Gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen jinekolojik kanser olan rahim ağzı kanseri gelişmiş toplumlarda etkili ve rutin kanser tarama programları sayesinde azalmaktadır. Serviks kanserinde yeterli bir tarama programındaki amaç, kansere dönüşme potansiyeli olan kanser öncüsü lezyonları tespit etmektir. Son yıllarda sıvı bazlı ( smear) tarama programına HPV testinin eklenmesi ile daha güvenilir ve uzun güvenlik aralığına sahip tarama prensibi oluşturulmuştur.
Amerika Kolposkopi ve Servikal Patoloji Cemiyeti (ASCCP) ile benzer derneklerin katkılarıyla 2012 yılında rahim ağzı kanser tarama proğramı ve saptanan servikal patolojilerde yönetim ile ilgili klavuzlar güncellenmiştir. Yeni rehberde yaş bağımlı tarama prensipleri, smear ve HPV testinin birlikte ya da HPV testinin tek başına kullanımı, takip ve takipten çıkarılma yaşı ile ilgili güncellemeler yer almaktadır.
Yetersiz smear sonucu olan hastalar
Alınan smearde kan elemanlarının fazlalığı ve infeksiyonun olması yetersiz sonuca neden olmaktadır. Pataloğun smear için belli sayıda hücreyi görmesi gerekmektedir. Bu sonuç tüm smearlerin ancak %1 inde görülmektedir. Eğer infeksiyon ya da atrofiden kaynaklanıyorsa bunlar tedavi edildikten sonra smear tekrar edilmelidir. Eğer HPV testi yapılmamış, bilinmiyor veya HPV testi negatif se; smear testi 2-4 ay sonra tekrar edilmelidir. 30 yaş üzeri ve HPV pozitif ise ( 30 yaş altında HPV bakılması önerilmiyor) ya kolposkopi yapıyoruz ya da 2-4 ay sonra smear testini tekrar ediyoruz.
Endoservikal transformasyon zon kompanenti olmayan veya yetersiz olan smear normal olan hastalar
Bu hastalar 21-29 yaş aralığındaysa rutin takibe devam edilmeli, 30 yaş üzerindeyse yine rutin takibe devam edilebilinir veya HPV testi istenebilir. Eğer HPV pozitif ise tiplendirme istenmelidir, tip 18 ve/veya 16 pozitifse direkt kolposkopik inceleme diğer tipler pozitifse 1 yıl sonra HPV test ve smear tekrarı yapılmalıdır.
ASC-US ( Önemi Belirsiz Atipik Skuamöz Hücreler)
ASC-US en sık rastladığımız anormal smear sonucudur. ASC-US saptanan hastaların yaklaşık % 50’sinde HPV negatif olup bu olgularda ciddi kanser öncüsü servikal patoloji (CIN 3) gelişme ihtimali azdır. ASC-US saptanan hastalarda ilk olarak HPV bakılması önerilmektedir (refleks test). HPV pozitifse ileri bir değerlendirme olan kolposkopik inceleme yapılmalıdır, HPV negatif olan olgularda ise smear takibi yeterlidir. Eğer HPV testi yapılamıyorsa 1 yıl sonra smear takibi gerekir, bu kontrol smearde ASCUS ve üzeri bir patoloji saptanırsa kolposkopi yapılmalıdır, kontrol sonucu negatif olarak tespit edilirse rutin takibe geçilmelidir.
***21-24 yaş arası grup: bu grupta 12 ay aralıklarla yalnız smear testi önerilse de HPV testi de kabul edilmektedir. HPV negatif ise 3 yıl sonra smear kontrolü, eger pozitifse 12 ay sonra smear tekrarlanmalıdır. 12 ay sonraki smear ASCUS ve üzeri bir lezyon ise kolposkopi yapılmalıdır. 2 negatif sonuç elde edersek rutin takibe geçilmelidir( 3 yıl aralıklarla sadece smear).
***65 yaş ve üzeri grup: HPV pozitif olgularda kolposkopi yapılmalı, negatif olan olgularda ise 1 yıl sonra smear ve HPV tekrarı ya da sadece smear kontrolu yapılmalıdır.
