Varikosel, erkekte kısırlık nedenleri arasında en sık rastlanılanıdır. Çocuğumuz olmuyor diye başvuran erkeklerin yaklaşık üçte birinde (%35) varikosel tespit edilir. Tedaviyle düzeltilmesi mümkün bir durumdur. Tedavisi ameliyatla olur. Özellikle mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlarda başarı oranları daha yüksektir. Tedavi edilmesini takiben de çiftlerin benimde yaptığım klinik bir çalışmada ortalama %38’inde doğal yolla gebelik görülürken, varikosel ameliyatı olamayanlarda bu oran %20 olarak bulunmuştur. Erken tedavi, daha sağlıklı spermlerin üretilmesine ve hatta adolesan varikoseline bağlı küçülmüş bir testisin büyümesine yardımcı olabilir.

Çok merkezli (meta-analiz) yapılan bir çalışmada çalışmada muayenede varikoseli bulunan erkeklerin ameliyatla tedavi edilmeleri durumunda, ameliyat yapılmayanlardan yaklaşık üç kat kat daha fazla çocuk sahibi olma şansı elde ettikleri gösterilmiştir. Özellikle sperm değerleri bozuldukça bu oranın daha da yükseldiği bilinmektedir.

Varikosel Nedir?

Varikosel, testisleri yıkayan kirli kan taşıyan venöz damarların anormal şekildegenişleyip, içlerindeki kanı taşıyamaz olmaları ve neticede kanın geri kaçması durumudur. Bu damarlar, oksijen ve besinler bakımından düşük olan kanı testislerden taşır. Genişlemiş damarlarında oluşan geriakım testislerde şişmeye sebep olur ve beklenen perfüzyon ve sağlıklı beslenme gerçekleşmez. Varikosel bacağındaki varisli damarlara benzer bir damar genişlemesidir. Varikosel hastalığı, ergenlik öncesi ve ergenlerde(adolesan) sık görülür, 10 yaşından küçük erkek çocuklarda nadir görülür. Erişkin erkeklerin yaklaşık %15’inde rastlanılır. Sıklıkla sol tarafta bulunur ama nadir de olsa sağ ya da iki taraflı da gelişebilir. Sağ tarafta bulunan varikosel olgularında, karın içinde damarlara bası yapan kitleler bakımından dikkatli olunmalıdır. Varikosel bazen tümör (böbrek tümörü) belirtisi olarak karşımıza çıkabilir. Bu durumda ultrasonografik inceleme ile araştırılır, olmazsa bilgisayarlı tomografi ya da MR görüntüleme ile daha detaylı tetkik edilirler. Varikosel genellikle belirti vermez ve ağrısızdır, ve çoğunlukla tedavi gerektirmez.

VARİKOSEL NEDEN OLUR

Varikosellerin neden geliştiği kesin bilinmemekle birlikte. Varikosel, yapısal bir bozukluktur ve değişik nedenlerden dolayı gelişmiş olabilir.

-Damar içindeki kapakçıkların yetersiz gelişimi nedeniyle olmuş olabilir.

-Özellikle sol taraf testis damarlarında kan basıncının yüksek olması da bunu yapabilir.

-“Nutcracker” dediğimiz bir fenomenle, testisten çıkan damarların daha büyük damarlar arasında sıkışmasına da bağlı olabilir.

-Ergenlikte testise gelen kan akımının, testisten çıkan kan akımının kaldıramayacağı kadar yüksek olması durumları da varikosel gelişmesinde sorumlu tutulmaktadır. Yani genç erkeklerde hızlı cinsel organ büyümesi ile ilişkili olabilir

-Ama özellikle sağ tarafta görülen varikosel olgularında karın içinde bası yapan kitleler de söz konusu olabilir.

VARİKOSEL SPERM KALİTESİ TESTİS ÜZERİNE ETKİLERİ

Varikosel gelişmişse, aşağıdaki nedenlerden biri ya da bir kaçı sonucu sperm kalitesinde ve üretiminde bozulma görülebilir:

1-Testisten drene olamayan kirli kanın geriye doğru testis içine yaptığı basınca bağlı staz ve bunun yarattığı oksijen düşüklüğü.

2-Testislerde erkeklik hormonu olan testosteron salgılayan Leydig hücrelerinde gelişen fonksiyon bozukluğu.

3-Sperm hücrelerinin gelişiminde ortaya çıkan bozulma.

4-Geriye kaçan kan ile birlikte böbreklerden ve böbreküstü bezden gelen ve toksik maddeler içeren kirli kanın testislere geri akması.

