Dış gebelik mi? neden? ne olacak şimdi?

Hamilelik pek çok çiftin özlemle beklediği bir olayken, bazen kafa karıştıran kötü sürprizlerle karşılaşmak çiftlerin sevinçlerini bir anda endişeye dönüştürebilmektedir. Bu durumlardan bir tanesi de dış gebeliktir (ektopik gebelik).

Dış gebelik, her 100 gebelikte oluşan, sık görülen ve ölüme sebep olabilecek bir durumdur. Döllenmiş yumurtanın (embriyonun), rahimin dışında bir yere yerleşmesi ile oluşan bir durumdur.

En sık olaraka da Fallop tüplerinde yani döllenmenin olduğu, yumurtalıklar ile rahim arasındaki bağlantıyı sağlayan kanallarda görülür.

Normalde yumurta, Falop tüplerinin en geniş yerinde sperm tarafından döllenir ve döllenmiş yumurta bölünmelerine ve büyümesine devam ederken fallop tüplerinden geçip    rahime ulaşır ve rahme yerleşir. Embriyo genelde, 4-6 gün içinde yumurtalıktan , rahme doğru ilerler ve döllendikten 6-7 gün sonra buraya rahime ulaşır ve yerleşir.

Dış gebeliğin en sık rastlanan nedeni, fallop tüplerinde, daralmaya veya tıkanmaya sebep olan bir zedelenmedir. Aynı zamanda, normalde, kasılıp döllenmiş yumurtayı rahme götüren tüpün duvarında da bu görevi yerine getirmesini engelleyici bir sorun olabilir. Apandisit veya kadın hastalıkları gibi sorunlar, tüpte kıvrımlar ve yapışmalara sebep olabilecek zararlar verir, böylece, yumurtanın geçişini geciktirip, tüpte yerleşmesine sebep olabilirler. Ancak, birçok durumda yumurtanın neden tüpte yerleştiği bilinmemektedir. Dış gebelikler tüpler haricinde; yumurtalıkta (ovarian gebelik), karın içerisinde (abdominal gebelik), rahim ağzında (servikal gebelik) da olabilmektedir.

Ayrıca rahim içerisinde normal bir gebelikle birlikte dış gebelik görülmesine "heterotopik gebelik" denir. Bu durum ortalama 30000 de 1 görülür.

Dış gebelik erken gebelik döneminde görülen ciddi komplikasyonlardan biridir.
Dış gebeliğe bağlı anne ölümleri, çok kısa süre öncelerine kadar gebeliğe bağlı anne ölümleri arasında birinci sıradaydı. Günümüzdeki erken tanı yöntemleri ve tedavi seçeneklerindeki gelişmeler sayesinde hastalık erken dönemde, anne hayatını tehlikeye sokmadan tanınabilmekte; hatta annenin tüpünde hasar meydana gelmeden tedavi edilebilmektedir.

Dış Gebeliğe neden olan faktörler nelerdir?

Geçirilmiş Salpenjitis (Tüplerin iltihabı)
Dış gebelik geçiren kadınların %50'sinden fazlasının nedeni "salpenjit" yani tüplerin enfeksiyonudur. Salpenjit tek taraflı (unilateral) olabileceği gibi iki taraflı (bilateral) da olabilir.

Salpenjit sıklıkla cinsel yolla bulaşan bazı mikroorganizmaların (gonore ve klamidya gibi) tüplerde yaptığı enfeksiyondur. Bu enfeksiyon, çok ince olan tüp içi kanalları tam veya kısmi olarak tıkayıp, tüp içersindeki hassas mukozada mikroskopik boyutta zedelenmelere neden olur.

Cinsel yolla bulaştan koruyan kombine doğum kontrol hapları, prezervatif ile normal bakır spiraller dış gebelik görülme olasılığını azaltır. Ancak spiralle bir gebelik oluşması halinde, bunun dış gebelik olma şansı artar. Fallop tüplerinin kısmi olarak tıkanıklığında veya mukozasında zedelenme olan durumlarda da dış gebelik oluşabilir.