*** gebelerde: Takip gebe olmayan hastalar gibi yapılmalıdır. Endoservikal küretaj gebelerde yapılmamalıdır.
LSIL (Düşük Dereceli Skuamöz İntraepitelyal Lezyon)
LSIL tanılı hastada HPV yüksek oranlarda birliktelik gösterir(%77), LSIL tanılı hastalarda HPV pozitif veya HPV çalışılmamışsa kolposkopi uygun olan yaklaşımdır, fakat HPV negatif olgularda 1 yıl sonra test kontrolü yapılabilinirken, kolposkopi yapmak ta kabul edilebilir bir yaklaşımdır.
***21-24 yaş arası grup: Bu yaş aralığında 1 yıl sonra smear tekrarı uygun olan yaklaşımdır, kolposkopi pek önerilmez. Kontrol smearlerde anormal sonuç durumunda kolposkopik inceleme önerilmektedir.
***gebelerde: Kolposkopi önerilen yaklaşımdır. Yalnız bu grupta rahim ağzı kanalına müdahale yapılmamalıdır. 21-24 yaş arası gebeler de gebe olmayan hastalar gibi yönetilmelidir.
*** menopoz döneminde LSIL: Bu grupta kolposkopi, smearin 6. ve 12. aylarda tekrarlanması ya da HPV testinin yapılması önerilen yaklaşımlardır. Bu grupta pratiğimizde kolposkopi yapıyoruz.
ASC- H (Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonların dışlanamadığı atipik skuamöz hücreler)
Bu grupta HPV pozitifliğinin yüksek olması, bu testin(hpv testi) bu grupta yapılmasını anlamsız kılmaktadır. Bu patolojik durumda yaş sınırı olmaksızın kolposkopi birincil yaklaşımdır.
HSIL(Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon)
HSIL olan hastalarda yaklaşık % 60-70 oranında CIN2+ lezyon görülmektedir. Ayrıca bu olgularda kolposkopi sonucunda yaklaşık % 2 oranında rahim ağzı kanseri saptanmaktadır. 30 yaş üzeri hastaların yaklaşık %8’inde 5 yıl içinde kanser gelişebilmektedir. Bu grupta en önemli unsur test tekrarının uygun olmamasıdır, bu olgulara ya kolposkopi ya da direkt LEEP yapılması uygundur.
***21-24 yaş: Bu grupta hastalara kolposkopi önerilmektedir. Direkt olarak LEEP yapılması uygun değildir.
Atipik Glandüler Hücreler(AGC)
Serviks kanserinin buyuk çoğunluğu skuamöz hücreli kanser iken daha az kısmını adenokanserler oluşturmaktadır. Adenokanserler daha çok genç kadınlarda artış göstermektedir. Vajinal smear ile anormal glandüler lezyonların saptanması düşük oranda ve yaklaşık % 50 sinde anormal bir durumda bile smear normal olabilmektedir. Smearde AGC saptanan hastaların yaklaşık 1/3 unde patoloji, %5 inde ise kanser saptanmaktadır. AGC saptanan olguların yaklaşık %35 inde yüksek riskli HPV saptanmaktadır. Vajinal smearde AGC saptanan kadınlarda anormal hücreler rahim ağzı, rahim, yumurtalık, tüpler, barsak ve idrar yollarından kaynaklanabilmektedir. Tabiki AGC saptanan kadınların yaklaşık 1/3 unde iyi huylu patolojiler de saptanabilmektedir.
AGC saptanan tüm kadınlarda(atipik endometrial hücreler hariç) kolposkopi(endoservikal örnekleme ile birlikte) ve endometriyal biyopsi mutlaka yapılmalıdır. Atipik endometrial hücre saptanan grupta öncelikle endometrial ve endoservikal biyopsi yapılmalı, bunlarda patoloji yoksa kolposkopi yapılmalıdır.
Benign endometrial hücreler tanılı hastalarda yönetim
Eğer hasta menopoz öncesi dönemdeyse ek işlem gerekmez iken, menopoz sonrası dönemdeyse endometrial örnekleme yapılmalıdır. Endometrial kanser saptanma oranı menopoz sonrası grupta yaklaşık %6 lara kadar çıkmaktadır. Postmenopozal grupta biyopside patoloji yoksa ve ultrasonografide endometrial kalınlık artışı mevcut ise histeroskopi yapılmalıdır.