5-Testislerde ısı artımı (normalde testisler skrotum içinde vücut ısısından 2 ila 3 derece daha düşük ısıda çalışırlar, bu ısı artarsa sperm üretimi de bozulabilir).

6-Gonadotropin ve androjen hormonlarının salgılanmasında bozulmalar.

7-Sperm hücreleri ile bunları saran doku tabakaları (lamina propria-ekstrasellüler matriks-germinal epitel) arasında iletişim bozukluğu.

8-Genişlemiş damarlar içinde biriken nitrik oksit (NO) varikoseli olan erkeklerde üreme fonksiyonlarını bozarak çocuk olmasını önleyebilir .

9-Etkilenen testisin küçülmesi(atrofi). Testis çok sayıda sperm üreten tübüllerden oluşur. Varikoselde bu tübüller zarar görür testis küçülür ve yumuşar. Testisin küçülmesine neyin sebep olduğu açık olammakla beraber venöz kan (kirli kan) birikiminin yarattığı baskıdan söz edilebilir.

SEMPTOM: Varikosellerde genellikle semptom olmaz. Bazı durumlarda, künt-keskin ağrıya kadar değişen bir skalada ve derecelerde ağrı olabilir. Ağrı, ayakta ve eforla artar, gün boyunca devam eder, sırt üstü yatınca hasta rahatlar.

Varikoseli hasta kendiside fark edebilir veya rutin bir fizik muayene sırasında veya daha büyük bir yaşta kısırlık değerlendirmesi sırasında ebeveynleriniz veya bir doktor tarafından fark edilebilir.

VARİKOSEL TANISI VE DERECELENDİLİRMESİ

Varikosel tanısı koymak genellikle nispeten basittir. Doktorunuz ayrıntılı bir tıbbi öykü alacak ve varsa belirtileriniz hakkında sorular soracaktır.

Varikosel tanısı klinik muayene ile konulur. Ultrason ve Dopplerin,bazı durumlarda özellikle reflü tespitinde ve miktarını tayin etmede katkısı vardır. Sıcak ortamda ve hasta ayakta iken elle muayene yapılır. Bu sırada ıkındırılarak (Valsalva manevrası) damarlarda gözle fark edilemeyen genişlemeler de hissedilmeye çalışılır. Muayene bulgularına göre varikosel 3 dereceye ayrılır:

1. Derece: Ancak ıkındırma ile fark edilen, hafif derecede varikosellerdir.

2. Derece: Normal solunumda ama ancak elle muayenede fark edilen, orta derecede varikosel.

3. Derece: Uzaktan gözle bile fark edilebilen büyük varikoseller.

Varikosel ekarte etmek doktor muayenesi çok önemlidir. Doktorunuz dış cinsel organlarınızı dikkatlice inceleyecektir. Skrotumda, ayakta iken ve/veya ıkınırken ortaya çıkan variköz damarlar tanı koydurur. Şişmiş damarlar “kurtcuk dolu torba” gibi hissedebilir. Her iki testis boyutlarını karşılaştırmak için beraber incelenmelidir. Varikoselden etkilenen testis genellikle daha küçüktür. Hasta muayene edilirken önce yatar pozisyonda damarlar kontrol edilir. Bu sırada geriye doğru boşaltılır ve hemen arkasında ayağa kaldırılarak boşalan damarların kanla dolma derecesine bakılır. İşte bu sırada damarlarda ortaya çıkan değişiklikler yukarıdaki skalaya göre derecelendirilir. Varikosel ne kadar büyükse, tedaviden de o kadar fazla yarar sağlanılır.

Doppler ultrason ile varikosel muayenesi bazı durumlarda istenir. Damar çapları ve geri akımın doğrulanması için kullanılır. Özellikle skrotumu küçük olan ya da artmış yağ dokusu nedeniyle iyi bir değerlendirme yapılamayan veya önceden ameliyat olmuş şimdi ise kontrole gelen bazı erkeklerde gerekebilir. Ama yine de tanıda asıl olan, elle muayenedir.

Adolesan yaşlarda (11 ile 16 yaş arası) varikosel değerlendirilirken testis hacmi de ölçülür. Eğer hacimde küçülme varsa, ameliyat endikasyonu koyulur. Ameliyatı takiben olguların %50 ila %80’inde ileri yaşlarda testis tekrar normal hacmini kazanabilmektedir. Eğer varikosel olan taraftan testis hacmi diğerine göre %10-20 azalmış ise, ya da aralarında 2-3 ml’den fazla fark varsa, bu ameliyat için bir göstergedir.

