Anal apse; iltihaba bağlı olarak makat bölgesinde oluşan, ağrılı ve akıntılı şişkinliklerdir.
Anal apse çoğunlukla anal fistüle de zemin hazırlar.
Bu nedenle anal apse ve anal fistül birlikte ele alınması gereken rahatsızlıklardır.
Anal apse tedavisinde en etkili yöntem cerrahidir.
Kişinin günlük yaşamına rahat bir şekilde devam edebilmesi için anal apsenin mutlaka ve acilen tedavi edilmesi gerekir.
Anal fistüllerde ise belirtiler ve şikayetler zaman zaman azalıyor gibi görünebilir.
Ancak müdahale edilmeyen fistül kendiliğinden yok olmaz.
Bu nedenle muhakkak uygun yöntemle tedavi edilmesi gerekir.
Tedavi erken dönemde yapıldığında ise anal apse ve anal fistüllerin tekrarlama olasılığı da düşer.
Anal Apse Nedir?
Anal apse; makat bölgesindeki salgı bezlerinin, çeşitli nedenlerle iltihaplanması sonucu oluşan şişliklerdir.
Makat bölgesinde, dışkılamayı kolaylaştırmakla görevli pek çok salgı bezi bulunur.
Bakterilerin bu kanallarda oluşturduğu enfeksiyon ya da bu kanalların tıkanması sonucu apse oluşur.
Yoğun iltihap içeren ve büyüdükçe daha ağrılı hâle gelen apseler kişinin yürümesini ve oturmasını zorlaştırır.
Bu nedenle basit bir sorun olarak düşünülmemeli, en doğru ve acil şekilde tedavi edilmelidir.
Anal Fistül Nedir?
Vücuttaki iki bölgenin arasında, normalde olmaması gereken kanal ya da tünellerin oluşması durumu “fistül” olarak tanımlanır.
Anal fistül; genellikle anal apse sonrası gelişen, makat bölgesinde oluşan kanallara verilen isimdir.
Apsenin geliştiği salgı bezi ile salgının boşaldığı cilt arasında tünele benzer küçük kanallar yani anal fistüller oluşur.
Anal Apse ve Anal Fistül Kimlerde Görülür?
Anal apse ve anal fistül, erkeklerde kadınlara oranla 2 ila 7 kat fazla görülür.
20 - 60 yaş arası herkes anal apse ve fistül için risk grubu olsa da ortalama 40 yaş civarında en sık görülen rahatsızlıklardır.
Anal Fistül Çeşitleri Nelerdir?
1976 yılında, Parks tarafından yapılan araştırmalar sonucunda makat fistülleri çeşitli gruplara ayrılmıştır.
Bu gruplara yakından bakacak olursak;
*İnter-Sfinkterik Fistüller: Makat fistüllerinin en sık karşılaşılan türüdür.
Tüm vakaların yaklaşık yarısını oluştururlar.
Makat kanalı içerisindeki dentat çizgiden başlayıp makat cildinin başladığı bölgeye uzanırlar.
İç makat kasları ile dış makat kasları arasında bulunurlar.
*Trans-Sfinkterik Fistüller: İkinci en sık görülen makat fistülü çeşididir.
Dış makat kasının etrafından dolaşarak iskiorektal boşluğa ve makat derisine dek uzanırlar.
*Supra-Sfinkterik Fistüller: Makat fistüllerinin yaklaşık %20’si bu gruba girer.
“Anal kripta” adını verdiğimiz kıl ve ter bezlerinden başlayarak makat kaslarının tamamını kateder ve iskio-rektal boşluğa açılırlar.
Anal fistüllerde haritalandırma ; Goodsall Kuralı Nedir?
Makat fistülü konusunda çalışmalar yapan Goodsall, makat fistüllerinin bulunduğu bölgeleri inceleyerek bu kuralı ortaya koymuştur.
Goodsall kuralına göre; makat fistülleri dış ağızdan makatı yatay şekilde keserek makat içerisindeki “dentate line”a uzanırlar.
Bu şekilde at nalına benzer komplike makat fistülü yapılarını oluştururlar.
Ancak günümüzde ameliyat öncesi komplike anal apse / fistül lokalizayonu tespit etmek ve ameliyat stratejisi geliştirmek için pelvik MR uygulamasıyla haritalandırma yapılması daha uygundur.
Önceden planlanan bir yol haritası ile yola çıkıldığında nüks etme ve olası gaz-gaita tutamama riskleri azalmaktadır.
Anal fistülün tedavisi cerrahidir. Tedavide ilacın yeri yoktur.
Ağızdan alınan tablet ya da o bölgeye sürülerek uygulanan krem,pomad tedavisi ile iltihabın kurutulması, akıntının giderilmesi söz konusu değildir.
