Borderline over tümörleri

Borderline over tümörleri (BOT), tüm epitelyal over tümörlerinin yaklaşık %10-20’sini oluşturmakta ve hastalarının yaklaşık üçte biri 40 yaş altında tanı almaktadır (1, 2). Bu nedenle, doğurganlık potansiyelinin korunması bu hastalarda oldukça önemli olup, bu yaş kategorisindeki hastalara danışmanlık vermek önem arz etmektedir. İnvaziv epitelyal over kanseriyle kıyaslandığında, olguların çoğu erken evrede tanı almaktadır. Olguların yaklaşık %80’i evre I’de tanı almaktadır. Tümörün pelvis (leğen kemiği) içinde veya dışında yayılması (FIGO evre II-III) teşhis anında nadiren görülür ve FIGO evre IV daha da nadirdir (3). Tüm evreler göz önüne alındığında 5 yıllık sağkalım oranları %90’nın üzerindedir (4). Bununla birlikte, BOT tekrar edebilir ve nadir de olsa kansere (malign) dönüşüme neden olabilir. FIGO hastalık evresi, peritoneal implantların varlığı (özellikle invazif implantlar) ve ameliyat tipi hastalık tekrarının en önemli belirleyici faktörleridir (5). Seröz (% 53.3) ve müsinöz (% 42.5) BOT en çok görülen histolojik tiplerdir (3).

Tedavi

BOT teşhisi konduğunda veya şüphelenildiğinde, jinekologlar konservatif (doğurganlığı koruyucu) veya radikal cerrahi seçimiyle karşı karşıya kalırlar. Konservatif cerrahi, tümörün olduğu tarafta, kistektomi veya over ve tubanın alınması, uterus ve diğer taraf over ve tubanın korunması işlemidir özetle en az bir overin ve uterusun korunmasıdır.

BOT hastalarının çoğunluğu üreme çağında teşhis edilir. Bu hastalar için fertilite koruyucu cerrahi, infertilite olup olmaması, ameliyat esnasında ve sonrasında morbidite ve ek olarak kemoterapi tedavi alıp almamasına göre karar verilmelidir. Günümüzde, klinik tedavi için prospektif randomize çalışmalar yapılmamıştır. Bu nedenle, hastalara danışma ve tedavi önerileri esas olarak retrospektif analizlere ve tek merkezli deneyime dayanmaktadır.

Uterus ve en az bir over ve tubanın bırakıldığı konservatif cerrahi BOT’ün tüm aşamalarında (evrelerinde) güven verici sonuçlar ortaya koymuştur (6, 7). Konservatif cerrahi ile doğurganlığın ve hormonal fonksiyonun korunması ve cerrahi morbiditenin azlığı, tedavide konservatif yaklaşımı ön plana çıkarmaktadır. Fertilite arzusu olan ancak büyük bilateral over tümörleri nedeniyle over fonksiyonlarını koruyucu konservatif tedavi mümkün olmadığında, radikal cerrahiden önce elde edilen dondurulmuş embriyonların nihai transferi için en azından uterus korunması fikri tartışılmalıdır.

Mevcut veriler, genel olarak, konservatif tedavi sonrasında, özellikle kistektomi sonrası hastalık tekrarı oranının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Radikal cerrahi sonrası yaklaşık %5 olguda hastalık tekrarı görülürken konservatif cerrahi uygulanan olguların yaklaşık %10-20’sinde hastalık tekrarı görülmektedir (8). Bu nedenle, kistektomi yalnızca bilateral tümörler ve / veya yalnızca bir overi olan hastalarda düşünülmelidir. Muhtemel bir nüks transvajinal ultrasonografi ile yapılan inceleme ve yakın takip ile erkenden saptanabilir. Demirkıran ve ark.’larının 127 olgunun değerlendirildiği çalışmalarında ise toplamda 20 olguda (% 15.7) rekürrens izlenmiştir (9). Konservatif cerrahi uygulanan olguların % 28.6’sında (16/56), radikal cerrahi uygulanan olguların %5.6’sında (4/71) rekürrens(hastalık tekrarı) görülmüştür. Yalnızca kistektomi uygulanan olgularda rekürrens %40.7, sadece ooferektomi uygulanan olgularda rekürrens %9 idi. Ayrıca makroskopik olarak normal izlenen karşı overden, gizli eş zamanlı lezyonları saptamak için, kama şeklinde biyopsi, düşük tanı oranları ve infertiliteye yol açabilecek postoperatif periovaryen adezyonlar nedeniyle önerilmemektedir (10).