TEDAVİ: Varikosel tedavisinin tek yolu cerrahidir, ancak tüm hastalar ameliyattan fayda görmez.

VARİKOSEL NE ZAMAN TEDAVİ EDİLMELİDİR

1--Ağrı yapıyorsa, günlük yaşantıyı etkileyen rahatsızlık varsa

2-Sperm değerlerinde bozulma başlamışsa.

3-Varikosel olan testis hacmi diğerinden 3 mL ya da %10’dan daha fazla geri kalmışsa

4-GnRH verildiği zaman kanda LH ya da FSH hormonunda aşırı bir yükselme oluyorsa

5-Ağır bedensel spor veya çalışma hareketi yapanlarda, mevcut varikoselin ilerleyeceği düşünülerek ameliyat yapılması da önerilmektedir.

6-Kesin olmamakla birlikte, sperm DNA içeriğinde hasar gelişmiş erkekler de ameliyattan fayda görebilirler.

7-İki taraflı varikosel varsa

8-Kozmetik amaçlı yapılabilir

CERRAHİ:

Cerrahi girişim, genişlemiş damarların kasıktan küçük bir cerrah kesi ile bu genişlemiş damarlar bağlanır, böylelikle kirli kan bu genişlemiş damarlar yerine daha sağlıklı damarlara yönlenmiş olur ve zaman içinde bu variköz damarlar atrofiye olarak kaybolur.

Mikrocerrahi:Cerrahi girişimin mikroskop altında-mikro cerrahi yöntem- ile yapılması; daha etkin sonuçları elde edilmesini açısından ve oluşabilecek komplikasyonların en aza indirilmesi açısından tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Bu yöndemle çıplak gözle görülemeyen lenf damarları korunur ve oluşabilecek komplikasyon görülme riski azalır, lenfatik akış engellenmemiş olur.

Laparoskopik: Varikoselektomi Laparaskopik olarakta yapılabilir, sonuçlar birbirine benzerdir

Ameliyattan sonra en sık görülen komplikasyonlar nelerdir?

- Testis etrafındaki skrotumda sıvının toplanması

(hidrosel oluşumu)

- Testisin küçültülmesi (testis hipotrofisi)

- Testisin azalmış fonksiyonu

Anjiyografik tıkama: Daha az sıklıkla, varikosel tedavisinde anjiyografik oklüzyon adı verilen bir prosedür kullanılır. Variköz damarlara özel bir sklerozan madde enjekte edilir ve bu madde damarlarda çöker ve tıkaç oluşturur,Anestezi gerektirmez ancak ışın(radyasyon) maruziyeti olur

Ameliyatın yan etkileri-Komplikasyonları

Nüks edebilir. Ama mikrocerrahi teknik ile yaplmışsa nüks oranı çok düşüktür; %1.

Hidrosel dediğimiz, testis etrafında sıvı birikimi. Bu da mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra yok denecek kadar azalmıştır; %0,4. Testis arterlerinde, sinirlerde ve lenf damarlarında yaralanma. Mikrocerrahi teknikte bu komplikasyonlar beklenmez. Bunların dışında testis iltihabı, kanama, hematom, anesteziye ait komplikasyonlar gibi nadir problemler de gelişirse de, uygun tedavi ile düzeltilebilirler.

Ameliyattan sonra

2 gün sonra normal günlük faaliyetlere geri dönebilirsiniz. Rahatsız olmadığınız sürece, 2-4 hafta sonra egzersiz gibi daha yorucu aktivitelere dönebilirsiniz. Bu ameliyattan kaynaklanan ağrı genellikle hafiftir, ancak birkaç gün veya hafta boyunca devam edebilir. Doktorunuz ameliyattan sonra ağrı kesici ilacı sınırlı bir süre için reçete edebilir. Bundan sonra doktorunuz size asetaminofen veya ibuprofen gibi reçetesiz ilaç almanızı önerebilir. Sıkı külot veya bir jockstrap(Suspansuar) giymek, testislerdeki basıncı hafifleterek de yardımcı olabilir.

Sperm kalitesinde düzelme semen analiziyle görülmeden önce ameliyattan birkaç ay geçecektir. Bunun nedeni, yeni spermlerin gelişimi ve ameliyatı etkileri yaklaşık 3 ay içinde ortaya çıkmasıdır.


Ankara Ürolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!