Gastrik Bypass Ameliyatında Ne Yapılır?
Gastrik bypassta ilk olarak mide küçük bir üst bölüm ve daha geniş, “remnant” denen büyük bir alt bölüme ayrılır. Ardından, her iki poşun ince barsaklarla olan bağlantıları yeniden düzenlenir. Bu sayede üstteki küçük mide bölümünden gelen gıdanın, ayrılmış olan remnant mide ve onikiparmak barsağından gelen ve gıdaların emilmesini sağlayan safra ve diğer enzimlerle daha alt seviyede karşılaşması sağlanır. Böylece, hem küçültülen mide poşundan dolayı gıda alımı azaltılmış, hem de alınan gıdanın büyük bölümünün emilmeden atılması sayesinde kalori alımı kısıtlanmış olur.
Gastrik Bypass Hangi Hastalar İçin Uygundur?
Gastrik bypass morbid obezitenin cerrahi tedavisinde uygulanan bir ameliyat türüdür. Bu tanı, hasta ciddi şekilde fazla kilolu olup, tüm diyet çabalarına rağmen tatminkar ve kalıcı kilo kaybı sağlanamıyor ve hayatı tehdit eden veya yaşam kalitesini düşüren yandaş hastalıklar ortaya çıkıyorsa konulmaktadır. Temel olarak 40 veya üzerinde BMI değeri olan hastalar, veya 35 veya üzerinde BMI değeri olup, yandaş bir hastalığı olanlar gastrik bypass ameliyatı olabilirler.
Gastrik Bypass Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Laparoskopik cerrahi çok sayıda küçük kesi yapılarak gerçekleştirilir. Bu kesilerden yerleştirilen portlar el aletlerinin karına ulaşması için kullanılır. Bunlardan biri bir video kameraya bağlanan cerrahi teleskop ve diğerleri özelleşmiş cerrahi aletlerinin girmesi içindir. Cerrah operasyonu bir video monitörden izler. Tecrübe ile, deneyimli bir laparoskopik cerrah pek çok prosedürü aynen açık ameliyattaki gibi laparoskopik olarak uygulayabilir.
Gastrik Bypass Kilo Vermeyi Nasıl Sağlar?
Gastrik bypass mide boyutunu % 90’ın üzerinde azaltır. Normal mide, bazen 1000 ml’e kadar genişleyebilir. Gastrik bypass poşu ise 15 ml boyutundadır. Gastrik bypass poşu genellikle midenin en az esneyebilen üst kısmında oluşturulmaktadır. Bu durum ve poşun küçük orijinal boyutu uzun dönemde poş hacminde anlamlı bir değişikliği önlemektedir. Zaman içinde değişen mideyle barsak arasındaki bağlantının çapı ve ince barsağın artan miktarlarda gıdayı tutabilme yeteneği olmaktadır. Zamanla poşun fonksiyonel kapasitesinin artması, kilo kaybı gerçekleştikten sonra, düşük olan kilonun korunmasını sağlamaktadır.
Hasta küçük miktarda gıda aldığında oluşan ilk yanıt, mide poşunun duvarının gerilmesi ve beyne midenin dolu olduğunu bildiren sinirleri uyarmasıdır. Hasta adeta büyük bir öğün yemiş gibi doygunluk hisseder, fakat aslında birkaç kaşık yemiştir. Pek çok kişi doygunluk hissettiğinde yemeyi kesmez. Fakat hastalar, artan rahatsızlık veya kusmadan korunmak için, daha sonraki lokmalarını çok yavaş ve dikkatlice yemeleri gerektiğini çok hızlı şekilde öğrenirler.
Gastrik Bypass Geçiren Hastalar Nelere Dikkat Etmelidir?
Gastrik bypasstan maksimum yararın sağlanması için, hastanın sadece öğünlerde yemesi, günde 2-3 öğün alması, öğünler arasında atıştırmalardan kaçınması gereklidir. Atıştırmalar bypassı bypasslayabilir! Kısacası, bu ameliyat ta uzun süre boyunca edinilen yeme alışkanlıklarının değiştirilmesini gerektirmektedir. Ameliyatın geç dönemlerinde tekrar kilo alma görülen vakaların neredeyse tamamında, öğün kapasitesinde artma olmamıştır. Tekrar kilo almanın nedeni, öğünler arasında, özellikle de yüksek kalorili atıştırmalardır. Bu tür bir yeme alışkanlığının yan etkilerini ortadan kaldıracak bilinen bir operasyon yoktur.
