Çocukluk Çağında Senkop

Çocukluk Çağında Bayılma Nedenleri ve Ayırıcı Tanısı

Kısa Süreli Bilinç Kaybının Sebepleri

• Nöbet
• Psödonöbet (yalancı nöbet veya nöbeti taklit eden durumlar)
• Senkop

Nöbet:

• Serebral kortekste görülen anormal nöral deşarjlardır.
• Klinik bulgular; etkilenen beyin bölgesine bağlıdır.
• Nöbetler bilinen bir serebral hasarlanmanın sonucu ya da belirlenebilir serebral bozulma olmaksızın gelişebilir.

Konvülsiyon:

• Konvülsiyon; nöbetin motor anormalliklerle birlikte olması durumudur.
  • Nöbet sınıflaması
  • Klinik ile iktal ve interiktal EEG bulgularına göre
    • Parsiyel
    • Jeneralize
  • Etyolojiye göre
    • Epileptik
    • Semptomatik (Epileptik olmayan)

Parsiyel nöbet:

• Beynin sadece bir hemisferini; tamamen ya da kısmen tutan nöbetlerdir.
• Motor, duyusal, görsel, otonomik semptomlar yaparlar.
• Basit parsiyel, kompleks parsiyel nöbetler olarak sınıflandırılırlar.

Jeneralize nöbetler:

• Bütün beyni tutan, çok kısa veya uzun süreli bilinç kaybı yapan nöbetlerdir.
• Fokal başlangıçlı olup, hızla jeneralize olabilirler.
• Tonik, klonik, atonik, absens, miyoklonik nöbetler bu grupta sayılabilir.

Epilepsi

• Kronik paroksismal bir bozukluktur.
• Bilinen bir nedeni olmayan, afebril nöbetlerle karakterizedir.
• Genetik bozukluk, nöropatolojik değişiklikler, kimyasal ve fizyolojik değişiklikler sonucu oluşabilirler.

Nedenleri:

• • Genetik faktörler
  • Konjenital beyin malformasyonları
  • Destrüktif beyin lezyonları
  • Tümörler
  • Dejeneratif beyin hasarı yapan hastalıklar

Epileptik olmayan nöbetler,

• Ensefalit
• Menenjit
• Hipokalsemi
• Kafaiçi enfeksiyonları
• Hipomagnesemi
• Yüksek ateş
• Hipoglisemi
• İskemi
• Travma
• Entoksikasyon
• Yer kaplayan lezyonlar
• Kafaiçi kanamalar
• Hiponatremi

	Nöbet	Senkop
Tetikleyen neden	Nadir	Genelde üzüntü, stres
Durum	Her durumda	Sıklıkla hasta ayakta iken, kalabalık, sıcak ya da stresli durumlarda
Başlangıç	Çoğunlukla ani, kısa süreli aura dönemlerini takibende gelişebilir	Bayılma hissi, bulantı, göz kararması, terleme, sıcaklık duygusunu takiben gelişebilir
Motor aktivite	Sıklıkla tonik ya da tonik klonik. Klonik hareketlerin sıklıkla karekteristik amplitüd ve frekansı vardır. Kompleks parsiyel nöbetlerde otomatizma gözlenir.	Çoğunlukla hareketsiz, flask. Kısa süreli tonik spazım, klonik, hareketler koordine değildir, kısa süreli ve düşük amplitüdlüdür.

 

	Nöbet	Senkop
Deri rengi	Soluk ya da kırmızı	Soluk
Solunum	Hırıltılı, ağızdan köpük gelir	Yavaş, yüzeysel
İnkontinans	Sıklıkla	Nadir
Dil ısırma	Sık	Nadir
Kusma	Nadir	Sık
Kendini yaralama	Sıklıkla	Nadir
Postiktal durum	Sıklıkla sersemlik hali, konfüzyon görülür ya da hasta uykuya dalar	Genelde postiktal değişiklik yoktur
Bilinç kaybı	Genelde dakikalar	Sıklıkla 10 saniye ya da biraz daha fazla

