Varis, belirtileri ve tedavisi

Varis nedir?

Varis, yüzeysel toplardamarların anormal genişlemesine verilen isimdir. Bacaklarda cilt altında mavi veya mor renkli, şiş ve eğri büğrü seyreden, bazı bölgelerde toplu halde, yumak şeklinde gözüken genişlemiş damarlardır. Varisli toplardamar sağlıksız, hasta bir damardır.

Toplardamarda normal dolaşım

Toplardamar adı verilen ve vücuttaki kirli kanı kalbe doğru taşıyan damar sistemi hekimler arasında veya tıbbi yazılarda “ven veya vena” olarak da isimlendirilir. Kol ve bacaklardaki toplardamarlar (venler) yüzeysel veya derin olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Yüzeysel toplardamarlar deri ve kasların üzerinde yer alan bir bağ dokusu tabakası (fasya) arasındadır. Derindeki toplardamarlar ise fasya tabakasının altında, kasların yer aldığı bölümde bulunur. Ayrıca “perforan” adı verilen bir grup toplardamar da derin ve yüzeysel venler arasındaki bağlantıyı sağlarlar. Bu damarlar bağ dokusu tabakasını delerek bu bağlantıyı yaptıkları için “delici, perforan” diye isimlendirilirler. Toplardamarların büyük kısmının içinde bulunan çok ince kapakçıklar, ayakta duran bir insanda kanın geriye doğru dönmesine, ters yöne akmasına engel olurlar. Damarlar esnek yapıdadırlar. Düz bir boru gibi çalışmazlar. İçlerinden kan geçerken bir ölçüde genişleyip sonra tekrar daralırlar. Varislerde bu esneklik kaybolur.

Normalde bacaklardaki tüm yüzeysel toplardamarlar, bacaklardan kalbe doğru dönen kanın sadece %10 kadarını taşırlar. Yüzeysel damarlarda kanın bir kısmı yukarıya doğru akarken, bir kısmı da delici, perforan damarlar yoluyla daha derinde bulunan toplardamarlara geçerler. Yürüme sırasında baldır bölgesindeki kas kitleleri kasılıp gevşeyerek, kanın yukarıya doğru akmasına ve dolayısıyla kalbe dönmesine yardımcı olurlar.          

Kaç tip varis vardır?

Uluslararası sınıflandırma (CEAP) esaslarına göre klinik olarak varisler, 4mm’den geniş variköz toplardamarlar (C2) ve daha küçük telanjiektazi ve retiküler varisler (C1) olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Bu C1 grubunda uygulanan tedaviler açısından boyutları önem kazanır. Özellikle lazer ve skleroterapi uygulamalarında kolaylık sağlamak üzere telanjiektazi ve retiküler (ağsı) varisler arasında bir de küçük venüllerin genişlemesi anlamına gelen venülektazilerden bahsedilmektedir.

Büyük varisler.

Çapları 4 mm’den büyük ve mavi-yeşil renklidirler. Ayakta duran hastada kolaylıkla görülür ve ele gelirler. Bazen de kendisi gözükmez, sadece ciltte yaptığı kabarıklıkla fark edilir. Büyük ve küçük safen venler veya dallarından gelişen variközitelerdir. Bu varisler kendilerini meydana getiren sebeplere göre (etyolojik sınıflama) birincil veya ikincil varisler olarak ikiye ayrılırlar.

Birincil (primer) varis

Varis dendiğinde genellikle bu grup varisler anlaşılır. Birincil varisler, direkt olarak toplardamarın kendisine bağlı sebeplerle, damar duvarındaki yapısal zayıflık ve/veya damar içindeki kapakçıkların iyi kapanamaması ve yetersizliği dolayısıyla meydana gelirler. Kalıtsal da olabilir. Eşlerden birinde veya eşlerin ailesinde varis varsa çocuklarında varis görülme olasılığı fazladır.

