Boyun kaslarında fibromyalji
Boyun kaslarında fibromyalji

SERVİKAL KASLARDA FİBROMİYALJİ

Klinik Sendrom

Fibromiyalji, vücudun fokal veya bölgesel bir bölümünü etkileyen kronik ağrı sendromudur. Servikal omurganın fibromiyaljisi, klinik pratikte karşılaşılan en yaygın ağrılı durumlardan biridir. Tanının olmazsa olmaz bulgusu fizik muayenede miyofasiyal tetik noktalarının bulunmasıdır. Bu tetik noktalarının, etkilenen kaslara mikrotravmanın bir sonucu olduğu düşünülmektedir. Miyofasiyal tetik noktaların uyarılması sonucunda hastanın ağrısı yeniden oluşur veya ağrısını şiddetlendirir. Bu tetik noktaları genellikle servikal paraspinöz kaslarda, trapezius kasında ve boynun diğer kaslarında lokalize olmasına rağmen, genelikle ağrı diğer bölgelere de yansır. Bu bahsedilen ağrı sedromu yanlış teşhis edilebilir veya başka organ sistemlerine atfedilebilir, bu nedenle kapsamlı değerlendirme ve etkisiz tedaviye yol açar.

Servikal omurga fibromiyaljisinde miyofasyal tetik noktalarının patofizyolojisi belirsizliğini korumaktadır ancak ortak payda doku travması gibi görünmektedir. Kaslarda aşırı gerilmenin neden olduğu akut travma genellikle fibromiyaljiye neden olur. Tekrarlayan mikrotravma şeklinde ince kas hasarı, aşırı sıcağa veya soğuğa maruz kalmaya bağlı kas liflerinde hasar, aşırı kullanım, agonist ve antagonist kas ünitesinin uzun süre hareketsizliği veya radikülopati gibi bir arada bulunan diğer hastalık süreçleri de servikal omurga fibromiyaljisine neden olabilir.

Başka çeşitli faktörler de servikal omurga fibromiyalji oluşumuna hastaları yatkın hale getirmektedir. Örneğin, vücudunu alışılmadık fiziksel aktiviteye maruz bırakan bir hafta sonu sporcusunda fibromiyalji gelişebilir. Bilgisayarda otururken veya televizyon izlerken kötü duruş da bir predispozan faktör olarak suçlanmıştır. Ek olarak, önceki yaralanmalar da anormal kas fonksiyonuna neden olabilir ve fibromiyalji gelişme riskini artırabilir. Hasta aynı zamanda kötü beslenmeden veya ek olarak psikolojik var olan anormalliklerden muzdarip ise, bunlar tüm bu yatkınlık faktörlerini şiddetlendirebilir.

Genellikle, servikal omurga fibromiyaljisinin ağrısına sertlik ve yorgunluk eşlik eder. Bu semptomlar, bu hastalıkla ilişkili fonksiyonel yetersizliği arttırır ve tedavisini zorlaştırır. Fibromiyalji, primer hastalık olarak veya radikülopati ve kronik bölgesel ağrı sendromları dahil diğer ağrılı durumlara sekonder olarak ortaya çıkabilir. Depresyon dahil olmak üzere psikolojik veya davranışsal anormallikler, sıklıkla kas anormallikleriyle bir arada bulunur ve bu eşzamanlı durumların yönetimi, başarılı tedavi planının ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Çalışmalar, serotonin transport genindeki bir anormalliğin, hastalarda anormal ağrı oluşumuna sebep olarak fibromiyalji gelişimine yatkınlık oluşturabileceğini ileri sürdü.

Belirti ve Bulgular

Daha önce belirtildiği gibi, servikal omurga fibromiyaljisinin olmazsa olmazı miyofasiyal tetik noktadır. Bu tetik nokta, patolojik lezyonu temsil eder ve etkilenen kasta lokal şiddetli bir hassasiyet noktası ile karakterizedir. Tetik noktasının palpasyon veya germe yoluyla mekanik olarak uyarılması, sadece yoğun lokal ağrıya değil, aynı zamanda yansıyan ağrıya da neden olur. Kas liflerinin gergin bantları genellikle miyofasiyal tetik noktaları palpe edildiğinde tespit edilir. Ek olarak, uyarılan kasta istemsiz geri çekilme sıklıkla görülür ve sıçrama belirtisi olarak adlandırılır.

Boyun sertliği, hareket açıklığında ağrı ve nondermatomal modelde üst ekstremitelere yansıyan ağrı gibi pozitif sıçrama belirtisi de servikal omurga fibromiyaljisinin karakteristiğidir. Yansıyan bu ağrı iyi araştırılmış ve karakteristik bir modelde ortaya çıksa da, genellikle yanlış tanıya yol açar.