• Senkop (bayılma), serebral fonksiyonlarda geri dönüşümlü bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkan kısa bir bilinç kaybı dönemidir.
• Öyküde önemli noktalar;
• Atak öncesi ile ilgili
  • Pozisyon (yatarken, otururken, ayakta)
  • Aktivite (istirahat, egzersiz, pozisyon değişikliği, ürinasyon, defekasyon, öksürük)
  • Predispozan faktörler (kalabalık, sıcak ortam, uzun süre ayakta kalma, korku, ağrı)
• Atak başlangıcı
  • Bulantı, kusma, terleme, aura, bulanık görme, çarpıntı
• Atak sırasında veya sonrasında
  • Bilinç kaybı süresi, cilt rengi, solunum, çarpıntı, istemsiz hareketler (tonik, klonik, miyoklonik), hareketlerin düşme ile olan ilişkisi, dil ısırma, konfüzyon, inkontinans, travma)
• Atak dışı öykü
  • Aile öyküsü (ani ölüm, bayılma, kalp hastalığı), metabolik bozukluk, kalp hastalığı öyküsü, nörolojik hastalık, ilaçlar,  diğer atakların özellikleri
• Oluşumunda en sık görülen mekanizmalar;
  • Kardiyak outputunda azalma
  • Arteriyel hipotansiyon
  • Serebral arteriyel obstrüksiyona

bağlı olarak serebral kan akımının azalmasıdır.

• Kalp hastalıkları, kalp dışı nedenler, Hipoglisemi; kan glükoz düzeyinin 40mg/dl’den düşük olması durumudur.
• Hipoglisemiye bağlı semptomlar ikiye ayrılır;
• MSS depresyonuna bağlı semptomlar
• (Konvülziyon, mental konfüzyon, koma, huzursuzluk, görme bozuklukları, garip davranışlar, apne, baş ağrısı)
• Epinefrin artışına bağlı semptomlar
• (Tremor, titreme, terleme, taşikardi, halsizlik, endişe, açlık hissi)
• Presenkop belirtiler yatar pozisyona geçmekle düzelmez.
• Hiperventilasyon, senkopun psikojenik nedenlerinden biridir.
• Hiperventilasyon sendromunda görülen hipokapni, baş dönmesine, bazen de senkopa neden olabilir.
• Beyin dolaşımının yavaşlaması sonucu biriken CO2 damar genişlemesine sebep olarak lokal kan akımını arttırır.
• CO2’nin azlığı ise beyin arterlerinde daralmaya neden olarak iskemi belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur.
  Hiperventilasyonu düşündüren bulgular;
• Parestezi
• Uyuşukluk
• Baş dönmesi
• Üşüme
• Tetani (nadir)
• Venöz dönüş azalması
• Normal miktarda venöz kanın kalbe dönmesi normal sol ventrikül outputunun ve sistemik basıncın dengede tutulması için gereklidir.
•  Sağ atriyum basıncının venüllerden 5-10 mmHg düşük oluşu venöz dönüşü sağlar.
• Artmış intratorasik basınç (Valsavra manevrası, öksürük, nefes tutma, trakeal obstrüksiyon)
• Azalmış venöz tonus
• Azalmış damar içi volüm (Kanama ve dehidratasyona sekonder) durumlarında venöz dönüş debiyi kritik derecede azaltacak kadar bozulursa senkop meydana gelir.
• Serebrovasküler tıkanmaya bağlı nedenler
• Semptomlar:
• Başta doluluk hissi
• Güçsüzlük
• Baş dönmesi
• Çocuklarda çok nadirdir.
• Serebrovasküler oklüzyona bağlı hastalıklarda genellikle
• Hemiparezi
• Geçici körlük
• Diplopi
• Konuşma bozukluğu
• Konfüzyon
• Baş ağrısı

gibi kısa dönemli nörolojik sorunlar gözlenir.

Refleks ve Durumsal Senkop

Refleks senkop:

• Refleks senkop belirli faktörler ile provake olan bir senkop çeşididir.
• Genellikle nefes tutma nöbetleriyle karıştırılır.

Durumsal senkop:

• Öksürük, defekasyon, mikturasyon, yük kaldırma gibi durumlar sonrasında oluşan senkop durumsal senkop olarak tanımlanır.
• Erişkinlerde çocuklara oranla daha sık görülür.

