahisinden sonra antibiyotik kullanılmasının gerekliliği de tartışmalıdır. Antibiyotik kullanılan ve kullanılmayan hastalar arasında yapılan bir karşılaştırmada, operasyon sonrası ağrı, ateş, şişlik veya alveolit (çekim boşluğunun iltihabı) görülme sıklığı yönünden bir fark gözlenmemiştir. Aynı çalışmada operasyon sonrası ağrı ve ateş ile hastanın içki/sigara kullanmasının, alveolit ile hasta yaşının 18’den büyük olmasının, şişlik ile hastanın cinsiyetinin (şişlik bayanlarda daha fazla olmuş) ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Çene/yüz bölgesinde görülen enfeksiyonlar mümkün olduğunca drenaj (kesi yaparak cerahatin boşaltılması) ile tedavi edilirler. Antibiyotikler ekstraoral, boyun tulumu veya ağız içinde hava yolunda daralma (farinks bölgesi tutulmuşsa) ve ateş varlığı gibi sistemik yayılım bulguları varsa tedaviye yardımcı olmak için kullanılmalıdır. Antibiyotikler dental enfeksiyonların birincil tedavisi değildir (yayılmakta olan selülit hariç. Selülit, hızla ilerleyen ciddi bir enfeksiyon durumudur) ve yeterli bir direnajın yerini asla alamaz.

Dental enfeksiyonların çoğu kaynağın ortadan kaldırılması ile tedavi edilebilir. Ancak hastaların büyük çoğunluğu antibiyotikle tedavi edilmeye çalışılmaktadır.

Çok rahat fluktuasyon (içinde cerahat birikimi olan ve sıvı dalgalanması hissedilen) alınan akut bir apsede hasta antibiyotik yazarak göndermeli mi? Tabii ki hayır. İyileşme antibiyotikle değil bağışıklık sistemi ile olacaktır. Yapmamız gereken bağışıklık sistemimize yardımcı olmaktır. Gerektiğinde antibiyotik tabii ki kullanılmalıdır. Ancak bir yerde cerahat varsa öncelikle drene edilmelidir. Hastanın sistemik durumuna göre, oral veya parenteral antibiyotik desteği ile drenajı yapabiliriz (küçük ve iyi sınırlı apselerde, hastada sistemik enfeksiyon belirtilileri de yoksa, antibiyotik kullanmadan drenaj yapılabilir). Bu sayede bağışıklık sistemini büyük bir yükten kurtarılır. Kullanılması gereken antibiyotik miktarı ve süresi kısalır. Hasta çok daha çabuk iyileşir. Tabii ki mümkün olan en kısa sürede de etkeni ortadan kaldırmak gerekir. Ağız açıklığı yeterliyse hemen, değilse yeterli olur olmaz etkene yönelik uygun tedavi yapılır.

Yaşanmış bir olaydan bahsetmek istiyorum. Hastanın 8 ay önce alt çenesinin sol tarafında bir şişlik oluşmuş. Hastaya apse teşhisi konarak 8 ay boyunca antibiyotik verilmiş. Böbreklerinde ağrı başlamış. Alınan panoramik radyografide sol alt 6 nolu dişinde derin çürük ve kök uçlarında radyolusensi görüldü. Etken, 8 aydır yerinde duruyor. Muayenede dişin apikal hizasında yaklaşık 1 cm çapında taş sertliğinde kitle palpe ediliyordu. Enfeksiyona ait bulgu tabii ki kalmamış. Bu durumda yapmamız gereken, antibiyotik kullanmadan dişin tedavisini yapmaktır (Kanal tedavisi, çekim vs.). Kullanılan gereksiz antibiyotik miktarının ekonomik maliyetini, hastaya verdiği eziyeti (parenteral uygulama da yapılmış), böbreklerinin durumunu, normal floraya verdiğimiz zararı, direnç gelişimine yaptığımız katkıyı vs. düşündüğümüzde durumun vahameti ortaya çıkar. Bu ve benzeri olaylar hiç de az görülmediği için örnek olarak vermek istedim.

Hekimin/diş hekiminin gereksiz gördüğü durumlarda hasta tarafından antibiyotik yazılmasının talep edilmesi bu hayati soruna katkı yapmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı sadece onu kullanan hastaları değil, biz ve kendi ailemiz de dahil olmak üzere tüm toplumu etkileyecek bir soruna neden olmaktadır.

Sağlıklı bir ömür dilerim.


Ankara Diş Hekimi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!