Endometriosis rahmin iç kısmını oluşturan ve adet kanamalarını sağlayan bez dokusunun rahmin dışında yer almasıdır. Bu doku yumurtalıkta kist oluşturursa çikolata kisti olarak adlandırılır.
Endometriosis bir teoriler hastalığıdır. Kesin olarak bilinmemekle beraber endometrium dokusunun rahim haricinde başka bir bölgeye konumlanması (yumurtalık, karın boşluğu iç zarı, rahim dış duvarı yüzeyi) sebebi adet sırasında tüplerden karın boşluğuna geri kanama, karın içi boşluktaki sıvıların bağışıklık sistemi faktörleri, genetik faktörler olarak sıralanmaktadır.
Çikolata Kisti Nasıl Oluşur ?
Endometriumdaki bez dokusunun yumurtalık yüzeyine yerleşip yarattığı yüzeyel çökme ile kapsül oluşturarak içine gerçekleşen kanamanın yumurtalıklarda toplanmasıyla oluşan kistler çikolata kistleridir. Kistik yapının içinde toplanan sıvının renginin beklemiş kan olup, koyu kahverengi rengi ve görünümünün erimiş çikolataya benzemesi nedeniyle halk arasında çikolata kisti adını alır.
Genellikle yumurtalıkların birinde, yada her ikisinde görülebilir. Kistlerin kötü huylu ve kansere yol açan hücreler taşıma ihtimali yüzde 4 dür. Görüntü çok nadir oranlarda endometrioid yada clear cell tip tumör içerebilir.
Çikolata Kisti Belirtileri Nelerdir ?
Çikolata kisti yada bir diğer adı ile endometrioma vakalarında olası belirtiler
Kasık ağrısı
Şiddetli adet ağrıları
Cinsel birliktelik sırasında şiddetli ağrı
Gebe kalamama
Bel,bacak ,sırt ağrıları
Dışkıda yada idrarda kan
Olarak sayılabilir.
Çikolata Kisti risk faktörleri nelerdir ?
Ergenlikte ağrılı adetler
Doğum yapmamış olmak
Erken adet, geç menapoz
Kısa adet döngüleri
Uzamış adetler
Müllerian anomaliler
İnce vücut yapısı
Düşük vücut kitle indeksi
Çikolata Kisti (Endometriozis)Nasıl Oluşur ?
Çikolata kistinin oluşma nedenleri arasında genetik nedenler ön plandadır. Endometriosis daha çok üreme dönemindeki kadınların %10’unda görülebilmektedir. Gebe kalmada zorluk yaşayan ve infertilitesi tanımlanamayan hastaların yaklaşık yarısında sebep endometriosisdir.
Çikolata kisti yada erken evre endometirosis herhangi bir belirtiye yol açmadan da gelişebilir ve tesadüfen bir jinekolojik muayene anında yada cerrahi sırasında saptanabilir.
Kan tetkikleri ve ultrasonografi ile inceleme sonucunda belirlenen çikolata kisti için kesin tanı laparaskopik cerrahi ile kist kapsülünün yada endometriosis dokusunun patolojik değerlendirmesi sonucunda konulabilir.
Çikolata Kisti Tedavi Seçenekleri Nelerdir ?
Çikolata kistlerinin yada endometriosis tedavilerinde hastalara bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımları uygulanır. Laparoskopi yöntemi kullanılarak kistin çıkarılması tedavide altın standarddır. Kistin tek taraflı yada çift taraflı olması ,hastanın yaşı, kistin büyüklüğü, kasık ağrısı şiddeti değerlendirilerek tedavi planlanır.
İlaç tedavisi çikolata kistini tedavi etmez, buna karşın kistin hızlı büyümesini yavaşlatır, etrafdaki endometriosis dokularındaki adet sırasındaki kanamaları azaltır.
Çocuk istemide değerlendirilerek tedavi seçenekleri değerlendirilir.
Çikolata Kisti Tedavisinde Cerrahi Nasıl Yapılmalı ?
Endometriosis ameliyatlarında 20 kat büyütmeye sahip laparoskopi kamerasının eşliğinde ve karında bir hava odacığı yaratılarak yapışıklıklar daha rahat ayrılır, yumurtalık dokusu hassas bir cerrahi ile daha fazla korunabilir. Kapalı ameliyatta yumurtalıkların fonksiyonelliğide değerlendirlir. Tüpler açıksa %40-50 oranıda 3 ay içerisinde gebelik mümkün olur. Tüpler fonksiyonunu kaybetmiş ise, kadın yaşı ileri ise, uzun yıllardır gebelik tedavisi alıyorsa doğal yolla gebelik şansı az olacağı için 2 ay sonra tüp bebek tedavisine başlanması uygundur.