Doğuştan (konjenital) Tüp Anormallikleri
Kadının tüpleri yapısal olarak yumurta geçişinin mümkün olamayacağı kadar dar yapıda olabilir. Bu embriyonun rahim içine dönüşünde sorun yaratıp, normalde yerleşmemesi gereken yere yerleşmesine neden olarak dış gebeliğe yol açabilir.

Tüplerin Etrafındaki Yapışıklıklar
Geçirilmiş salpenjitis, tüp etrafında yapışıklığa neden olabilir. Ayrıca apandisit, yumurtalık kisti operasyonları veya barsak operasyonları gibi alt karın bölgesine yapılan ameliyatlar sonrasında gelişen karın içi yapışıklılar tüplerin serbestçe hareket etmesini engelleyerek dış gebeliğe neden olabilir.

Yine  "Endometriozis"  adı verilen bir hastalıkta da fallop tüplerinin  anatomik ilişkisini bozan çevresel yapışıklılara (adezyon) bağlı olarak dış gebelik riskleri artırabilir.

Doğum Kontrol Yöntemi Başarısızlığı
Tüp bağlanması sonrası veya rahim içi araç (spiral) kullanırken gebe kalınması halinde bu gebeliğin dış gebelik olması olasılığı biraz daha fazladır. Ayrıca yalnızca progesteron içeren doğum kontrol hapları (minipill’ler), progesteronlu spiraller veya progesteronlu cilt altı implantları da dış gebelik riskini bir miktar arttırırlar.
Progesteron hormonu, tüplerin hareketliliğinde azalmaya neden olarak dış gebelik şansını arttırır.

İnfertilite (kısırlık)

Tüplerdeki hasardan kaynaklanan infertilite durumunda dış gebelik riski bir miktar artar.

Son yıllarda dış gebelik vakalarında bir artış söz konusudur. Bunun sebebi eskiye oranla cinsel yolla bulaşan hastalık oranının artmış olması ve erken tanı yöntemlerindeki teknolojik gelişmedir.

DIŞ GEBELİKTE BELİRTİLER
Dış gebeliğin henüz tüpte hasara yol açmadığı, karın içine kanamanın olmadığı erken dönemdeki yakınmalar çok belirgin değildir. Hiç bir yakınma da olmayabilir.

Bununla birlikte alt karın bölgesinde ağrı, kasıkta tek taraflı ağrı, bir adet rötarı sonrasında lekelenme tarzındaki vaginal kanamalar, göğüslerde hassasiyet ve bulantı hissi sıklıkla rastlanılan şikayetlerdir.

Dış gebelik tanısı konamadan, karın içine kanama başlamışsa bu bulgulara ek olarak; alt karın bölgesinde ani ve şiddetli bazen omuza vuran bir ağrı ile tansiyon düşmesine bağlı baygınlık hissi ortaya çıkabilir.

Dış gebelik en sıklıkla düşükler (abortus) ile karışmaktadır.  Çünkü abortuslarda da adet gecikmesi sonrasında kasıklarda ağrı ve kanama şikayetleri bulunmaktadır. 

Ayırıcı tanıda akut apandisit, over torsiyonu ve bir takım barsak hastalıkları gibi durumlar da düşünülmelidir.

DIŞ GEBELİKTE TANI NASIL KONULUR?
β-hCG ("Beta-hCG ): Kandan bakılan gebelik testidir. İdrar testinde hatalı sonuçlara rastlanabildiği için serumda yapılan β-hCG testleri tercih edilmektedir. Normal sağlıklı gelişen bir gebelik iki günde bir yaklaşık iki kat artarak yükselir. Bu yükselişin beklendiği gibi olmaması, belli beta HCG değerlerinde hala rahim içinde gebelik kesesi görülmemesi dış gebeliği düşündürür.

 Ultrason (vaginal ultrason): Kadın genital organlarının ayrıntılı olarak izlenebilmesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Teşhiste β-hCG testi ile birlikte altın standarttır.
Ultrasonografik olarak gebelik kesesinin nereye yerleştiği ve karın içi kanama olup olmadığı tespit edilebilir.