Anal Apse ve Anal Fistül Belirtileri Nelerdir?
En yaygın görülen anal apse belirtileri;
*Makat bölgesinde ağrı ve şişlik
*Makat etrafındaki bölgede kızarıklık ve hassasiyettir
Anal apse, içi iltihap dolu şişlikler olduğu için ateşin yükselmesine de neden olabilir.
Apsenin derecesine göre iltihaplı ve kötü kokulu akıntıya da rastlanabilir.
Anal fistül de anal apse gibi makat bölgesinde rahatsızlık hissi ve ağrı ile kendini gösterir.
Makat çevresinde ağrı, dışkılama sırasında kanama, oturur pozisyonda artan zonklama şeklindeki şiddetli ağrı, akıntı ve bu akıntıya bağlı kaşıntı anal fistülün yaygın belirtileridir.
Anal Apse ve Anal Fistül Tanısı Nasıl Konur?
Anal apse ve anal fistül belirtileri çoğu zaman bartholin bezi apsesi, yağ kistleri, kıl dönmesi, makat kaşıntısı ve Crohn hastalığı şüphesi oluşturabilir.
Bu nedenle kesin tanı için mutlaka proktoloji alanında tecrübeli bir cerrahın değerlendirmesi gerekir.
Anal apse ve anal fistül tanısında en sık kullanılan yöntem proktolojik muayenedir.
Ancak tedavi sürecinde doğru adımları atabilmek ve diğer hastalıklara dair şüpheleri ortadan kaldırmak için ek tetkiklerden de faydalanılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MR), endorektal ultrasonografi, fistülografi ve rektoskopi bu amaçla yapılan diğer tetkiklerdir.
Anal Apse/Anal Fistül Tedavisi
Anal apse ve anal fistül kendiliğinden geçen rahatsızlıklar değildir. Tedavi sürecinde apse içerisindeki iltihabın doğru yöntemle boşaltılması ve fistülün cerrahi tekniklerle yok edilmesi şarttır.
Bu nedenle anal apse ve anal fistül tedavisi, proktoloji alanında uzman cerrahlar tarafından, doğru haritalama yöntemleri ile yapılmalıdır.
Anal fistülün tedavisi mutlak cerrahidir.tedavi öncesi görüntüleme ile ortaya çıkarılan haritalandırmadan faydalanılarak uygulanacak cerrahi yönteme karar verilmektedir.
Tedavide asıl amaç hastanın dışkı-gaz kontrolünü kaybetmeksizin yani inkontinans yaşanmadan akıntının tamamen kesilmesi, yaranın tam olarak kapanmasıdır.
Anal fistül tedavisinde Klasik Fistül Cerrahisi (Fistülotomi/Fistülektomi)
Fistül kanalın tamamen açıldığı ya da fistül kanalının tamamen bir boru şeklinde çıkarılması anlamına gelen bu teknikte yara açık iyileşmeye bırakılır ve kendiliğinden haftalar içinde kapanır.
Basit fistüllerde yani makat kaslarını içermeyen fistüllerde en sık uyguladığımız tekniktir.
Cerrahi operasyon sonrası 3 ila 5 hafta sonunda yara tamamen kapanır ve tadevi tamamlanır. Gaz-gaita tutamama olasılığı ve tekrar etme olasılığı oldukça düşüktür.
Anal fistül tedavisinde Seton Uygulamaları
Fistülün dışkı tutmayı sağlayan iç ve dış makat kaslarının tamamını kateden komplike fistüllerde kullanmaktayız.
Seton denilen teknikte fistülün iç ve dış ağzı arasına yerleştirilen bir yabancı cisim (ip, lastik, plastik) konularak kasların kontrollü şekilde kesilmesi, ve iyileşmesi anlamına gelmekte.
Seton gevşek (loose) seton veya kesici (cutting) seton olarak iki tipte kullanılmaktadır. 4Loose seton çoğunlukla Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıklarının varlığında, apse drenajı sırasında ve eş zamanlı fistül varlığında tercih edilmekte.
Ağrısız yöntem olan loose seton uygulaması ile fistül kanalı olgunlaştırılmakta sonrasında istenilen herhangi bir kalıcı cerrahi yöntemle kombine edilerek kas koruyucu olarak uygulanmaktadır.
İkinci cerrahide pek çok alternatif yöntem düşünülebilir.
Cutting kesici seton uygulamalarını tekrar eden sıkmalara bağlı hastanın ağrı duyması, sürekli anestezi altında sıkma gereksiniminden dolayı pek tercih etmiyoruz.
Son yıllarda tercih ettiğimiz seton yöntemi hibrid seton olup ağrı ve sürekli anestezi altında sıkıştırma işlemini ortadan kaldırmıştır.