Ortostatik Hipotansiyon

Kişi ayakta dururken kardiyak atımı ve serebral arteryel kan basıncını yeterli düzeyde tutabilmek için bazı mekanizmalar devreye girer;

• Venöz yoldaki iskelet kaslarının mekanik pompalama etkisi
• Tek yönlü açılan venöz valvler
• Barorefleks aracılı arteriyel kasılmalar
• Serebral otoregulasyon
• Refleks sinus taşikardisi

• Ortostatik hipotansiyonda ayakta dururken arteriol ve venlerde oluşan normal adrenerjik vazokonstriksiyon mekanizmasının eksik ya da yetersiz oluşu kalpte refleks taşikardisi olmaksızın hipotansiyon görülür.
• Kişi prodromal semptom olarak yalnız sersemlik hisseder.

• Uzun süreli yatak istirahatı
• Uzun süre ayakta durmak
• Kan volümünü azaltan durumlar (kanama, dehidratasyon)

gibi presipite edici faktörler vardır.

• Sempatik vazomotor cevabı bozan ilaçlar    (Ca kanal blokerleri, antihipertansif ilaçlar, vazodilatörler)
• Diüretikler

ortostatik hipotansiyonun kötüleştirirler.

• Ortastatik hipotansiyonu olduğu düşünülen hastalarda otururken ve ayaktayken tansiyon ölçülmelidir.
• Ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda Tilt testi pozitiftir.Ancak vazovagal senkopta görülen solukluk, diyaforez ve hiperventilasyon gibi otonomik sinir sistemi bulgularına rastDiyetle fazla tuz alınması
• Sempatmimetik aminler
• Kortikosteroidler
•    ortostatik tansiyonun kontrolu için yararlıdırlanmaz.

Vazovagal Senkop

Fizyopatoloji:

• Normalde ayakta dururken venöz dönüş azalırken nabız artarak kalp debisi idame ettirilir.
• Duyarlı bireylerde ise kalp hızını arttıran sempatik aktivite refleks mekanizma ile vagal aktivasyona neden olur.
• Bunun sonucunda ise nabız düşerek serebral perfüzyon bozulur ve bilinç kaybı meydana gelir.
• Tetikleyici faktörler;
  • Anksiyete                          
  • Açlık
  • Sıcak ve nemli ortam
  • Kalabalık ortamlar
  • Ayakta uzun süre ve hareketsiz durma
  • Korku
  • Ağrı
  • Kan alma
  • Kan görme
  • Prodromal belirtilerle karakterize olup, yaklaşık bir dakika içerisinde sonlanır.
  • Prodromal belirtiler;
  • Dengesizlik
  • Göz kararması
  • Çarpıntı
  • Solukluk
  • Bulantı
  • Diyaforez
  • Hiperventilasyon

Tanı için yapılacak testler;

• EKG
• EEG
• Glükoz tolerans testi
• Ekokardiyografi
• BT
• MR
• Tilt testi

Bayılan hastanın düz bir zemine yatırılarak bacakların kaldırılması genellikle etkilidir.

Önleme

• Presipitan faktörlerden kaçınma
• İlaçlar
  • Psödoefedrin-Venöz göllenmeyi ve hipotansiyonu önler
  • Metoprolol-Negatif inotropik etki
  • Fludrokortizon-Volüm ekspansiyonu
  • Disopramid-Antikolinerjik, Negatif inotropik, Periferal vazokonstriktor
  • Skopolamin-Vagal tonu azaltır

Konversiyon bozukluğu;

• Temelde psikolojik etkenler vaya strese bağlı olarak ortaya çıkar.
• Semptomların başlangıcı anidir ve tipik olarak iki hafta içinde tekrarlar.
• En sık adolösan dönemlerinde görülür.
• Çocuklarda en sık görülen somatoform bozukluktur.

Tanı kriterleri (DMS-4);

• Altta yatan nörolojik veya organik bir bozukluk bulunmaması
• Semptom vaya defisitlerin görülmesi öncesinde stres etkenlerinin rol oynaması
• Semptom veya defisitlerin kasten meydana getirilmiyor veya taklit edilmiyor olması
• Klinik olarak belirgin rahatsızlık ya da sosyal hayat ve iş yaşamında bozukluğa neden olması