Dişleri işlevsel bir amaç haricinde sıkmak ve/veya gıçırdatma alışkanlığına bruksizm adı verilir. Bu istem dışı refleks hareket, parafonksiyon yani işlevsel olmayan olarak nitelendirilir. Gündüz veya gece uyurken dişlerin 30 saniye süre ile sıkılması halinde yani burksizm episodları 30sn ve üzerinde tespit edilirse kişide bruksizm tanısı konur.
Bilincin kapalı olduğu durumlarda beyincik bölgesinden gelen komutlarla çene kaslarının kasılması şeklinde bir mekanizması vardır. Kesin etkeni bilinmemektedir.
Bruksizmin zararı dişlerde aşınma ve kırılmalar, çene eklemlerinde rahatsızlıklar, baş ve boyun ağrıları şeklinde ortaya çıkar. Tedavisinde botulinum toksin A (BTX-A) enjeksiyonları, gece koruyucuları ve okluzal düzenlemeler uygulanır. Tedavi seçenekleri arasında koruyuculuk açısından en etkili ve güvenilir sonuçları BTX-A enjeksiyonları göstermektedir.(1) Biz de literatürdeki uygulamalara benzer şekilde BTX uygulamaları öncesi ve sonrası kas aktivitelerini elektromiyografi cihazı (Neuro-EMG-Micro, Neurosoft Company ) ile gözlemleyerek kas aktivitelerinde anlamlı azalmalar tespit ettik.
Çiğneyici kas aşırı çalışması ile ortaya çıkan hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz bölgesi zuzn süreli spazmları olan distonileri, distonilere bağlı eklem çıkmalar yani TME dislokasyonları, cerrahi müdahaleler sonrası meydana gelen postoperativ mimik kas problemlerinin estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına veya dolgu malzemeleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve diğer ağrı kontrollerinde, ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus'un inaktive edilmesi BTX'un başlıca kullanım alanlarıdır.(2,3,4)
BTX-A'nın spazmodik tortikollis (servikal distoni)'de kullanımı ilk olarak 1986'da gösterilmiştir ve günümüzdeki tedavi seçenekleri arasına girmiş hastaların % 90'ında baş pozisyonu bozukluğunda ve ağrıda azalma saptandığı bildirilmiştir.(5) Boyun kaslarına yapılan enjeksiyonlardan sonra ciddi bozukluğu olanlar haricinde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Hastaların % 5-9'unda ise; geçici disfaji saptanmıştır. Ayrıca tik ve tremor gibi bozuklukların tedavisinde de etkili bulunmuştur. BTX çok çeşitli spastik bozukluklarda kullanılmıştır. Serebral paralizili hastaların yürüme paternlerinde düzelme sağladığı, multiple skleroziste uyluk adduktör kaslarının kas kontraksiyonunu azalttığı, üst ekstremite spastisitesinde hareket derecesini artırdığı bildirilmiştir.(6) Spasmodik disfoni (larengeal distonilerin) tedavisinde BTX deneysel ve klinik olarak kullanılmış, normal ya da normale yakın ses elde edildiği gösterilmiştir.(7,8) Hemifasial spazmlı hastalarda enjeksiyon öncesi beyin MR tetkiklerinin yapılması gerektiği ayrıca bu hastalarda distonili hastalara oranla toksin etkinliğinin daha fazla olduğu saptanmıştır.(9)
Masseter hipertrofisi ve temporomandibuler eklem (TME) bozuklukların tedavisinde kullanılmıştır.(10,11) TME bozuklukları tanım olarak, eklemi, çiğneme kaslarını ve bunlara bağlı yapıları içeren, yüz ve çeneleri etkileyen baş-boyun ve kronik yüz ağrılarıyla birlikte seyreden patolojileri içermektedir. TME bozukluklarının tedavisinde medikal tedavi (antienflamatuarlar, narkotik analjezikler, kas gevşeticiler), fizik tedavi (fizyoterapi, masaj, akupunktur, LLLT-laser biyomodülasyonu), cerrahi tedavinin (artrosentez, artroskopi, açık artrotomi) yanısıra BTX enjeksiyonlarının etkinliği ortaya konmuştur. Freund ve ark'nın TME bozukluğunda yaptığı bir dizi çalışmada, masseter ve temporal kasa EMG rehberliğinde uygulanan BTX sonucu ağrı ve disfonksiyonda azalma, vertikal hareketteki ağız açıklığında artma saptanmış; cerrahi işlem gerektiren TME bozukluklarının tedavisinde BTX artrosentez ile birlikte yardımcı tedavi olarak kullanılmış ve artrosentezin tek başına uygulanmasına oranla daha etkili bir tedavi seçeneği oluşturduğu saptanarak, artrosentez ile BTX'in birlikte kullanıldığında artrosentezin tek başına kullanılmasına oranla daha az olarak ilave cerrahi işleme gerek duyulduğu bildirilmiştir.(12,13)