Test

Klinik olarak tanımlanmış tetik noktaların biyopsileri, uyumlu anormal histolojik özellikler ortaya çıkarmamıştır. Tetik noktaları barındıran kas biyopisi, ya “güve yeniği görünüm” ya da “balmumu dejenerasyon” olarak tanımlanmıştır. Servikal omurga fibromiyaljisi olan bazı hastalarda plazma miyoglobininde artış bildirilmiştir, ancak diğer araştırmacılar bu bulguyu desteklememiştir. Elektrodiagnostik test, bazı hastalarda kas gerginliğinde bir artış olduğunu ortaya koymuştur, ancak bu bulgu sonraki testlerde tekrarlanamamıştır. Bu nedenle tanı, spesifik laboratuar, elektrodiagnostik veya radyografik testler yerine servikal paraspinöz kaslardaki tetik noktaların klinik bulgularına ve ilişkili bir sıçrama belirtisine dayanır.

Ayırıcı Tanı

Klinisyen, primer inflamatuar kas hastalığı, multipl skleroz, Lyme, hipotiroidi ve kollajen vasküler hastalıkları dahil olmak üzere servikal omurganın fibromiyaljisini taklit edebilecek diğer hastalık süreçlerini dışlamalıdır. Elektrodiagnostik test ve radyografinin akıllıca kullanılması, fıtıklaşmış nükleus pulpozus veya rotator manşet yırtığı gibi bir arada var olan bozuklukları tanımlayabilir. Klinisyen ayrıca fibromiyalji veya diğer patolojik süreçlerle ilişkili semptomları maskeleyebilecek veya şiddetlendirebilecek herhangi bir psikolojik ve davranışsal anormalliği de belirlemelidir.

Tablo: Fibromiyaljinin Belirtilerini Taklit Eden veya Fibromiyalji İle Birlikte Olan Tıbbi Bozukluklar

TIBBİ BOZUKLUK

AYIRTEDİCİ BELİRTİ VE SEMPTOMLAR

LABORATUVAR TESTLERİ

Romatoidartrit

Baskın eklem ağrısı, eklem şişmesi ve eklem hassasiyeti

Hastaların% 80-90'ında pozitif romatoidfaktör,eklem hasarının radyografik kanıtı

Sistemik lupus eritematozus

Multisistemtutulumu, yaygın olarak artrit,artralji, döküntü

Antinükleer antikor testi, diğer otoantikorlar

Poliartiküler osteoartrit

Çoklu ağrılı eklemler

Eklem dejenerasyonunun radyografik kanıtı

Polimiyaljia romatika

Proksimal omuz ve kalça kuşağı ağrısı, yaşlılarda daha sık görülür

Hastaların ∼%80'inde eritrosit sedimantasyon hızının yükselmesi

Polimiyozit veya diğer

miyopatiler

Simetrik proksimal kas zayıflığı

Yüksek serum kas enzimleri (kreatininkinaz, aldolaz), anormal EMG, anormal kas biyopsisi

Spondiloartropati

Spinal ağrının boyun, midtorasik, göğüs ön duvarı veya lomber bölgelerdeki belirli bölgelere lokalizasyonu; ağrı ve sertlikten kaynaklanan omurga hareketliliğinin kısıtlanması

Radyografik sakroileit, vertebra gövdesinde radyografik değişiklikleri

Osteomalazi

Yaygın kemik ağrısı, kırıklar, proksimalmiyopati, kas zayıflığı

Düşük 25-hidroksivitamin D seviyeleri, düşük fosfat seviyeleri, DEXA tarama anormallikleri

Lyme

Döküntü, artrit veya artralji; endemik hastalık bölgelerinde ortaya çıkar

Pozitif Lymeserolojik test sonuçları (ELISA, Western blot)

Hipotiroidizm

Soğuk intolerans, zihinsel yavaşlama, kabızlık,

kilo alımı, saç dökülmesi

Yüksek TSH

Uyku apnesi

Uyku sırasında nefesin kesilmesi, ağır horlama, gün içinde aşırı uyku hali

Polisomnografi anormallikleri

Hepatit C

Sağ üst kadran ağrısı, bulantı, azalmış,iştah

Yüksek karaciğer enzimleri (alaninaminotransferaz),hepatit C antikoru, hepatit C RNA

Hiperparatiroidizm

Artan susuzluk ve idrara çıkma, böbrek taşları,bulantı veya kusma, iştahsızlık, kemiklerde incelme, kabızlık