Gastrik Bypassın Komplikasyonları Nelerdir?
Tüm büyük ameliyatlar komplikasyon potansiyeli taşırlar. Komplikasyon riski arttıran, hastanede kalımı uzatan veya ölüme neden olan istenmeyen gelişme demektir. Bazı komplikasyonlar tüm karın ameliyatlarında görülürken, bazıları bariatrik cerrahiye spesifiktir. Bariatrik cerrahiye karar veren her hasta bu riskler hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
ABD’de de 106 merkezde yapılan 33.117 operasyonda oranlar ilk 30 günde % 0.11, ilk 90 günde % 0.3 olarak bulunmuştur.
Batın Cerrahisinin Komplikasyonları
Enfeksiyon, Kanama, Fıtık, Barsak Tıkanıklığı, Venöz Tromboemboli tüm batın ameliyatlarında görülebilen ancak oranları çok düşük olan komplikasyonlardır. Bunlardan korunmak için gerekli tüm önlemler ameliyat öncesinde uygulanmaktadır.
Gastrik Bypass’ın Özel Komplikasyonları
Anastomoz Sızıntısı: Anastomoz, mideyle barsak veya barsağın iki bölümü arasındaki cerrahi bağlantıdır. Gastrik bypass prosedürlerinde anastomoz sızıntısı % 2 oranında ve sıklıkla mide-barsak bağlantısında, ortaya çıkabilir. Bazen kaçak antibiotiklerle tedavi edilebilirken, bazen acil re-operasyon gerekebilir. Enfeksiyon kesin olarak kontrol edilemiyorsa tekrar operasyon uygulamak genellikle daha güvenlidir.
Anastomotik Darlık: Anastomoz iyileştikçe doğal olarak büzüşmeye meyilli bir doku gelişir. Bu da geçişleri daraltır. Bu olay striktür olarak adlandırılır. Sıklıkla gıdanın bir anastomozdan geçişi orayı açık tutar, ancak iyileşme süreci gerilmeyi imkansız hale getirirse, açıklık sıvıların bile geçemeyeceği hale gelebilir. Çözüm gastroendoskopi denen yöntemdir. Açıklık, içinden geçirilen bir balonla genişletilir. Bazen bu işlemin birkaç kez tekrarlanması gerekebilir.
Dumping Sendromu: Normalde midenin alt ucunda bulunan pylor valvi gıdanın ince barsağa geçişini düzenler. Gastrik bypass hastaları şekerli gıdalar yediklerinde şeker hızlıca barsağa geçer ve Dumping sendromu denen fizyolojik duruma yol açar. Hasta kalp atımlarının hızlandığını ve güçlendiğini hisseder, soğuk terler, midesinde kelebekler uçuşuyormuş gibi hisseder ve dünya başına çökecekmiş tipi bir anksiyete yaşar. Genellikle uzanır, 30-45 dakika kadar çok rahatsız olur. Bu durumu genellikle ishal izler. Dumping sendromu yaşamı tehdit eden bir tablo değildir ve hastayı sağlıklı besinlere yönelmesi konusunda destekler.
Besin Eksiklikleri
Hipoparatiroidizm: Kalsiyumun yetersiz emilimine bağlı olarak gastrik bypass hastalarının % 10’unda ortaya çıkabilir. Kalsiyum esas olarak ameliyatla bypasslanan duodenumdan emilir. Pek çok hasta vitamin D ve kalsiyum sitrat desteği alarak yeterli kalsiyum emilimi sağlayabilmektedir.
Demir: Özellikle mens gören kadınlarda sıklıkla ciddi bir noksanlıktır ve yerine konmalıdır. Demir de normalde duodenumdan emilmektedir. Demir sülfat normal dozlarda anlamlı sindirim sistemi rahatsızlığına yol açabilir. Alternatifleri ferröz fumarat veya şelatlanmış demir formlarıdır. Bazen derin anemi gelişen kadınlarda parenteral (kas yolu ile) demir kullanımı gerekebilir.