Çikolata Kistinde Bireyselleştirilmiş Tedavi Yaklaşımları Nelerdir ?
Eğer temel şikayeti Ağrı olan kadınlarda için en etkili olabilecek tedavi cerrahi uygulamalardır. Uygulanan cerrahi girişimin laparoskopik olarak yapılması, alınan sonuçlara ve hastaların konforu açısından, karın bölgesinin açılarak yapılan açık ameliyata göre daha avantajlı kabul edilmektedir. Güncel tıp yaklaşımında laparoskopi çikolata kisti tedavisinde altın standart olarak görülmektedir. Yapılan cerrahi girişimde çikolata kisti kapsülü çıkarılmalı, kist çıkarılırken yumurtalık korunmalı, meydana gelmiş olan yapışıklıklar açılmalı ve diğer endometriozis odaklarının temizlenmesi sağlanmalıdır. Ameliyat sırasında hastanın yumurtalık kapasitesi zarar verilmeden korunmalı, mümkün olduğu kadar atravmatik yöntemlerin kullanılmasına özen gösterilmelidir. Cerrahi sırasında özellikle rektovajinal septum alanı olan rahim arkası ile kalın bağırsak arasında kalan bölgedeki derin endometriozis gözden kaçmış olabilir. Bu durumda hasta ameliyat edilse de, ağrıların geçmediği bir durum söz konusu olur. Bu nedenle laparoskopi yapılırken, bu alanın özenli bir şekilde gözden geçirilmesi gerekir.
Sadece kisti olan ve başka yakınması olmayan kadınlarda yaklaşım nasıl olmalıdır ?
Bu tip hasta grubunda cerrahi girişime başvurmadan belirli bir süre kistin gözlem altında tutulması en doğru tedavi yaklaşımı olacaktır. Eğer yapılan kan tetkiklerinde tümör belirteçleri olan Ca125 değerinde yükseklik ya da çikolata kistinin çapının 4-5 cm yi geçmesi halinde, hastalarda cerrahi müdahale kararı verilebilir. Laparoskopik cerrahi girişim öncesinde hastanın yumurtalık kapasitesi ultrasonla yumurta kesecikleri sayılarak ve AMH ölçümüyle değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sonucunda kadının yumurtalık kapasitesinin düşük olduğunun belirlenmesi halinde ve kadının çocuksuz olması halinde, mümkün olduğu kadar cerrahi girişimin yapılmasından kaçınılmalıdır. Çocuk istemi halinde direkt tüp bebek deneneblir. Bu durumda olan hastalarda 3-6 aylık periyotlar halinde Ca125 ölçümleri yapılmalıdır. Çocukları olan ya da ileride çocuk sahibi olmayı istemeyen kadınlarda ise, cerrahi girişimle kistin çıkarılması uygulanmalıdır.
Çikolata kisti ve Gebe kalamama şikayeti olan kadınlarda ne yapılmalı ?
Bu hastalarda öncelikle yumurtalık rezervi değerlendirilmelidir. Bu rezervin yeterli olduğu belirlenirse, kistin tek taraflı olması halinde laparoskopi ve daha sonra kadının yaşına göre 6-12 ay kadar kadının kendiliğinden gebe kalması beklenmelidir. Yumurtalık rezervi iyi olmayan kadınlarda, özellikle yaşı 38’den fazla olanlarda ya da kistin iki taraflı olması halinde, en doğru tedavi yaklaşımı tüp bebek tedavisi uygulanmasıdır. Bu konuda yapılan çalışmalarda tüp bebek tedavisinin sonuçlarının çikolata kisti olan ya da olmayan kadınlarda farklı olmadığı tespit edilmiştir. Fakat tüp bebek tedavisi sırasında yumurta toplama işlemi yapılırken, kistin içine girilmemesi tavsiye edilir. Buna dikkat edilmediğinde yani kistin içine iğne girmesi halinde enfeksiyon ve over apsesi riskinde artış olabilir.
Tüp bebek tedavisinde tekrarlayan başarısızlıklar yaşayan ve çikolata kisti olan kadınlarda: Bu hastalar için hangi tedavi yöntemlerinin uygulanması konusunda herhangi bir görüş birliği bulunmamaktadır. Tüp bebekte üç ya da daha fazla başarısızlık yaşayan kadınlar için, çikolata kistinin cerrahi olarak alınması tavsiye edilebilir. Bu yöntemin uygulandığı hasta grupları içinde, laparoskopi sonrasında % 50 oranında kendiliğinden gebelik elde edilmiştir.
Tekrarlayan cerrahilerden sonra, hala kisti bulunan kadınlarda ne yapılmalı ?