Bruksizmde yeni bir tedavi seçeneği olarak BTX enjeksiyonları ile mandibulayı açan (m.temporalis) ve kapatan (m.masseter, m.pterygoideus med.-lat.) kaslar arasındaki ilişki düzenlenip aynı zamanda TME kinetiğini normal düzeye getirilmektedir.(3,10) Masseter hipertrofisi (MH) çiğneme kas hipertrofileri arasında en sık rastlanılanı olup etyolojisi bruksizm, psikosomatik faktörler ve çiğneme alışkanlıklarına dayandırılmakta, klinikte unilateral veya bilateral olarak gözlemlenebilmektedir.(14) Semptomatik tedavisinde, myoreleksanlar, temporal kas hipertrofisi ile birlikteyse splint uygulamaları yapılır. Cerrahi tedavisinde kasın kısmi rezeksiyonu ya da tuberositas masseterica'nın osteotomisi ile kas bağlantıları zayıflatlarak tonalitenin azaltılması hedeflenir. Son dönemde alternatif bir tedavi olarak unilateral ve bilateral MH olgularında BTX-A'nın olumlu sonuçları bildirilmiştir.(14,15) Cerrahi işlemlerde fasiyal sinirin zedelenmesi, post operatif hemoraji, ödem, hematom, enfeksiyonlar, skar oluşumu gibi dezavantajlar gözönüne alındığında BTX uygulaması tercih edilecek bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır. Paratiroidektomi operasyonlarından veya parotis travmalarından sonra karşılaşılan komplikasyonlardan biri olan ve hedef organ olan parotisi bulamayan parasempatik motor liflerinin bölgedeki yüzeyel ter bezlerini reinerve etmeleriyle ensede ve yanakta aşırı terleme ile karakterize Frey sendromunda da ter bezlerindeki antikolinerjik etki mekanizmasına benzer olarak BTX kullanımı önerilmektedir.(16) Ayrıca mandibulanın öne alındığı double-jaw veya Obwegeser operasyonu gibi ortognatik cerrahi girişimlerde relapsı önlemek için geniohyoid kasın paralizisinde BTX kullanımı bildirilmiştir.(3,4) Distoni, kaslarda tonus bozukluğu ve istemsiz, tekrarlayan tonik ya da spazmodik kas kontraksiyonlarıdır. BTX, oromandibuler distoniler (OMD) ve baş-boyun distonilerinde başarı ile kullanılmaktadır.(17) OMD'nin etki alanı dil, alt yüz ve çiğneme kaslarıdır. OMD'de trismus, bruksizm, istemsiz çene açılma-kapanmaları ve kontrolsüz dil hareketleri görülmektedir. Bu istemsiz hareketler psikososyal sorunlara yol açmakta, ayrıca fiziki zarar olarak mandibuler deviasyon, subluksasyon, intraoral yumuşak doku travmaları ve kemik rezorbsiyonuna yol açabilmektedir. OMD ile beraber disfaji-gastroözofageal reflu, çiğneme zorluğu gibi durumlar meydana gelebilmektedir. Etyolojisinde genetik predispozisyon, senilite, MSS ve periferal travmalar, nörodejeneratif hastalıklar, ilaç kullanımları rol oynamaktadır. OMD tedavisi, farmakolojik ve cerrahi olarak yapılabilmekle birlikte, konvansiyonel tedavi yöntemleri hastalara sınırlı ölçüde yararlı olmakta ve çeşitli kronik yan etkilerle karşılaşılmaktadır. Alternatif tedavi yöntemi olarak BTX başarı ile uygulanmıştır.(18) Gülüş tasarımı olgularında gummy smileın maskelenmesinde BTX-A uygulamalarının başarlı sonuçları bildirilmiştir.(19,20,21) Kozmetik amaçlı olarak masseter hacminin azaltılması ile yüz konturlamasında BTX kullanılmaktadır.(7,22)
Elektromiyografi (EMG) ile yaptığımız gözlemlerde çiğneme kaslarına uygulama yapıldıktan sonraki ortalama 6 ay boyunca kas aktivitelerinde azalma saptadık. Diğer koruyucu tedavi yöntemi olan gece plağı uygulamalarının hastalar tarafından uzun dönemde kullanılmaması, BTX enjeksiyonlarını daha güvenli kılmaktadır.
