Endoskopik disk cerrahisi

Endoskopik cerrahi artık tüm cerrahi alanlarda yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Diğer cerrahi dallarda kullanımı daha eskidir. Mide ve safra kesesi cerrahisinde, çoğu kadın doğum ameliyatlarında, üroloji ve KBB ameliyatlarında cok yaygın olarak kullanılmaya başlandıkdan sonra sinir cerrahisinde kullanımı 1990’lı yıllardan sonra olmuştur. Endoskopik disk cerrahisi (endoskopik bel fıtığı ameliyatı- kapalı bel fıtığı ameliyatı), cerrahi olarak minimal invazif bir yöntemdir. Endoskopi kelimesi eski yünanca'da endo (iç) ve scopien (izleyerek görme) kelimelerinden türetilmiştir. Günümüzde özellikle omurga hastalıklarında cerrahi açıdan ilk secenek olarak tercih edilmeye başlamıştır. Ülkemizde de birkaç merkezde yapılan bu ameliyat  dünyada büyük yaygınlık kazanmıştır.  Ameliyat iki farklı teknikle yapılmaktadır. Merkezimizde her iki teknik de hastanın gereksinimine göre uygulanabilmektedir. Ameliyatın uygulanabilmesi için özel endoskopik cerrahi aletler ve uygulayacak cerrahın bu konuda eğitimli ve uluslararası sertifika sahibi olması gereklidir.

Hangi Hastalara Uygulanabilir?

Endoskopik disk ameliyatı bel fıtığı nedeniyle ameliyat olması gereken tüm hastalara uygulanabilir. Ancak bel fıtığının yanısıra hastada bel omurlarının kayması, kanal darlığı gibi ilave durumlar var ve bunların da düzeltilmesi gerekiyorsa o zaman endoskopik disk ameliyatı yerine mikrocerrahi yapılması gereklidir.
Her yaş grubuna uygulanabilir. Özellikle yaşlı ve diabet, hipertansiyon gibi başka sorunları olan hastalarda ameliyat sonrası iyileşme süresinin çok kısa olması büyük avantaj sağlamaktadır. Ayrıca girişime bağlı ek anatomik hasara yol açmaksızın fıtıklanmış disk parçası alınmaktadır. Böylece hastaların hastanede kalma ve işe dönüş süreleri kısalmaktadır.
Mikrocerrahi sonrası nüks gelişen hastalarda ikinci ameliyatlarda ameliyat bölgesindeki yapışıklıklar nedeniyle komplikasyon riski yüksektir. Endoskopik disk ameliyatı ise nüks nedeniyle ikinci kez ameliyat olması gereken tüm hastalarda güvenle uygulanabilir.

Kısaca Cerrahi Teknik:

Sadece girişim yeri açısından farkı olan iki ayrı teknik vardır. Posterior interlaminar girişimde bel bölgesinin tam ortasından, posterolateral transforaminal girişimde bel bölgesinin yan tarafından cilt kesisi yapılır. Posterior interlaminal girişim ve posterolateral transforaminal girişim olmak üzere iki tekniğin ana farkı, girişim yerleri ve girişim sırasında endoskobun geçtiği vücut alanlarıdır. Her iki teknikde de yaklaşık 0.5 (yarım) santimetrelik bir cilt kesisi yapılır. Bu kesiden radyolojik kontrol altında 4 mm çapındaki endoskop fıtıklaşmış bölgeye sokulur. Ardından sisteme endoskopi ünitesi bağlanır. Endoskop içinden tıpkı diz artroskopisinde olduğu gibi sürekli fizyolojik serum verilir ve verilen serum ameliyat alanının net görülmesini sağlayarak dışarı çıkar. Endoskop içinde girilen bölgeyi aydınlatan bir ışık kaynağı, görüntüyü kaydeden bir kamera ve içinden aletlerin geçmesini sağlayan bir kanal vardır. Cerrah endoskobun içindeki kamera aracılığıyla ekrandan omuriliği, sinirleri ve fıtıklaşmış diski görerek fıtıklaşmış diski özel aletlerle çıkartır. Diskin tümü bozulmamışsa sadece fıtıklaşmış ve bozulmuş bölüm çıkartılır. Kalan bölüm ise özel Radyofrekans aletiyle yakılarak sağlamlaştırılır. Böylece kalan diskin fonksiyonlarının devam etmesi sağlanmış olur.

Avantajları:

•       Ameliyat yaklaşık 0.5 cm lik bir kesiden yapılır. Cerrahiye bağlı anatomik hasarın az olması nedeniyle ameliyat sonrası erken dönemde fazla bir bel ağrısı yoktur.

•       Cerrahiye bağlı kan kaybı, enfeksiyon ve ameliyat sahasında oluşabilecek kan birikimi riski daha azdır.

•       Yan yerleşimli fıtıklara ulaşım daha kolaydır. Ayrıca birden fazla disk mesafesi tek bir kesi ile kontrol altına alınabilir.

•       Ameliyat sonrası hastanade kalış ve işe geri dönüş süresi kısadır. Kısa hastanede kalış süresi maliyeti de düşürür.