Vitamin B-12: Emilmesi için mide mukozasından salgılanan intrinsik faktör gereklidir. Küçük mide poşu olan hastalarda ağız yolu ile verilse bile emilemeyebilir. Eksikliği pernisiöz anemi ve nöropatilere yol açar. Dilaltı B-12 yeterince emilebilmektedir.
Tiamin Eksikliği: Emilim alanı olan jejunumun bypasslanmasına bağlı olarak nadiren görülür. Beriberi olarak da bilinir. Ameliyattan sonra yeterli nutrisyonel destek alınmamasına bağlı eksiklik görülebilir.
Protein Malnütrisyonu: Gerçek bir risktir. Bazı hastalar sindirim sistemleri duruma alışana kadar ameliyattan sonra ciddi kusmalar yaşar ve yeterince beslenemezler. Pek çok hasta hızlı kilo kaybedilen bu erken dönemlerde, aşırı kas kütlesi kaybının önlenmesi için protein desteğine ihtiyaç duyar.
Gastrik Bypass’ın Sonuçları ve Sağlık Kazanımları
Geniş gastrik bypass serilerinde GBP’nin tüm versiyonlarında aşırı kilonun % 65-80’inin kaybedildiği bildirilmiştir. Tıbbi olarak daha anlamlı olan ise yandaş hastalıklardaki dramatik azalmadır:
-Hiperlipidemi hastaların % 70’den fazlasında düzelir
-Esansiyel hipertansiyon % 70’den fazla hastada düzelir, kalanlarda ise ilaç gereksinimi azalır.
-Tıkayıcı uyku apnesi kilo kaybı ile anlamlı olarak düzelir. Bir yıl içinde hastaların çoğu asemtomatik hale gelir, hatta horlamaz olurlar.
-Tip 2 diabet hastaların % 90’ından fazlasında düzelir. Bazen ameliyattan günler sonra bile normal kan şekeri düzeyini tutturmak için ilaç kullanımı gerekmez.
-Hemen tüm hastalarda ameliyattan hemen sonra gastroözofageal reflü düzelir.
-Venöz tromboembolik hastalık belirtileri, örneğin bacakta şişme, tipik olarak düzelir.
-Neredeyse tüm hastalarda bel ağrısı ve eklem ağrıları ortadan kalkar.
Yeni bir çalışmada, cerrahiyi takip eden 5 yılda ölüm oranlarında, cerrahi uygulanmayan gruba göre % 89 azalma olmaktadır. Kardiyovasküler hastalık, enfeksiyon ve kanser oranları da anlamlı şekilde düşmektedir.
Gastrik Bypass İle Yaşamak Nasıldır?
Gastrik bypass bireye emosyonel ve psikolojik yükler getirmektedir. Ameliyat geçirenlerin pek çoğu izleyen aylarda depresyona girmektedir. Bu durum onların emosyonel iyi hissetmelerinde besinin oynadığı role bağlıdır. Pek çok morbid obez hasta gıdayı emosyonel bir kaçış gibi kullanmaktadır.
Diyetteki katı kısıtlamalar hastaya büyük emosyonel yük bindirebilir. Ameliyatı takibeden dönemde enerji düzeyleri düşük olmaktadır. Bu gıda alımındaki kısıtlamaya bağlı olabilir ama emosyonel durumdaki negatif değişiklik te etkilidir. Emosyonel düzeyin normale dönmesi 3 ay kadar sürebilir.
Cerrahiyi izleyen aylarda kas güçsüzlüğü sıktır. Bu protein alımındaki kısıtlanma, kas kitlesi kaybı, enerji seviyelerindeki düşüş gibi pek çok faktörden kaynaklanabilir. Halsizlik denge problemlerine, merdiven çıkma veya ağır cisimleri kaldırmada yetersizliğe kadar varabilir. Bunların tümü gıda alımının dengelenmesi ile ortadan kalkmaktadır.
Ameliyattan sonraki ilk aylar çok güç olabilir. Cerrahinin yararları ile riskleri arasındaki değerlendirmeler çok iyi belirlendiği halde, psikolojik etkenler yeterince anlaşılmamıştır. Potansiyel hastalar prosedüre kabul edilmeden önce güçlü bir destek sistemine katılmayı kabul etmelidirler.