      B. İkincil (sekonder) varisler

Derinden seyreden toplardamarlardaki hastalıklara bağlı olarak gelişen varislerdir. Derin venlerin pıhtı ile tıkanıklıkları, doğumsal veya edinsel arterio-venöz fistüller, tümörler, bası yapan kitleler ve özellikle üst seviyelerde meydana gelen toplardamar iltihapları (ilio-femoral tromboflebitler) ikincil varislerin en önemli sebepleridir. Tromboflebitler adı verilen, toplardamar duvarının iltihabi hastalıkları toplardamar içinde pıhtı ve tıkanıklığa yol açarlar. Damar içindeki kapakçıklar da bu sırada hasarlanarak çalışmaz hale gelirler. Bir süre sonra pıhtı kısmen erir, bir miktar da damar duvarına yapışır ve böylece tıkalı venler eskisi gibi olmasa da kısmen açılırlar (rekanalizasyon). Fakat kapakçıklar ve damar fonksiyonları tamamen normale dönmezler. Derin toplardamar sistemindeki ve perforan venlerdeki kapakçık yetersizliği kanın rahat akamamasına, alt kısımlarda birikmesine ve dolayısıyla damar içindeki basıncın normalden daha yüksek olmasına sebep olur. Bu basınç yüksekliği sonucu, kan akımı ters yöne döner, başlangıçta daha düşük basınçlı olan yüzeysel toplardamarlara doğru akım başlar. Sonuçta yüzeysel toplardamarlar aşırı derecede yüklenir. Duvarındaki destek dokusu zayıf olan bu toplardamarlar basınç karşısında dayanamayarak genişler ve ikincil varisler meydana gelir.

Varisler klinik görünümlerine göre de sınıflandırılabilirler. Yukarıda bahsedilen varisler genellikle büyük, trunkal varislerdir.

Ağsı (retiküler) varisler

Ciltten hafif kabarık, 4mm’den daha küçük çapta, mavi-yeşil renkli varislerdir. Elle zor hissedilirler.

Venülektazi (venöz kapiller damarların anormal genişlemesi)

Elle hissedilemeyen, venüllerin genişlemesi (dilatasyon) ve ciltte yüzeysel olarak görülecek hale gelmesi sonucu ortaya çıkan 1-2 mm çapında, mavi-mor renkli variköz damarlardır.

Telanjiektaziler (kılcal damar genişlemesi)

Kapiller damarlar ve arteriollerin genişlemesi ve ciltte yüzeysel olarak görülecek şekilde belirgin hale gelmesinden ibaret, 1 mm’den ince, kırmızı renkte iyi huylu, selim kılcal damar lezyonlarıdır. Deri ve mukozada yıldız şekilli veya örümcek ağına benzer (spider angioma) yaygın ağ yapan çizgisel oluşumlar şeklinde görülebilirler. Basit şekilleri yaşlılıkta artarlar (senil telanjiektazi). Doğumsal veya edinsel olarak meydana gelebilirler. 

Varis oluşması önlenebilir mi?

Ayakta uzun süre kalınarak (kuaför, berber, tezgahtar, hemşire gibi) veya devamlı oturarak çalışılması, sıkı korse kullanılması, düz tabanlık, fazla güneşte kalınması, müzmin kabızlık, şişmanlık gibi faktörler varis oluşmasını kolaylaştırır. Bunlara karşı alınacak önlemler varis oluşmasını geciktirebilir veya ilerlemesini yavaşlatır. Yürüyüş ve elastik destekli çorapların giyilmesi en basit, fakat aynı zamanda en etkili önlemlerdir.

Gebeliğin ilk devrelerinde östrojen hormonlar toplardamarların duvar esnekliğini azaltırlar. Ayrıca gebelik mekanik yolla karındaki büyük toplardamarlara baskı yaparak kanın akımını ve dönüşü zorlaştırdığından akım yavaşlamasına, pıhtılaşmaya yol açabilir, dolaylı olarak varis oluşumunda etkili olur. Elastik çoraplar, yürüyüş, hafif yan yatma gibi tedbirler varis oluşumunu önleyebilir.

Varisin belirtileri nelerdir?

Görünen damar genişlemeleri dışında, ayakta ve bacaklarda ağırlaşma şeklinde dolgunluk hissi, karıncalanma ve kramplara kadar değişen yakınmalar bulunabilir.

Bacaklarda ağırlık ve gerginlik hissi, sızlama, çabuk yorulma toplardamar sisteminde basınç yükselmesinin “venöz hipertansiyon” ve buna bağlı toplardamar duvar hasarının belirtisidir. Hasta ayağa kalktıktan kısa bir süre sonra başlarsa, üst seviyedeki venöz kapakçıklarda yetmezlik olduğu düşünülmelidir. Hasta uzun süre ayakta durduğu zaman, gün sonunda veya sıcak ortamlarda rahatsızlıklar artar. Ayak bileği çevresinde ödem ve şişme meydana gelebilir. Hastalar bu durumu “akşama doğru ayakkabılarının sıkmaya başladığı” şeklinde ifade ederler. Bunlar toplardamarlarda yetersizlik belirtileridir.

Ağrılar ve şişlikler istirahat halinde ve bilhassa ayaklar kalp seviyesinden yüksekte tutulduğunda azalır.

Başka bir ağrı tipi hamilelik sırasında, ya da adet kanaması öncesinde şiddetlenmektedir. Bu ağrılar genişlemiş, variköz ven kümesini merkez alan zonklama, yanma, ya da ezici karakterde ağrılardır.

