Merhabalar, Yaptirdigim Semen analizleri sonucunda azospermi tanisina vari

AZOSPERMİ Azospermi meni örneğinde hiç sperm olmaması olarak tanımlanmaktadır. Genel populasyonun %1nde ve çocuğu olmayan (infertil) erkeklerin %10-15inde azospermiye rastlanmaktadır. Azospermi genel olarak tıkanıklığa bağlı olan ve olmayan olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Tıkanıklığa bağlı azospermi doğuştan sperm kanalarının bir bölümünün eksikliği, genital enfeksiyonlar ve cerrahi girişimler sonrası gerçekleşebilir. Tıkanıklığa bağlı olmayan azospemiler ise genetik bozukluklar, testislerin doğuştan yukarıda kanallarda kalması, testis torsiyonu, bazı enfeksiyonlar ve radyasyon gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Tıkanıklığa bağlı azospermilerde kanalların açılması için bazı cerrahi girişimler denenebilir. Cerrahi girişim ile başarı elde edilmeyen hastalarda ve tıkanıklığa bağlı olmayan azospermilerde tek tedavi yöntemi cerrahi yolla sperm elde edilmesi ve mikroenjeksiyon uygulanmasıdır. Tıkanıklığa bağlı olan hastalarda cerrahi yolla elde edilen spermlerle aşılama veya normal tüp bebek uygulaması yapılabilir, ancak başarı şansı düşüktür. Tanısal Testler Azospermi tanısının konulabilmesi için en az 1 ay ara ile alınan meni örneklerinde sperm bulunmaması gerekir. Bu hastalarda bundan sonrası için yapılması gerkenler testis muayenesi, hormon tetkikleri ve ultrasonografidir. Hastaların üroloji bölümünce değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca tüp bebek uygulaması öncesi bazı genetik testlerin yapılması önerilmektedir. Y-kromozomunun AZfa, AZFb veya tüm AZF bölgesinde delesyon olan hastalarda sperm bulma olasılığı oldukça düşük olduğu için tedaviye alınmaması önerilmektedir. Ayrıca AZF delesyonu olan hastaların gebe kalması durumunda aynı bozukluğun doğacak erkek bebeklere de geçeceği hastaya anlatılmalıdır. Kromozom sayı bozukluğu olan hastalarda ise tüp bebekte elde edilen embryolara genetik tanı (PGD) uygulanarak sadece sağlam embryolar verilmelidir. Cerrahi Yolla Sperm Elde Edilme Teknikleri 1. Tıkanıklığa Bağlı Azospermi: Azospermilerin %40ı tıkanıklığa bağlıdır. Bu hastalarda bir iğne ile epidimise girilerek (PESA), mikrocerrahi ile epididime girilerek (MESA), testise iğne ile girilerek (TESA) ve bu yöntemlerle sperm bulunmayan hastalarda tetsiten doku örnekleri alınarak (TESE) sperm elde edilebilir. Tıkanıklığa bağlı olan hastaların yaklaşık olarak hepsinde sperm bulunabilir. Bu yolla ilk gebelik 1993 yılında bildirilmiştir.Epididimden sperm alınan, ancak hareketli sperm bulunmayan hastalarda yine testisten sperm alınması gerekir. Yapılan çalışmalarda tıkanıklığa bağlı azospermide mikroenjeksiyon uygulaması ile başarı oranlarının mastürbasyonla sperm verebilen, yani menide sperm bulunan hastalardan farklı olmadığı gösterilmiştir. 2. Tıkanıklığa Bağlı Olmayan Azospermi: Azospermilerin %60ı tıkanıklığa bağlı değildir. Bu hastalarda çocuk sahibi olmanın tek yolu cerrahi olarak testisten sperm alınması ve sonrasında mikroenjeksiyon uygulanmasıdır. Yapılan çalışmalarda bu grup hastaların yaklaşık olarak %50sinde cerrahi olarak sperm elde edilebildiği gösterilmiştir. Bu hastalarda testise iğne ile girilerek sperm elde edilebileceği gibi cerrahi olarak testisten biyopsiler alınarak sperm elde edilebilir. Yapılan çalışmalarda iğne ile testise girildiğinde sperm bulma oranının daha düşük olduğu ve sperm bulunan hastalarda da elde edilen sperm sayısının biyopsi ile sperm buluna hastalara göre anlamlı olarak daha az olduğu görülmüştür. Ancak testise verilen travmanın daha az olması dolayısı ile testis açılmadan önce öncellikle iğne ile sperm elde edilmeye çalışılır. Testis açıldıktan sonra alınacak biyopsi sayısı konusunda