Bu tür hasta gruplarında laparoskopik cerrahinin komplikasyonları fazla olur. Hastanın ağrı şikayeti yoksa bu durumda yakından takip edilmesi tavsiye edilir. Çocuk sahibi olmak istemeyen ve ağrı şikayeti olan kadınlarda ise, rahim ve yumurtalıkların alınması söz konusu olabilir. Hastaların çocuk sahibi olmayı istemesi halinde, tüp bebek tedavisi uygulanabilir. Ancak bu tedaviden önce hastaların tüpleri değerlendirilmelidir. Çünkü tekrarlayan cerrahi girişimlerin sonrasında, hastalarda oluşma olasılığı yüksek yapışıklıklar nedeniyle tüplerde tıkanma meydana gelmiş olabilir. Tüpler sosis görünümünü almış ve enfekte olabilir. Bu etken kadının tüp bebekle bile gebelik şansının azalmasına neden olabilir. Tüplerde tıkanıklık belirlendiğinde, bunun laparoskopik olarak alınması ya da rahimle bitişik olduğu alandan kapatılması gerekli olabilir. Laparoskopi hastalarda yüksek risk taşıyorsa, bu durumda histeroskopik sterilizasyon teknikleri kullanılabilir.
Çikolata Kistinde Kullanılan Cerrahi Dışı Tedaviler
İzlem: Bu tedavi yaklaşımı herhangi bir yakınması olmayan hastalarda, kistin yakın takibe alınmasıyla gerçekleştirilir. Özellikle ilk evrelerde olan çikolata kistlerinde fazla şikayet oluşmadığından kistin cerrahiyle alınıp, kadının yumurtalık rezervinin olumsuz etkilenmesinin önüne geçilebilir.
İlaç ile takip: Bu tedavide hastanın ağrılarının azaltılmasına çalışılır. Ağrılı adet kramplarının azaltılması için önerilen ağrı kesici ilaçlar faydalı olmadığında, diğer tedavilere başlanır.
Hormon tedavisi: çocuk düşünmeyen hastalarda dışarıdan verilen hormonlar endometriozis hastalığında etkilerin azaltılmasında ya da yok edilmesinde etkili olabilir. Her ay olan adet döngülerinde hormon seviyelerindeki artma ve azalma nedeniyle, endometrium dokusunda kalınlaşma, dökülme ve kanama olur. Dışarıdan alınan hormon ilaçlarıyla bu dokunun büyümesi yavaşlatılabilir ya da yeni oluşumlara engel olunabilir. Ancak çikolata kisti tedavisinde bu yaklaşım hastalar için kalıcı bir çözüm olmaz. Çünkü hormon tedavisinin kesilmesinden sonra, hastalarda olan rahatsızlıklar tekrar nüks etmeye başlar.
Cerrahi tedaviler: Bu tedavi daha çok şiddetli ağrı yakınması olan hastalar için uygulanabilir. Açık ameliyat yerine daha çok laparoskopik cerrahi tercih edilir. Bu yöntemin uygulanması için, hastanın yaşı, çocuk isteyip istememesi, şikayetlerinin şiddeti ve kistin durumu dikkate alınır. Çikolata kistinin en etkili tedavisi cerrahi olsa da, bu tedavide kesin olarak kistin yeniden oluşmamasını sağlayamaz. 5 yılda %30 oranında tekrarlama ihtimali vardır. Cerrahi bir baskılama tedavisidir. Hastalığı tamamen yok etmez.
Kombine edilmiş tedaviler: Bu tedavilerde hastalara hem ilaç tedavisi, hem cerrahi tedavi, hem de diğer tedaviler bir arada uygulanabilir.
Rahmin ve yumurtalıkların alınması: ileri yaş hastada Çikolata kistinin hastaya şiddetli etkiler yapmasında, eğer hastanın yeniden çocuk sahibi olma isteği yoksa ve ileri yaşta rahmin ve beraberinde yumurtalıkların alınmasına başvurulur. Bu sayede hastaların yaşam kalitesi düzene sokulur. Tedaviden sonra çikolata kistlerinin yeniden oluşması söz konusu olmaz.
Tüp bebek tedavisi gibi yardımcı üreme yöntemleri ne zaman tercih edilmeli?
Bu tedaviler kadınların çocuk sahibi olmak istemesi durumunda, ileri yaş hastalarda, yumurta rezervi azaldığı AMH ve adetle sayılan yumurta keseciği sayısıyla gösterilen hastalarda cerrahi tedaviden önce uygulanır. Çünkü cerrahide yumurtalık kapasitesi azalma meydana gelmemesi için çok özenli bir cerrahi gerekir.