Kuldosentez (Douglas ponksiyou): Gerekli görüldüğünde yapılan tanısal bir işlemdir. Vajinadan karın boşluğuna girilip enjektörle çekilerek karın içi kanamanın olup olmadığı tespit edilir.

Dilatasyon ve küretaj: Ultrasonda rahim içi  gebelik olmadığı tespit edildiğinde, dış gebeliğe ait rahim içi değişiklikleri saptamak için yapılır. Kürtaj sonu alınan materyal inceleme için patolojiye gönderilir. Dış gebelikte rahim içinde gebelik olmasa da gebeliğin hormonal etkisi ile "desidual reaksiyona bağlı (Arias Stella reaksiyonu)" rahim iç zarında (endometrium) kalınlaşma olmuştur. Bu nedenle hastanın kanaması olabilir. Yapılan kürtaj ile hem tanıya yardımcı olunmuş hem de bu kanama tedavi edilmiş olur.

DIŞ GEBELİKTE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Tedavide izlenecek yol hastalığın tanı anındaki durumu ile ilgilidir. Eğer tüp hasar görmeden ve iç kanama meydana gelmeden tanı konulmuşsa ve erken dönemde ise hasta ameliyat edilmeden ilaç tedavisi denenebilir.

Son yıllarda daha sık kullanılmaya başlanan ilaç tedavileri  ile  tüpe yerleşmiş gebelik ürününün kanamaya yol açmadan sonlanmasını sağlanabilmektedir. Yine de her zaman cerrahi olarak müdahale etmek gerekebilir.

İlaç tedavisinde hastalar her an gelişebilecek iç kanama açısından sıkı bir takibe alınır. Seri olarak kan tahlilleri ile β-hCG (Beta HCG) ölçümleri yapılır. Takipte β-hCG testi düşüşü beklendiği şekilde gerçekleşmezse ikinci kür ilaç tedavisi veya cerrahi tedavi (ameliyat) düşünülebilir.

Son çalışmalarda; sonraki gebelik açısından tedavi metotlarının birbirine üstünlüğü olmadığı da bildirilmektedir.

Hastada iç kanama başlamışsa durum acildir ve ilk önce kanama şoku ile mücadele edilir. Hastaya damar yolu ile sıvı tedavisi ve kan verilerek, acil olarak ameliyata alınır. Operasyonda gebelik materyali tüpten alınır, kanamalar durdurulur. Bazen tüpün tümden alınması gerekebilir. Operasyon laparoskopik veya açık ameliyat şeklinde yapılabilir.Hiç doğurmamışlarda ve acil ameliyat gerekmeyenlerde "laparoskopik yaklaşım" tercih edilir.Laparoskopik teknikle ise mikrocerrahi prensipleri uygulanarak tüpteki hasar giderilmeye çalışılır.

Erken tanı konmuş hastalarda tedavi sonuçlarının daha yüz güldürücü olması nedeni ile her zaman için gebeliğin erken döneminde doktora başvurarak gebeliğin rahim içinde olup olmadığının tespit edilmesi önemlidir.           

Dış gebeliğin tekrar etme olasılığı % 7 - 10 arasındadır ve bu da yapılan ameliyatın ne tip bir ameliyat olduğuna ve kalan tüpe(lere) verilen zararın ne kadar olduğuna bağlıdır. Fallop tüplerinden birisi zarar gördüyse (örneğin yapışmadan dolayı) diğer, ikinci tüpün de zarar görmüş olma ihtimali fazladır. Bu, sadece hamile kalma şansı normalden daha az anlamında olmakla kalmaz, aynı zamanda bir dış gebeliğin tekrar etme ihtimalini de daha fazlaya çıkarır. Spiralle ilgili vakalarda ise, eğer, spiral çıkarılırsa, gelecekte dış gebelik ihtimali artmaz.

Her durumda, daha önce dış gebelik geçirmiş bir kadın hamile kaldığından şüphelenir şüphelenmez, gebeliğin normal olup olmadığını belirlemek üzere doktorunu haberdar etmesinde fayda vardır.