Kaşıntı, karıncalanma, sızlama v.b. çabuk geçen belirtilerdir ve özellikle ince uç dalların “venüller” gerilim altında olduğunu gösterir.

Derindeki toplardamarların hastalığına bağlı olarak gelişen varislerde ise bu belirtiler daha ağır olup, ödem, egzema, kaşıntı, deri renginde koyulaşma gibi belirtiler ve cilt ülserleri klinik tabloya eklenebilir.

Kramplar çoğunlukla geceleri baldırda ve ayakta olmaktadır. Kramp hafif olduğu zaman, özellikle baldırlarda bir hissizlik duygusuna karşılık gelen huzursuzluk olarak ortaya çıkmaktadır. Bu duruma bazen "huzursuz bacak sendromu" (Restless leg syndrome) denilmektedir. Kramplar ve huzursuz bacak çoğunlukla bacak arkasındaki kısa safen venin (VSP)aşırı yüklenmesine bağlıdır.

Varisli bacaklarda bilhassa küçük çarpmalar, kaşıma, böcek ısırıkları sonucu yüzeysel damarlarda iltihaplanma (yüzeysel flebit) meydana gelebilir. Yüzeysel flebitlerin diğer sebepleri vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan enfeksiyonlardır (diş apseleri, pelvik iltihabi hastalıklar, ayak deri mantarları vb) 

Varis varsa yapılması gerekenler

Bol ve uygun giysiler, rahat ayakkabılarla düzenli yürüyüşler yapılmalı

Fazla güneşte kalmamalı, sıcak banyo, kaplıca, kum banyosundan sakınmalı

Şişmansa fazla kilolar azaltılmalı, doğru beslenme ve sıvı alımına dikkat edilmeli

Sıkı korse, çorap lastiği, 5 cm’den yüksek topuklu ayakkabılar kullanılmamalı.

Uzun süre sabit bir şekilde ayakta durmamalı ve oturmamalı

Gün içinde ve akşamları bir süre ayakları kalp seviyesinin üzerine kaldırarak dinlenilmeli

Kabızlık varsa giderilmeli

Sigara içilmemeli, alkol kullanılıyorsa azaltılmalı

Bacaklara kısa süreli soğuk su (14-16 derece) uygulamaları yapılmalı

Çarpma ve enfeksiyonlardan korunmalı

Baskılı elastik çoraplar kullanılmalı

Neden varis çorabı?

Baskılı elastik çoraplar varis belirtilerinin azaltılmasında ve ilerlemesinin önlenmesinde en önemli yardımcılardır. Varislerin durumuna göre uygun boyda ve nitelikte seçilmelidir. Çorapların ayak bileği çevresine uyguladığı basınç miktarı önemlidir. Bu basınç miktarı ilgili hekim tarafından saptanır. Elastik çorap:

Genişlemiş yüzeysel toplardamarları baskıyla boşaltır ve daha çok genişlemesine engel olur,

Bacaklarda ödem ve doku içine aşırı sıvı toplanmasına engel olur.

Lenf drenajını kolaylaştırır

Kasların pompa fonksiyonuna yardımcı olarak, kanın yukarıya doğru akımını kolaylaştırır

Çorabın yatarken giyilmesine gerek yoktur. Sabah daha yataktan çıkmadan giyilmesi en uygunudur.

Tedavi

Tedaviye başlamadan önce hastanın öz geçmişi detaylı olarak sorgulanmalıdır. Geçirilmiş toplardamar hastalıkları (tromboflebit, derin ven trombozu), hamilelik durumu, mesleğinin uzun süreli ayakta durmasına yol açıp açmadığı, pıhtılaşma ve kanama bozuklukları ile seyreden diğer hastalıkların mevcudiyeti, enfeksiyon, şeker hastalığı, allerjik hastalıkların varlığı, derin venöz yetmezlik bulguları (bacak ödemi, ağrı) tedavinin planlanmasında önemlidir. Ayrıca romatizma ilaçları, pıhtılaşma önleyici ilaçlar, östrojen ve progesteron gibi hormon ilaçlarının kullanılıp kullanılmadığı, aile öyküsünde benzer hastalıkların olup olmadığı araştırılmalıdır.

Uygulanacak tedavi şekline hasta ve doktoru birlikte karar vermelidir. Hasta tedavi sırasında sabırlı olmalı ve tedavi planına sıkı sıkıya uymalıdır. Varislerin tedavi yöntemleri şunlardır:

Eğitim ve koruyucu hekimlik çalışmaları

Varis tedavisinde öncelik her zaman koruyucu eğitim çalışmalarındadır

İlaçlar;toplardamar cidarını kuvvetlendiren, esnekliğinin düzenlenmesine yardımcı bir grup ilaç mevcuttur.

