Ürolojik kanserler ve tedavileri: böbrek üstü bezi kanseri

Böbrek üstü bezi ve görevleri

“Adrenal” adı verilen böbrek üstü bezleri üçgen biçimini andıran iç salgı bezleridir. Anatomik olarak böbreklerin hemen üstlerinde bulunduklarından bu adı alan böbrek üstü bezleri “retroperiton” adı verilen karın zarı arkasında, böbreklerin ön-üst kısmında bulunurlar. Etrafında yağ dokusu ve bu yağ dokusunu çevreleyen “gerota fasyası” adı verilen böbrek zarı bulunur. “Korteks” adı verilen kabuk tabakası ve “medulla” adı verilen iç tabaka olmak üzere iki ayrı tabakadan oluşurlar. Temel görevi kabuk tabakadan kortikosteroid ve iç tabakadan katekolamin üreterek kana salgılamaktır.

Kabuk tabakası, bezin yaşamsal önem taşıyan bölgesidir. Hipofiz bezinden salgılanarak kana karışan ACTH hormonu etkisi ile “kortizol”, “aldesteron” ve “androjen” adı verilen hormonları üretir. Bu hormonlar vücut su ve tuz dengesini sağlar, kan basıncını kontrol eder, protein, yağ, karbonhidrat metabolizmasını düzenler ve cinsiyet hormonlarının üretimini kontrol ederler.

İç tabaka ise “katekolamin” adı verilen adrenalin ve noradrenalin gibi maddeleri üreterek vücudun fizyolojik gerilim (stres) karşısındaki yanıtını düzenlemek ile görevlidir.

Böbrek üstü bezi kanseri nedir?

“Adrenokortikal kanser” adından da anlaşılacağı gibi böbrek üstü bezinin kabuk tabakasından kaynaklanan, çok nadir (10.000.000’da 5-20) görülen bir kanser türüdür. Her yaşta görülebilir ancak sıklıkla beş yaşından küçük çocuklarda ve erişkinlerde 40-50 yaşlarında ortaya çıkar. Çabuk ilerleyen ve hızlı yayılan agresif bir kanserdir. Yayılım kanserin doğrudan çevre dokulara ulaşması ya da kanserli hücrelerin  lenf ve kan damarları ile uzak bölgelere taşınması sonucu gerçekleşir. Erken tespit edildiğinde tedavisi mümkündür. Ancak kanser böbrek üstü bezinin dışına uzanmış ya da yayılmış ise tedavi şansı oldukça azdır. İlaç tedavileri sadece hastalığın ilerlemesini ve tekrar etmesini geciktirmek için kullanılabilir.

Böbrek üstü bezinde tespit edilen kanserler fonksiyonel, yani hormon üreten, ya da fonksiyonel olmayan, yani üretmeyen, türde olabilirler. Fonksiyonel kanserler üretilen hormona göre farklı şikayetlere yol açarlar. Fonksiyonel olmayan kanseler genellikle ileri evrelerde tespit edilirler.

Böbrek üstü bezinde tespit edilen tüm kitleler kötü huylu olmayabilirler. “Adenom” ve “feokromositoma” adı verilen bazı tümörler iyi huyludurlar.

Nedenleri nelerdir?

Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bazı genetik hastalıklarda görülme sıklığının arttığı tespit edilmiştir.

• Li-Fraumeni Sendromu

• Beckwith-Wiedemann Sendromu

• Carney complex

• Multiple Endokrin Neoplazi Tip 1

• McCune-Albright Sendromu

Nasıl bulgu verir?

Günümüzde sağlık taramalarının yaygınlaşması ile beraber tesadüfen saptanan böbrek üstü bezi kitlelerinde artış gözlenmektedir. Ancak hala böbrek üstü bezi kanserli hastaların büyük çoğunluğu ilerlemiş hastalık ve kitlenin büyüklüğü ya da salgılanan hormonlardan kaynaklanan tümörle ilişkili şikayetler ile başvururlar. Fonksiyonel olmayan kanserler erken evrelerde şikayete neden olmazlar. Erişkin böbrek üstü bezi kanserlerinin %50-79’u, çocukluk çağı böbrek üstü bezi kanserlerinin %90’ı fonksiyonel, yani hormon üreten kanserlerdir.

Kortizol üretimi fazla ise;

• Yüz, boyun ve gövdede kilo artışı, kol ve bacaklarda zayıflama

• Kadınlarda yüz, sırt ve kollarda kıllanma artışı

• Yuvarlak ve kırmızı yüz

• Sırt ve boyun arka kısmında yağ kitle artışı

• Kaslarda güçsüzlük

• Kan basıncında artış

• Kan şekerinde yükselme

• Ses kalınlaşması

• Cinsel istek kaybı

Aldesteron üretimi fazla ise;

• Kan basıncında artış

• Kaslarda güçsüzlük ve kramplar

• İdrara çıkma sıklığında artış

• Susuzluk hissinde artış

Testosteron üretimi fazla ise;

• Erkelerde genellikle şikayete neden olmaz

• Kadınlarda yüz, sırt ve kollarda kıllanma artışı

• Akne

• Kelleşme

• Seste kalınlaşma

• Adet kanamalarının durması

Östrojen üretimi fazla ise;

• Menopoza girmemiş kadınlarda adet kanamalarında düzensizlik

• Menopoza girmiş kadınlarda adet kanamalarının yeniden başlaması

• Erkeklerde meme dokusunda büyüme

• Erkeklerde cinsel istek azalması

• Erkeklerde sertleşme bozuklukları

Fonksiyonel olmayan, yani hormon üretmeyen kanserler daha genel şikayetler ile başvururlar.