•       Mikrocerrahi ameliyatlarında kemik ve bağ dokusunun çıkartıldığı alanlarda kasların omurilik zarına yapışması sonucu ortaya çıkan (epidural fibrozis) ameliyat sonrası kronik bel ağrıları görülmez

•       Yandan yapılan girişimler (posterolateral transforaminal) hasta arzu ederse lokal anestezi ile yapılabilir. Ancak  biz tüm olgularda genel anesteziyi tercih ediyoruz. Çünkü  uygun ve efektif lokal anestezi uygulansa bile hastanın az da olsa ağrı duyması ve ameliyathane ortamının hasta üzerinde ki negatif etkisi nedeniyle genel anestezinin hastanın özellikle psikolojik rahatlığı açısından önemli olduğunu düşünüyoruz.

•       Mikrocerrahi sonrası nüks eden hastalarda emniyetle uygulanabilir.

Dezavantajları:

•       Deneyimli ve gerekli eğitimlerden geçerek sertifika almış cerrahlar tarafından yapılabilir.

•       Ameliyat için yüksek teknoloji gerektiren ekipmanların kullanılması gereklidir.

Bel fıtığının yanısıra kanal darlığı omur kayması ve doğumsal veya edinsel anatomik bozukluğu olan hastalarda uygulamada güçlükler yaşanabilir.

Sorular:

•       Endoskopik cerrahi ne demektir?

Endoskopik cerrahi, vucudun herhangi bir yerinde oluşan hastalığı tedavi etmek için ufak bir delik açarak hasta bölgeye ulaşmak ve gelişmiş görüntü sistemleri kullanarak hasta bölgeyi bir ekrana taşımak yine gelişmiş mercek sistemlerde kullanarak görme alanını büyüterek cerrahi işlem yapmaktır. Bu işlem halk arasında kapalı ameliyat olarak da bilinir.

•       Nöroşirurjide hangi ameliyatlar endoskopik cerrahi ile gerçekleştirilmektedir?

Endoskopik cerrahi omurga hastalıklarında giderek daha sık bir şekilde kullanılmaktadır. Yeni geliştirilen tekniklerle boyun fıtğı ameliyatları endoskopik yapılmaya başlanmıştır. Uzun zamandır uygun olgularda bel fıtığı ameliyatları, sinirlerin omurgadan çıktığı olukların genişletilmesi endoskopik mikrocerrahi ile yapılmaktadır. Ayrıca endoskopinin göğüs kafesinde kullanılması ile birlikte sırt omurga hastalıklarının cerrahi tedavisinde de kullanılmaktadır.

•       Endoskopik ameliyat her hastaya uygulanabilir mi?

Hastanın bel fıtığı olması şartıyla her hastaya uygulanabilir. Sadece omur kayması nedeniyle vida ve plakla stabilizasyon gereken ve kanal darlığı nedeniyle kanal genişletme ameliyatı gerektiren hastalara uygulanmaz.

•       Neden iki farklı teknik kullanılmaktadır?

Belin yan tarafından girişimle uygulanan transforaminal teknik yaygın olarak kullanılan tekniktir. Ancak kalça kemiğinin normalden yukarıda olduğu hastalarda özellikle L5-S1 mesafesi için transforaminal yolu kullanmak olanaksız olabilir. Bu durumda belin ortasından kesiyle interlaminar teknik kullanılmaktadır.

•       İki teknik arasında ne fark vardır?

Girişim yeri dışında transforaminal teknik arzu eden hastalarda ya da kalp, böbrek hastalıkları gibi nedenlerle anestezi alması sakıncalı hastalarda lokal anestezi ile uygulanabilir. İnterlaminar teknik ise sadece genel anestezi altında uygulanabilir.

•       Endoskopik ameliyatlardan sonra hastanede yatış süresi ne kadardır?

 Genelde bir gece hastanede tutulan hastalar ertesi gün taburcu edilmektedir.

•       Ameliyattan sonra aynı yerde bel fıtığının nüksetme şansı var mıdır?

Bel fıtığı ameliyatı dünyada 3 farklı yöntemle uygulanmaktadır. Açık cerrahi, mikrocerrahi/mikroendoskopik cerrahi ve tam kapalı endoskopik cerrahi. Her 3 yöntemde de ameliyat edilen binlerce hastada ameliyat sonrasında ortalama %5 oranında ameliyat mesafesinde nüks olduğu saptanmıştır.

Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın nüks oranı değişmemektedir. Ancak diğer yöntemlerde nüks eden hastalarda yeni ameliyatta komplikasyon oluşma riski endoskopik ameliyatlara göre daha yüksektir. Bu nedenle endoskopik ameliyatta nüks gelişse bile ikinci ameliyatın komplikasyon riski yok denecek kadar azdır.

•       Mikrocerrahi ya da açık yöntemle ameliyat edilmiş ve yeniden bel fıtığı oluşmuş hastalarda endoskopik ameliyat uygulanabilir mi?

Nüks etmiş tüm vakalarda endoskopik girişim güvenle uygulanabilir. Mikrocerrahi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklar nedeniyle ikinci ameliyat daima daha zor ve komplikasyon riski daha yüksektir. Bu nedenle bu tür hastalarda endoskopik ameliyatlar komplikasyon riski olmaksızın yapılabilir.