Asit erozyonu ve atrizon, abrazyon, abfraksiyon : dişlerde madde kayıplarının ayırıcı tanıları
Güncel diş hekimliği sağaltımları dişlerin ağızda hizmet sürelerini uzatmıştır. Artık eskiden olduğu gibi genç yaşlarda yetersiz sağaltım seçenekleri ile diş çekimine sürüklenen ve ömrünün erken devrelerinde diş eksikliği ile mücadele etmek zorunda kalan birey sayısı giderek azalmaktadır. Çünkü biraz önce belirttiğimiz gibi güncel diş hekimliği sağalım yöntemleri dişlerdeki sorunları başarılıbir biçimde gidermekte ve giderek artan sayıda kişi yaşam boyu dişlerini kullanabilmektedirler.
Dolayısı ile dişlerin ağızda hizmet sürelerinin uzamasına bağlı olarak, dişlerde gözlemlenen sorunların tür ve tanı oranlarında değişiklikler ortaya çıkmaktadır.
Dişlerde görülen birbirine sürtünme kaynaklı aşınma (atrizyon), özellikle bruksizmi olan kişilerde görülen, dişlerin boyun bölgesinde kuvvet-gerilme dağılımındaki artışa bağlı kama şeklinde defektler (abfraksiyon) ve hatalı diş fırçalama veya mesleki sebeplerle ortaya çıkan aşınmaların (abrazyon) ve asitli ürünlerin ağız ortamına ulaşması ile minede görülen demineralizasyonun aşınma ile sonuçlanması (asit erozyonu) yakın döneme kadar dişlerde saptanan “aşınmalar” olarak hep birlikte ele alınmışlardır (tablo 1)(bkz resimler).
|
Diş hekimliğinde 20.yy boyunca üç temel problem olan “diş çürüğü”, “dişeti hastalıkları” ve “kaybedilen dişlerin protetik telafisi” konularında birçok yeni tedavi yöntemleri geliştirilerek sorunların önlenmesi veya çözümü aşamalarında oldukça başarılı bir konuma gelinmiştir. 90’lı yıllara gelindiğinde araştırıcılar daha önce eğilmedikleri bir konu olan “asit erozyonu” ile ilgilenmeye başlamışlar ve tek başına ele alındığında toplumda %90 oranı gibi oldukça yüksek görülme sıklığı bulunduğunu saptamışlardır.
“Erozyon” kavramı 20.yy başında modern diş hekimliğinin ortaya çıkması ile birlikte ele alınmaya başlanmıştır (Black 1908). Çağdaş diş hekimliğinin öncülerinden olan Black, 1908 tarihli kitabında yaptığı saptamada erozyonun çürüklerle kıyaslandığında çok nadir görüldüğünü belirterek, bin kişide bir sıklığında görülebileceğini ileri sürmüştür. Erozyona önem vermeyen bu yaklaşım uzun yıllar devam etmiştir. Dikkat çekici olan Black’ın, erozyonun olası nedenlerini bu günküne çok benzer şekilde sıralamasıdır. Özetle, erozyon çok erken dönemden beri bilinmesin karşın, prevalansı düşük olarak değerlendirilmiş ve tanı/sağaltım açısından detay bir konu olarak ele alınmıştır.
Asit erozyonunun geç olarak ele alınmasıyla ilgili bir örnek vermek gerekirse, 1985 yılında Amerikan Diş Sağlığı Vakfı (American Dental Health Foundation) tarafından San Antonio’da düzenlenen uluslararası konferansta “asit erozyonu” konular arasında yer almazken, 1999’da Londra’da toplanan ve San Antonio sonuçlarının güncellenmesini amaçlayan konferansta “asit erozyonu” dört ana başlıktan birisini oluşturmuştur (Hefferen 1986; Curzon&Hefferen 2001).
Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization) 2003 yılı Dünya Ağız Sağlığı Raporuna göre “diş çürükleri” hala en büyük sorundur. Bunun arkasındaki temel neden dünya nüfusunun büyük bölümünün yoksul ülkelerde yaşıyor olması ve ağız bakımına gerekli önemin ekonomik ve sosyal sebeplere bağlı olarak yetersiz olmasıdır. Çürük probleminin yanı sıra aynı örgütün 2005 ek raporunda da yer aldığı gibi “asit erozyonu” da giderek artan oranda karşılaşılan bir problem haline gelmiştir ve araştırmaların yönü bu asit erozyonu problemi üzerine yoğunlaşmaktadır (The World Oral Health Report 2003, Petersen ve ark. 2005).
Diş çürüğü problemi, sosyo-ekonomik sebeplere bağlı yaygınlığı dışında, korunma yolları ve tedavi yöntemleri açısından çözümlenmiş olmasına karşın, asit erozyonu yeterince ele alınmamış bir olgudur. Asit erozyonu, 20yy başlarından beri bilinmesine rağmen, diş çürükleri, dişeti hastalıkları ve protez yapımı gibi diş hekimliğinin diğer problemleri daha ön planda olduğundan, yeterince dikkat çekmeyerek tek başına ele alınmamıştır. Fakat 90’lı yılların başından itibaren asit erozyonu vakalarının görülme sıklığındaki artışa bağlı olarak bu komplikasyon araştırmacıların ilgisini çekmiştir. Halen konservatif diş hekimliğinin en güncel konusunu asit erozyonu oluşturmaktadır.