Kaynaklar:
1. Tosun T. Botoks. Dişhekimliği Dergisi 2009:6:26-32.
2. Tosun T. Fasiyal analiz, laser ile kuron boyu uzatma, nazospinal BTX ve perioral dermal filler uygulamaları: Gülüş tasarımında yeni trendler. Dentalife 2011:35;30-33.
3. Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.
4. Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions. Evid Based Dent. 2009;10(2):53.
5. Tsui JKC, Eisen A, Stoeddl AJ, CalneS. Double bind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet, 1986: 2: 245-247.
6. Munchau A, Bhatia KP. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. Clinical review. British Medical Journal, 2000:320:161-165.
7. Cichon JV, McCaffrey TV, Litchy WJ, Knops JL. The effect of botulinum toxin type A injection on compound muscle action potential in an in vivo rat model. Laryngoscope, 1995: 105: 144-148.
8. Brin MF, Blitzer A, Steward C. Laryengeal dystonia (spasmodic dysfonia): observations of 901 patients and treatment with botilinum toxin In: Fahn S, Marsden CD, DeLong DL. Advanges in neurology. Dystonia. Philadelphia: Lippincot , Raven, 1998: 237-252.
9. Jitpimolmard S, TiamkaoS, Laopaiboon M. Long term results of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998: 64: 751-757.
10. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Salamone M, Salmaso L, Tonello S, Ferronato G.Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study. Cranio. 2008 Apr;26(2):126-35.
11. Arıncı A, Güven E, Yazar M, Başaran K, Keklik B.Effect of injection of botulinum toxin on lateral pterygoid muscle used together with the arthroscopy in patients with anterior disk displacement of the temporomandibular joint. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2009 May-Jun;19(3):122-9.
12. Freund B, Schwartz M, Symington JM. Botulinum toxin: new treatment for temporomandibular disorders. Br J Oral and Maxillofacial Surgery, 2000: 38: 466-47.
13. Freund BJ, Schwartz M. Intramuscular injections of botulinum toxin as an adjunct to arthrocentesis of the temporomandibular joint: preliminary observations. British Journal of Oral and Maxillofac Surg, 2003:41:351-352.
14. Peretta R, Melison M, Meneghello R, Comelli D, Guarda L, Galzignato PF, Concheri G, Ferronato G. Unilateral masseter muscle hypertrophy: morphofunctional analysis of the relapse after treatment with botulinum toxin. Cranio. 2009 Jul;27(3):200-10.
15. Ozturk E, Mutlu H, Sonmez G, Sildiroglu HO, Basekim CC, Kizilkaya E. Unilateral temporalis muscle hypertrophy with contralateral masseteric hypertrophy. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Jul;36(5):296-7.
16. de Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey syndrome. Head Neck. 2007 Aug;29(8):773-8.
17. Michelotti A, Silva R, Paduano S, Cimino R, Farella M.Oromandibular dystonia and hormonal factors: twelve years follow-up of a case report.J Oral Rehabil. 2009 Dec;36(12):916-21. Epub 2009 Oct 14.
18. Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia: long-term follow-up. Neurology. 1999 Dec 10;53(9):2102-7.
19. Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.
20. Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS, Kim ST, Kim HJ, Lee KJ.Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod. 2009 Jan;79(1):70-7.
21. Polo M.Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy smile).Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Feb;133(2):195-203.
22. Lowe NJ, Yamauchi P.Cosmetic uses of botulinum toxins for lower aspects of the face and neck. Clin Dermatol. 2004 Jan-Feb;22(1):18-22.