Yüksek serum kalsiyum ve paratiroid seviyeleri

Cushingsendromu

Hipertansiyon, diyabet, hirsutizm, aydede yüzü, kilo almak

24 saatlik idrarda yüksek kortizol seviyesi

Addison hastalığı

Postüral hipotansiyon, bulantı, kusma, deripigmentasyon artışı, kilo kaybı

yanıtsız ACTH stimülasyon testi

Multipl skleroz

Görmede değişiklikler (tek taraflı kısmi veya tam kayıp, çift görme), gövdede veya bir bacakta artan uyuşma hissi, konuşma bozukluğu

(dizartri)

Beyin veya omuriliğin manyetik rezonans görüntülemesi,immünoglobulinler için beyin omurilik sıvısı analizi, görsel uyarılmış potansiyeller

Nöropati

zonklama veya yanma ağrısıkarıncalanma, uyuşma

Altta yatan nedene yönelik testler (örneğin diyabet, disk hernisi), EMG, sinir iletim çalışması, sinir biyopsisi

Tedavi

Tedavi, miyofasiyal tetik noktayı bloke etmeye ve etkilenen kasta uzun süreli gevşeme sağlamaya odaklanır.Etki mekanizması yeterince anlaşılmadığından, deneme yanılma yöntemiylebir tedavi planı geliştirilir.Lokal anestezik veya salin solüsyonu ile tetik nokta enjeksiyonlarından oluşan konservatif tedavi başlangıç noktasıdır.Servikal omurgafibromiyaljisindenmuzdarip birçok hastada altta yatan depresyon ve anksiyete mevcut olduğundan, antidepresanların uygulanması çoğu tedavi planının ayrılmaz bir parçasıdır. Pregabalin ve gabapentinin de fibromiyalji ile ilişkili semptomları hafiflettiği gösterilmiştir. Ek olarak, servikal omurganın fibromiyaljisinin tedavisi için çeşitli adjuvan yöntemler mevcuttur.

Ağrının giderilmesi için sıcağın ve soğuğun terapötik kullanımı, genellikle tetik nokta enjeksiyonları ve antidepresanlar ile kombine edilir. Bazı hastalar, deri altı sinir stimülasyonu veya elektriksel stimülasyonun uygulanıp etkilenen kasların yorulmasıyla azalmış ağrı yaşarlar. Egzersiz ayrıca semptomların hafifletilmesini sağlayabilir ve bu hastalıkla ilişkili yorgunluğu iyileştirebilir. Şu anda Gıda ve İlaç İdaresi tarafından bu endikasyon için onaylanmamış olsa da geleneksel tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen hastalarda, küçük miktarlarda botulinum toksini tip A'nın doğrudan tetik noktalarına enjekte edilmesi başarılı bir şekilde kullanılmıştır.

Komplikasyonlar

Klinik olarak ilgili anatomiye dikkat edilirse tetik nokta enjeksiyonları son derece güvenlidir. Riski en aza indirgemek için evrensel önlemler olduğu gibi enfeksiyonu önlemek için de steril teknik gereklidir. Tetik nokta enjeksiyonunun çoğu yan etkisi, enjeksiyon bölgesinde ve altta yatan dokularda iğnenin neden olduğu travma ile ilgilidir. Enjeksiyondan hemen sonra enjeksiyon bölgesine basınç uygulanırsa ekimoz ve hematom oluşumu insidansı azaltılabilir. Aşırı uzun iğnelerden kaçınmak, altta yatan yapılara travma insidansını azaltabilir. Altta yatan plevral boşluğa yakın tetik noktaları enjekte ederken pnömotorakstan kaçınmak için özel dikkat gösterilmelidir.

Klinik İnciler

Servikal omurga fibromiyaljisi, genellikle çeşitli somatik ve psikolojik bozukluklarla bir arada bulunan, ancak sıklıkla yanlış teşhis edilen yaygın bir hastalıktır. Servikal omurga fibromiyaljisinden şüphelenilen hastalarda, altta yatan herhangi bir hastalık sürecini belirlemek için dikkatli bir değerlendirme zorunludur. Tedavi, ağrıyı gidermek için miyofasiyal tetik noktaları bloke etmeye odaklanır. Bu, altta yatan depresyonu tedavi etmek için antidepresanlarla birlikte lokal anestezik veya salin solüsyonu ile tetik noktası enjeksiyonları ile gerçekleştirilir. Bazı durumlarda fizik tedavi, terapötik ısı ve soğuk, deri altı sinir stimülasyonu ve elektriksel stimülasyon yardımcı olabilir. Geleneksel önlemlere yanıt vermeyen hastalar için botulinum toksini tip A enjeksiyonunun kullanılması düşünülmelidir.


İstanbul Anestezi Uzmanı uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!