Erozyon değerlendirme indekslerinin başlıcaları Eccles (1979), Smith ve Knigth (1984), O’Sullivan (2000) tarafından önerilenlerdir. Asit erozyonunun tek başına ele alınışında geç kalınma sebeplerinden birisi de erozyonu diğer aşınma türlerinden ayıran detayların tam ortaya konmamış olması ile ayırıcı tanıyı oluşturacak klinik indekslerin birbirinden farklı kriterlere göre düzenlenmiş olmasının araştırmalar ve araştırıcılar arasında yarattığı lisan karmaşasıdır (Eccles&Jenkins 1974; Eccles 1979). Nitekim 1995’te Uluslararası Yaşam Bilimleri Enstitüsü (International Life Sciences Institute) tarafından Diş Erozyonu Avrupa Çalıştayı (Europe Workshop on Dental Erosion)düzenlenmiş ve burada araştırıcıların ortak bir dil konuşmaları amacıyla geniş çaplı epidemiyolojik çalışmalarda kullanılmak üzere diş erozyonu saptanması ve değerlendirmesine yönelik bir “indeks” geliştirilmesi önerilmiştir. Bu amaca yönelik indeks 2007’de Basel’de toplanan konferansta Temel Eroziv Aşınma Değerlendirmesi-BEWE-Basic Erosive Wear Examination adı ile tanıtılmıştır (Young ve ark 2008; Barlett ve ark 2008)(tablo 2).
|
Konuya son yıllarda verilen önemi ortaya koyması açısından Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) 2006 yılında, Dünya Diş Hekimliği Federasyonu (FDI) ve Uluslararası Diş Hekimliği Araştırmaları Derneği (IADR) ile bir araya gelerek “Global Consultation” adında, florid kullanımını yaygınlaştırarak ağız sağlığına katkıda bulunmayı amaçlayan bir organizasyon oluşturmalarını örnek olarak gösterebiliriz. Global Consultation, toplantılarda aldığı kararları raporlar haline getirerek tüm resmi ve sivil toplum örgütlerini florid kullanımı üzerine bilgilendirerek eyleme dönüşecek kararlar alınmasını sağlamayı amaçlamaktadır (WHO 2006).
Gerek diş tedavi yöntemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması, gerekse kişisel ağız bakım ürünlerinin yaygınlaşması ve toplumun ağız sağlığına verdiği önem ile bilincin artması dişlerin ağızda hizmet süresini uzatmıştır. Bunun bir yan getirisi dişlerin daha uzun yıllar ağızda kalışı ile daha çok aside maruz kalmaları ve dolayısı ile “asit erozyonu” miktarındaki artıştır.
Dişlerin ağız içersinde görünen kısmı mine tabakası ile kaplıdır. Diş minesi %96sı kalsiyum ve fosfat kristallerinden oluşan çok sert bir mineral dokudur ve asitlere maruz kaldığında yüzey kısmından başlayıp derinlere doğru ilerleyen mineral kayıpları oluşur. Kısaca asitler mine üzerinde tahrip yapıcı etkiye sahiptirler. Ağız ortamına asit üç ana kaynaktan gelir: 1-ağızda yaşayan bakterilerin şekeri sentezleyip asit oluşturması, 2-GastroözofagealReflü, Anoreksiya Nevroza veya Bulimiya Nevroza hastalıklarında mide asitlerinin ağız ortamına gelmesi 3-besinler ve içecekler, alkolizm ve madde bağımlılığı, C vitamini pastilleri veya mesleki sebeplerle sıvı ya da buhar şeklinde ağıza giren dış kaynaklı asitler (Ali ve ark 2002, Issing ve ark 2003). Ağızda yaşayan bakterilerin diş üzerinde birikerek oluşturdukları bakteri plağının sentezlediği asitler uzun süreler mine ile irtibat halinde kalırlarsa diş çürüğünü oluştururlar. Çürük öncelikle mine tabakasındaki mineral kaybı ile başlar (demineralizasyon) ve beyaz noktalar oluşur. Yumuşayan mine içersine giren bakteriler burada da asit üretimine devam ederek daha alt katman olan “dentin”e ulaştıklarında daha çok organik malzeme ile karşılaşır ve bunlardan beslenerek hızla çoğalırlar. Böylelikle çürük alanı hacmen gelişmeye ve derinleşmeye devam eder. Asit erozyonun da ise bakteri kaynaklı asitler etken değildir. Beyaz nokta oluşumu gözlenmez. Asitlerin etkilediği mine demineralize olup erozyonla yok olur. Geriye ondule, hafif iç bükey, kaygan, parlak mine kalır. Mine inceldiği için altındaki koyu renkli dentinin rengi dışarı yansır. Bazı durularda mine tamamen erozyon etkisi ile yok olur ve alttaki dentin daha yumuşak bir katman olduğundan hızı artarak erozyona uğrar. Mine incelmesi ve daha sonra dentinin açığa çıktığı klinik tablolarda hastada dişlerde kamaşma ve hassasiyet şikayetleri (dentin hassasiyeti) başlamıştır.
Asit erozyonu ağza giren bakteri kaynaklı olmayan asitler etkisi ile mine ve/veya dentin tabakalarında görülen madde kaybıdır. Belirtileri dişlerde sıcak-soğuk hassasiyeti, asitli ve tatlı gıdalarda kamaşma, diş fırçalarken veya sert cisimler ile temasta hassasiyet, dişlerin daha ziyade ön yüzlerinde çukurlaşma ve rengin sarı-turuncuya dönmesi şeklindedir (tablo 3).
|