Tanı
Vajinadan aniden sıvı boşalması şikayetiyle başvuran ve vajinal spekulum muayenesinde serviksten sıvının aktığı gözlenen durumlarda tanı konması kolaydır. Serviksten sıvı gelmesi durmuşsa vajina arka duvarında birikmiş sıvıdan örnek alınır. Bu örneğin pH kağıdı ile yapılan ölçümü sıvı- nın alkali olduğunu gösteriyorsa EMR tanısı konur. Nadiren ağır vajinitler de normal asit vajina ortamını alkaliye çevirerek karışıklık oluşturabilirler. Ancak anne adayının şikayetleri EMR ile uyumlu ise EMR tanısı ön planda tutulur. EMR ile başvuran bir gebede enfeksiyon oluşturmamak için çok gerekli görülmedikçe vajinal tuşe (elle muayene) yapılmaması tercih edilir. Serviks açıklığı ve silinmesi spekulumla muayene esnasında saptanmaya çalışılır. Vajinadan sıvı gelmesi şikayetiyle başvuran gebelerin az bir kısmında altta yatan olay idrar kaçırma olabilir. Özellikle üçüncü tirmesterde büyümüş uterusun mesaneye yaptığı baskı ya da var olan bir idrar yolu enfeksiyonu anne adayının farkında olmadan idrar kaçırmasına neden olabilir. Bu durumlarda spekulum muayenesinde uterustan sıvı boşalması gözlenmez ve pH incelemesi de normal bulunur.
EMR tanısı konduğunda ne yapılır?
EMR tanısı konduğunda ilk yapılması gereken ultrasonla gebelik haftası ve ASV (amnios sıvısı volümü) değerlendirmesi ve fetusta anomali taramasıdır. Bazı durumlarda fazla miktarda sıvı kaybına bağlı olarak amnios sıvısı ileri derecede azalmış olabilir. Bu durum bebeğin gelişimini olumsuz yönde etkilemekle beraber kordon sıkışması ve buna bağlı fetal distres gelişme olasılığını artırır. Fetusun iyilik hali NST ile değerlendirilir. Genel enfeksiyon bulguları (ateş, taşikardi (nabzın hızlanması), karına basmakla hassasiyet) gözden geçirilir. Kanda ve idrarda enfeksiyon bulguları araştırılır.
36. gebelik haftası bitmişse, bebeğin durumu iyiyse ve enfeksiyon bulguları yoksa doğum eyleminin başlaması için beklenir. Bu dönemde gebelerin %90’ında doğum eylemi kendiliğinden başlar. 24 saat geçtiğinde henüz eylem başlamamışsa oksitosin verilerek indüksiyon yapılır. Gerekirse önceden serviksi olgunlaştırıcı ilaçlar verilebilir.
Gebelik haftası 26’nın altındaysa gebeliğin devam ettirilmesi sakıncalı olabilir. Özellikle bebeğin sıvısının az olması bu gebelik haftasında bebekte büyüdükçe uterus duvarına bası sonucu ciddi deformiteler (şekil bozuklukları) meydana getirebilir. Bebeğin sıvısı yeterli olsa bile 26 haftadan olgunluk süresine kadar geçen süre içinde anne adayında ya da bebekte ciddi enfeksiyonlar meydana gelebileceğinden 26. gebelik haftasından önce oluşan EMR’de genellikle gebelik beklenmeden sonlandırılır.
26-34. gebelik haftaları arasında oluşan EMR’lerde ise dikkatli bir şekilde değerlendirilerek bebeğin büyümesi beklenebilir. En büyük risk enfeksiyon olduğundan bekleme sürecinde enfeksiyon bulguları ortaya çıktığında hemen doğum gerçekleştirilir. Bekleme sürecinde vajinadan gelen ya da amniosentez ile elde edilen amnios sıvısında akciğerlerin olgunlaşmasını değerlendirme yoluna gidilebilir. Haftalık değerlendirmelerin birinde bebeğin akciğerlerinin olgunlaştığı saptanırsa doğumu gerçekleştirmek için girişimlere başlanır. Bekleme sürecinde yapılan değerlendirmelerde doğum eyleminin başladığı saptanırsa enfeksiyon bulgusu olarak kabul edilir (bu durumda vücut enfeksiyon etkenini atmaya çalışmaktadır) ve eylemi durdurmak için tokoliz yapılmaz. NST ve enfeksiyon bulguları günlük değerlendirilir ve enfeksiyon bulguları ortaya çıkmadıkça beklemeye devam edilebilir. Bekleme esnasında enfeksiyon bulguları ortaya çıkarsa antibiyotik tedavisi başlanır ve gebelik sonlandırılır. 34-36.gebelik haftalarında oluşan EMR’lerde genellikle 72 saat beklendikten sonra indüksiyonla gebeliği sonlandırma girişimleri başlatılır. Beklenmesine karar verilen gebelerin dikkatli değerlendirmeleri yapıldıktan sonra günlük takiplere gelmek koşuluyla evlerine gitmelerine izin verilebilir.
Bu bir yandan tedaviye dirençli hastane enfeksiyonlarının önlenmesi öte yandan anne adayında uzun süre hastanede kalmaya bağlı psikolojik problemlerin oluşmasının önlenmesi açısından oldukça etkili bir yaklaşımdır. Pek çok çalışmada gebelik haftasındaki küçük değişikliklerin bile, yenidoğanın morbidite ve mortalitesini önemli derecede etkilediği gösterilmiştir. Bu nedenle neonatolojistler ve obstetrisyenler beraber çalışarak anne ve fetüs için en uygun tedavi yöntemini belirlemelidir. Hastaların çok dikkatli bir şekilde değerlendirilerek gebelik haftası ve enfeksiyon bulguları başta olmak üzere tüm faktörler göz önüne alınmalı ve uygun tedavi yöntemi planlanmalıdır. Özellikle preterm EMR olguları, prematüre yoğun bakım servislerinin olduğu ileri merkezlerde takip ve tedavi edilmelidir.