• Karın ağrısı

• Sırt ağrısı

• Karında kitle

• Bulantı

• Kusma

Nasıl tanı koyulur?

Şikayetleri olması üzerine ya da başka sebeple yapılan radyolojik incelemelerde kitle saptanması üzerine başvuran hastalar detaylı fizik muayene, tıbbi öykü ve laboratuvar testleri ile değerlendirilirler.

Böbrek Üstü Bezi Kanserine Yönelik Tanısal Testler

• Fizik Muayene ve Tıbbi Hikaye

• Kan ve İdrar Analizi: Kan ve idrar örnekleri alınarak böbrek üstü bezinden üretilen hormon seviyelerinde anormallik olup olmadığı araştırılır. Kan elektrolit düzeyleri değerlendirilir.

• Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri: Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, PET gibi görüntüleme yöntemleri ile kanserli dokunun yeri, büyüklüğü, çevre dokulara ya da uzak bölgelere yayılıp yayılmadığı değerlendirilir.

• 24 Saatlik İdrar Analizi: Kitlenin fonksiyonel olup olmadığının araştırılması amacıyla yapılır. Bu test 24 saat boyunca biriktirilen idrarda kortiol ve katekolaminlerin miktarı ölçülerek gerçekleştirilir.

• Deksametazon Baskılama Testi: Kitlenin fonksiyonel olup olmadığının araştırılması amacıyla yapılır. “Dekzametazon” adı verilen ve böbreküstü bezinden salgılanan kortizole benzer etki gösteren bir madde verilerek hipofizden salgılanan ACTH hormonu baskılanır. Normal kişilerde ACTH salgısının azalması ile birlikte böbrek üstü bezinden salgılanan kortizol de azalır. Kanserli dokularda bu baskılanma cevabı ortaya çıkmaz ve kortizol üretimi devam eder.

• Adrenalektomi: Kanser şüphesi ortaya çıktığında böbrek üstü bezinin cerrahi olarak çıkarılması ve patolojik incelemesi ile tanı koyulabilir.

Böbrek Üstü Bezi Kanserinin Evresinin Belirlenmesi

Böbrek üstü bezi kanseri tanısı kesin olarak koyulduktan sonraki basamak kanserin yayılımın belirlenmesidir. Bu çalışmaya kanser evrelemesi adı verilir. Bu amaçla ek radyolojik görüntüleme yöntemlerine ve tetkiklere başvurulabilir.

• Bilgisayarlı Tomografi

• Manyetik Rezonans Görüntüleme

• Adrenal Anjiyografi

• Adrenal Venografi

• Kavagram

• Ultrasonografi

• Adrenalektomi

Böbrek üstü bezi kanserinde evreleme aşağıdaki gibidir.

• Evre 1: Kanserli doku 5 cm’den küçüktür ve sadece böbrek üstü bezinin içerisindedir.

• Evre 2: Kanserli doku 5 cm’den büyüktür ve sadece böbrek üstü bezinin içerisindedir.

• Evre 3: Kanserli doku böbrek üstü bezinin çevresindeki yağ dokusuna ya da lenf bezlerine yayılmıştır.

• Evre 4: Kanserli doku böbrek üstü bezinin çevresinde yağ dokusu, lenf bezleri ve böbrek gibi çevre organlara ya da karaciğer, akciğer, kemik ve karın zarı gibi uzak organlara yayılmıştır.

Nasıl tedavi edilir?

Ne yazık ki böbrek üstü kanserli hastaların yaklaşık %50’sinde kanser ilerlemiştir. Bu hastalarda hastalığın tekrar etme ve yayılma riski oldukça yüksektir. Bu nedenle hastalar cerrah, tıbbi onkoloji uzmanı, radyasyon onkolojisi uzmanı ve endokrinoloji uzmanından oluşan bir ekip tarafından takip ve tedavi edilmelidir. Uygun cerrahi tedaviye rağmen %60-80 oranında hastalığın tekrarlama riski vardır.

Böbrek üstü bezi kanseri tedavisinde standart tedaviler ve deneysel tedaviler olmak üzere farklı tedavi seçenekleri mevcuttur. Standart tedavi yöntemleri aşağıdaki gibidir.

• Cerrahi Tedavi: “Adrenalektomi” adı verilen cerrahi yaklaşımın amacı kanserli dokunun ve bu doku çevresindeki lenf bezlerinin tamamen çıkarılmasıdır. İlerlemiş kanser durumunda kanserli doku tamamen çıkarılamasa bile %90’ından fazlasının çıkarılması kansere bağlı yan etkileri hafifletebilir ve ek tedavilerin etkinliğini arttırabilir. Hastalığın tekrarlaması durumunda operasyon bölgesinde yeniden ortaya çıkan kanserli doku ve uzak bölgelerde ortaya çıkan kanserli dokunun cerrahi yaklaşım ile çıkarılması sağ kalım ihtimalini arttırır.

• Radyoterapi: Böbrek üstü bezi kanserinde radyasyon tedavisinin rolü sınırlıdır. Ancak kemik ve beyin yayılımı söz konusu ise bir tedavi seçeneği olabilir. Böbrek üstü bezindeki kanserin çıkarılmasını takiben uygulanan radyoterapi ile hastalığın tekrar etme riski azaltılabilir.

• Kemoterapi: Kanser hücrelerini öldürmek amacıyla kullanılır. “Mitotan” adı verilen ve ağız yoluyla kullanılan ilaç ile hastalığın tekrar etmesi ve ilerlemesi durdurumaya çalışılır. Başarı şansı düşüktür. Damar yoluyla uygulanan farklı kemoterapi ilaçları ile başarı şansı arttırılabilse de başarı oranı %50’yi geçmez.