Baskılı, elastik destekli varis çorabı

Varis tedavisinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Basınç derecesi, çorabın boyu muayene sırasında belirlenir. Hastalığın derecesi ve yaygınlığına göre farklı çoraplar önerilebilir.

Klasik varis ameliyatı

Cerrahi tedavinin amacı, ileri evre varislerde yüzeysel damarların derin venlere döküldüğü bileşke noktalarının bağlanarak ana yetersizlik bölgelerinin ortadan kaldırılması, perforan dalların bağlanması, yetersiz ve genişlemiş toplardamar gövdeleri ile genişlemiş dallarının çıkarılmasıdır. Bu yüzeysel toplardamarların en önemlisi ayak bileğinin iç tarafından başlayarak bacağın ve dizin iç yanında seyrederek yukarıya kasık bölgesine kadar uzanan büyük safen vendir (VSM). Kasık bölgesinde içe doğru dönerek derindeki büyük toplardamara dökülür. Diğer önemli toplardamar da (küçük safen ven, VSP) ayak bileğinin dış yanından başlar, yukarıya bacak arka yüzüne doğru yükselir ve diz arkasında derin toplardamara açılır.
 

Uygulanma gerekçeleri (endikasyonlar)

Kozmetik nedenler

Büyük varisler

Belirti veren (semptomatik) varisler

Toplardamar dolaşımında durgunluğa ve göllenmeye (venöz staz) bağlı komplikasyonlar

Ameliyattan 48 saat sonra elastik çorap çıkarılır ve pansuman açılır. Çorap tekrar giydirilerek hasta taburcu edilir. 2 ay süreyle çorap kullanılır.

Skleroterapi (Damar duvarlarını birbirine yapıştırıp sertleştirerek damarı kapatan “sklerozan” madde enjeksiyonları)

Amaç toplardamar içine ince iğnelerle verilen ilaçlar ile toplardamar cidarının içten birbirine yapışmasını sağlamaktır. Duvarı yapışan damar boşluğu kapanır, içinden kan geçemez. Bir süre sonra damar sertleşir, incelir ve dışarıdan görünmez hale gelir. Bazen cilt altında ince bir ip gibi elle hissedilebilir.  İnce ve orta kalınlıktaki varislerde uygulanır. Cerrahi sonrası geri kalan varislerin ortadan kaldırılmasında da etkilidir.

Varisler çok geniş değil ve özellikle lokalize ise sklerozan madde enjeksiyonları yapılması daha uygundur. Diyabetiklerde, ayaklarında lokal enfeksiyonu bulunanlarda, kol ve bacaklarda atardamar hastalığı bulunanlarda, üst solunum yolu enfeksiyonu olanlarda, çok yaygın varislerde, allerjik bünyeli olanlarda sakıncalıdır.

Lazer tedavisi

Ekzo-lazer; Küçük ve orta boy yüzeysel varislerde (kozmetik ve semptomatik amaçlı) kullanılmaktadır. Deri üzerinden uygulanan, kırmızı (telanjiektazi, spider angioma) ve mavi-mor renkli (ağsı, retiküler) varislerde etkili bir tedavi şeklidir. Lazer ışınının taşıdığı enerji miktarı ve saniyede kaç kere verileceği ayarlanabilir. Lazer ışını damar duvarını geçer ve ısı vererek damar içindeki kanı pıhtılaştırır. Ayrıca damar duvarını bir miktar zedeleyerek kapanmasını sağlar. Tedavinin etkisi damar çapı ile ilgilidir. Besleyici venüllerin bulunmadığı kırmızı ağsı damarlarda daha başarılıdır. Anestezi gerektirmez. İyi tolere edilir. Uygulama yerinde az miktarda renk değişikliği kalabilir.

Endo-lazer ablasyon (EVLA); Klasik varis ameliyatlarına alternatif olarak ileri sürülmüştür. Lokal anestezi ile yapılır. Damar içine sokulan bir kateter vasıtasıyla ve ultrason cihazı “Doppler ultrasound” rehberliğinde uygulanmaktadır.

Termokoagulasyon (Isı ile pıhtılaştırma)

Çok yüksek frekanslı bir çeşit radyo dalgasının termal, ısı etkisiyle telanjiektazi gibi ince varisleri ortadan kaldırma yöntemidir. Bu yöntem uygulama bölgesinde enfeksiyonu olan, kalpte ritim bozukluğu nedeniyle pacemaker (kalp pili) taşıyan kişilerde ve ayrıca hamilelerde kullanılamaz.