Hibrid seton sisteminde hastaya yerleştirilen lastik kendi ağrılığı ile kasları hem önden kesmekte hem de arkadan iyileştirmekte olduğundan olası gaz-dışkı kaçırma riskini ve tekrar etme olasılığını azaltmaktadır.
Anal fistül Tedavisinde Mukozal İlerletme Flepleri
Kas koruyucu yöntemlerden olan flep kaydırma teknikleri, fistül kaynağının temizlenip, çıkarılması sonrası iç ağzının anüsden kapatılması ile ara bağlantının bağırsağın iç tarafından tamamen kapatılmasını esas almakta.
Bu yöntemi çoğunlukla fistülün karmaşık olduğu veya gaz / gayta kaçırma riskinin yüksek olduğu hastalarda uygulamaktayız
İlerletme flebi rektum veya anüs çevresindeki derinin kaldırılıp fistül ağzını örtecek şekilde kaydırılmasıdır.
Ameliyat sırasında, fistül tünel şeklinde çıkarılmakta ve fistül iç ağzı flep ile kapatılmaktadır.
Bu yöntem hastaların yaklaşık % 70'inde dışkı kaçırma riski olmadan başarılı olmaktadır.
Anal fistül tedavisinde LIFT yöntemi
Makat kaslarını boylu boyunca kateden fistül varlığında fistülün bağlanması anlamına gelen bu yöntem hem yüksek başarı hem de yüksek kontinens (yani dışkı ve gaz tutmanın koruması olasılığına sahiptir.
İç ve dış makat kasları kas arasında fistül kanalı bulunarak bağlanır.
Kanalın net olarak bir boru şeklinde olduğu durumlarda işe yarayan bir yöntemdir, ağaç dalları şeklinde kollar vermiş fistüllerde kullanılamamaktadır.
Anal fistül tedavisinde LAFT (Lazer) yökntemi
LAFT olarak da bilinen bu yöntem lazer aracılığıyla fistül traktının tünelin yakılarak kapatılmasıdır.
Lazer ile yapılan cerrahi işlemlerde yüzde yüz başarı sağlanacağı, hiç ağrı olmayacağı ve çok hızlı şekilde iyileşeceği düşüncesi maalesef doğru değildir.
Lazer yöntemi ile uygun vakalarda %80 oranında başarı sağlamaktayız.
Bu yöntemi dezavantajlı yanı ise fistül akışının kapatılmasına bağlı anal apse gelişerek fistül yolunun daha da genişlemesi riskidir, O sebeple mutlaka uygun olgularda kullanılmalıdır
Anal fistül tedvisinde VAFT yöntemi
Fistül yolunun özel endoskopi cihazları ile video yardımlı olarak gözle görülmesi ve de yakılarak temizlenmesi/kapatılması amacını içerir.
Yolların gözle görülebilmesi en büyük avantajıdır.
Ancak iç ağzın kapatılmasında farklı cihaz kullanım ihtiyacı hem maliyetini , hem de tekrarlama riskini arttırmaktadır.
Anal fistül tedavisinde Anal tıkaç/plug yöntemi
Anal fistül tedavisinde kullandığımız bu tıkaç koni şeklinde balık sırtına benzeyen dokusu ile fistülün içine sabitlenen bir dolgu maddesidir.
Dolgu maddesi yaklaşık 3 hafta içinde emilmekte, kişinin kendi dokuları ile bütünleşmektedir.
Bu yöntem ilk çıktığında çok büyük umutlarla lanse edilmesine rağmen uzun dönem sonuçlarına bakıldığında başarısı düşüktür. Ancak İnflamatuvar bağırsak hastalıkları ve fistül birliktelikleri gibi özellikli durumlarda önemli bir alternatif olabilmektedir.
Anal fistül tedavisinde Permacol/doku yapıştırıcısı yöntemi
Permacol dediğimiz bu uhu benzeri dolgu maddesi fistül içine sıkar sıkmaz hem dolgu sağlamakta hem de hemen donmaktadır.
Anal tıkaç gibi ancak özellikli durumlarda önemli bir alternatif olarak görülmekte, rutin kullanımda uygulanmamaktadır
Anal fistül tedavisinde PRP/Kök Hücre Uygulamaları
Bu yöntem kişinin kendi kanındaki büyüme faktörleri zenginleştirilip fistül traktına verilmesi ile gerçekleştirilen bir yöntem olup, Özellikle Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıkları ile birlijte olan fistüllerde uygulanmaktadır.
Umut vadeden bir yöntel olarak görülmekle birlikte oldukça yeni bir tekniktir ve henüz vaka sayıları yetersizdir.