Tek taraflı tümörlerin sadece % 15'inde ekstraoveryan hastalık (yumurtalık dışında hastalık varlığı) mevcut olduğu için, şüpheli peritoneal lezyonlar veya mikropapiller oluşumlar bulunmadıkça, tam aşamalı evreleme, muhtemelen tek taraflı bir over tümörü için gerekli değildir. Bununla birlikte, dikkatli şekilde ameliyat esnasında karın içi gözlem mutlaka yapılmalıdır. Bilateral tümörlerin %56'sının ekstraoveryan yayılım olduğu da unutulmamalıdır(11). Omentum invaziv implantlar için en olası yerdir (12,13). Bu nedenle, cerrah patoloğun invaziv implantlerı, invazif olmayan implantlardan ayırt edebilmesi için yeterli miktarda omental doku alması gerekir.

Müsinöz tümörlerde (MBOT) apandektomi endikasyonları tartışmalıdır. Güncel tarihli meta- analizde 914 MBOT ve müsinöz over kanseri (MOC) olgusu değerlendirilmiş ve tüm olguların %4.97’sinde appendikste patolojik bulguya rastlanılmıştır (14). Bu çalışmada normal izlenen ve anormal izlenen appendikslerde sırasıyla patoloji saptanma oranı %1.4 ve %59 olarak belirtilmiştir (14). Çalışmacılar sonuç olarak MBOT ve MOC'da makroskopik normal apendiksi olan hastalar için rutin apendektomiyi destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır. İntraoperatif olarak appendiksin dikkatlice araştırılması çok önemlidir, apendektomi ancak appendiks anormal olduğunda gerçekleştirilmelidir sonucuna varmışlardır (14).

Lenfadenktomi konusu son dönemlerde açıklığa kavuşturulmuştur. Yapılan çalışmalar sonucunda lenf nodu tutulumu olan veya olmayan olgularda, sağkalım ve rekürrens oranları değişmediğinden standart cerrahi yaklaşımda önerilmemektedir (3, 15).

Diğer bir tartışmalı konu ise BOT’un cerrahi tedavisinde laparoskopi mi yoksa laparotomi mi yapılmasıdır. Konservatif tedavi edilen hastalar için laparoskopi daha sık kullanılan bir yöntemdir fakat Fransadan çok merkezli çalışmada; laparoskopinin laparatomiye göre daha fazla kist rüptürü ve eksik evreleme oranına sahip olduğunu belirtilmiştir (16). Benzer şekilde, Du Bois ve ark. çalışmasında laparoskopik yapılan konservatif cerrahi sonrası hastalık tekrarlama oranının (%14.9), laparotomiye (%7.7) kıyasla yüksek olduğu sonucuna varılmıştır. İtalyan ve Fransız çok merkezli çalışmalar sonucunda hastalık tekrarı ve hastalıksız yaşam süresinde laparoskopi ve laparatomi arasında fark olmadığı belirtilmiştir (16, 17). Aslında hastalık tekrar oranlarının fazla olması konservatif cerrahiden mi yoksa laparoskopiden mi kaynaklanıyor sorusunun cevabı net değildir. Çünkü konservatif cerrahi yapılması planlanan olguların çoğu laparatomiden ziyade laparoskopik olarak yapılmaktadır. Ayrıca literatürde bu konuyu irdeleyen çalışmaların çoğu retrospektif çalışmalardır. Bununla birlikte, laparoskopik cerrahi, optimal cerrahi evreleme, hem relapssız sağkalım hem de fertilite koruma oranı bakımından daha iyi sonuçlar elde etmek için kapsamlı laparoskopik işlemler konusunda eğitim alan onkolojik cerrahlar tarafından gerçekleştirilmelidir (17).

Bugüne kadar, ileri evre hastalığında bile adjuvan terapiden (kemoterapi veya radyoterapi) herhangi bir fayda sağlayan hiçbir veri yoktur. İnvaziv implantların varlığında bile bu tümörler platin ve taksan bazlı kemoterapiye %3-4 gibi çok düşük yanıt vermektedirler (4,18, 19). Bu nedenle, BOT hastalarında kemoterapi ile adjuvan tedavi uygulaması başarısız kalmaktadır.

Kaynaklar

Lenhard MS, Mitterer S, Kumper C et al. Long-term follow-up after ovarian borderline tumor: relapse and survival in a large patient cohort. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 145: 189–94.

Sherman ME, Mink PJ, Curtis R et al. Survival among women with borderline ovarian tumors and ovarian carcinoma: a population-based analysis. Cancer 2004; 100: 1045–52.

Du Bois A, Ewald-Riegler N, du Bois O, Harter P. Borderline tumors of the ovary— a systematic review [German]. Geburtsh Frauenheilk 2009; 69: 807–33. du Bois A, Ewald-Riegler N, de Gregorio N, Reuss A, Mahner S, Fotopoulou C, et al. Borderline tumours of the ovary: a cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. Eur J Cancer 2013;49:1905–14.

Harter P, Gershenson D, Lhomme C, Lecuru F, Ledermann J, Provencher DM, et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for ovarian tumors of low malignant potential (borderline ovarian tumors). Int J Gynecol Cancer 2014;24:5–8.

Zanetta G, Rota S, Chiari S et al. Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: A prospective study. J Clin Oncol 2001;19:2658 –64

Uzan C, Kane A, Rey A et al. Outcomes after conservative treatment of advanced-stage serous borderline tumors of the ovary. Ann Oncol 2010;21:55– 60.

Trillsch F, Mahner S, Ruetzel J et al. Clinical management of borderline ovarian tumors. Expert Rev Anticancer Ther 2010;10:1115–24.

Demirkiran F, Sal V, Bese T, Tokgozoglu N, Erenel H, Sofiyeva N, Kahramanoglu I, Arvas M. Risk factors for recurrence of borderline ovarian tumours: A tertiary centre experience. J Obstet Gynaecol. 2016 Nov;36(8):1036-40.

Trope C, Davidson B, Paulsen T et al. Diagnosis and treatment of borderline ovarian neoplasms “the state of the art.” Eur J Gynaecol Oncol 2009;30:471– 82.

Seidman JD, Cho KR, Ronnett BM et al. Surface epithelial tumors of the ovary. In: Kurman RJ, Ellenson LH, Ronnett BM, eds. Blausteins Pathology of the Female Genital Tract, 6th ed. New York: Springer Science Business Medica, 2011:680 –772.

Ramirez PT, Slomovitz BM, Soliman PT et al. Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy: the MD Anderson Cancer Center experience. Gynecol Oncol 2006;102:252–55.

Lee KR, Tavassoli FA, Prat J et al. Tumours of the ovary and peritoneum. In Tavassoli FA, Devilee P, eds. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon, France: IARC Press, 2003:113–202.

Cheng A, Li M, Kanis MJ, Xu Y, Zhang Q, Cui B, Jiang J,, Zhang Y, Yang X, Kong B. Is it necessary to perform routine appendectomy for mucinous ovarian neoplasms? A retrospective study and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2017 Jan;144(1):215-22.

Seidman JD, Kurman RJ. Ovarian serous borderline tumors: A critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Hum Pathol 2000;31: 539–57.

Fauvet R, Boccara J, Dufournet C et al. Laparoscopic management of borderline ovarian tumors: Results of a French multicenter study. Ann Oncol 2005;16: 403–10.

Romagnolo C, Gadducci A, Sartori E et al. Management of borderline ovarian tumors: Results of an Italian multicenter study. Gynecol Oncol 2006;101:255– 60.

Longacre TA, McKenney JK, Tazelaar HD, et al. Ovarian serous tumors of low malignant potential (borderline tumors): outcome-based study of 276 patients with long-term (9 or =5-year) follow-up. Am J Surg Pathol. 2005;29: 707-23.

Gershenson DM, Sun CC, Bodurka D, et al. Recurrent low-grade serous ovarian carcinoma is relatively chemoresistant. Gynecol Oncol. 2009;114:48-52.