yapılan çalışmalarda ise birden fazla sperm olması durumunda sperm bulma oranının daha yüksek olduğu görülmüştür. Buradaki temel düşünce sperm yapımının testiste homojen bir dağılım göstermediği ve bu nedenle değişik bölgelerden alınan biyopsilerle sperm bulma olasılığının daha yüksek olacağıdır. Tıkanıklığa bağlı azospermi hastalarında sperm bulma olasılığını gösteren en önemli bulgu daha önce testisten tanısal amaçla alınan biyopsilerdeki patolojik tanıdır. Sperm yapımı normal görünüyorsa veya yer yer yapım normal görünüyorsa cerrahi yolla sperm bulma olasılığı oldukça yüksektir. Sertoli cell only sendromu, germ hücre aplazisi veya matürasyon arresti gibi tanılarda bulma olasılığı daha düşüktür. Testis hacmi veya hormon düzeylerinin sperm bulma olasılığı üzerindeki etkisi oldukça sınırlıdır. Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermik erkeklerde bazı genetik testlerin yapılması önerilmektedir. Bunun nedeni bu hastalarda bazı genetik bozukluklara daha sık rastlanmasıdır. Örneğin bu hastaların %10-20sinde somatik kromozom bozuklukları ve %5-10unda Y-kromozomunda kırıklara rastlanmaktadır. Y-kromozomunun AZFb bölgesinde veya AZFbyide içeren daha geniş delesyonlarında cerrahi olarak sperm elde etme şansı yok denecek kadar az olduğu için, bu hastaları tedaviye alınmaması önerilmemektedir. Testisten sperm alınması ve sonrasında mikroenjeksiyon uygulaması ile ilk gebelik 1994 yılında elde edilmiştir. MikroTESE Mikro TESE mikroskop altında testisten biyopsi alınmasıdır. Burada amaç mikroskopaltında dokunun büyütülerek sperm içerme olasılığı yüksek olan dokuların alınmasıdır. Dolayısı ile teorik olarak sperm bulma olasılığı artarken, daha az doku alındığı için testise verilen hasar azalmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmaların büyük bir bölümünde mikroTESE ile sperm bulma oranının arttığı gösterilmekle birlikte, bazı çalışmalarda normal TESE ile arasında sperm bulma yönünden bir fark bulunmamıştır. Mikro TESE ile daha az testis dokusu alındığı ve bu nedenle testiste daha az zarar verildiği daha çok kabul edilmekle birlikte, sperm bulma olasılığı konusunda daha geniş çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. Ayrıca mikro TESEnin daha uzun süre alması, özel bir deneyim ve ekipman gerektirmesi de önemli bir dezavantajdır. TESE Riskleri 1. Hematom oluşumu: Testiste kanama olması ve bu kanın orda birikmesi hematom olarak adlandırılmaktadır. TESE yapılan hastaların yaklaşık %50sinde hematom oluşumu görülürken, mikroTESE yapılan hastaların %10-15inde hematom görülür. Sadece iğne ile sperm alınan hastalarda da hematom oluşumu gözlenebilir. 2. Fibrosis: Testisten doku alındıktan sonra oluşan doku hasarının onarılması fibrosis adı verilen tıbbi süreçle gerçekleşmektedir. Fibrosis gelişen yerlerde doku fonksiyonları bozulduğu için bu süreç sonrasında testis fonksiyonları bozulabilir. Bu konudaki sınırlı sayıda çalışmada fibrosis oranının mikroTESEde çok daha az olduğu görülmüştür. 3. Testis atrofisi: TESE sonrasında testis fonksiyonlarında ve testosteron düzeylerinde azalma oluşabilir. Sonuç olarak azalan hormon düzeylerine bağlı olarak cinsel fonksiyonlarda da bozulma görülebilir. Yine mikroTESE işleminde bu olasılığın daha az olduğu söylenebilir. Ancak testis fonksiyonlarının bozulması ve bunun da cinsel fonksiyonları etkileme olasılığı oldukça düşüktür. Çünkü birkaç defa biyopsi alınan hastalarda bile cinsel fonksiyonlarda önemli bir bozukluk gözlenmemektedir. Ancak özellikle testis hacmi düşük olan hastalarda bu konuda dikkatli davranılması, olası olduğu kadar az doku alınması ve mikroTESE uygulaması daha uygun olacaktır. Ayrıca doku alma işlemi sırasında testisin damarlarına zarar verilmemesine dikkat edilmelidir. Gebelik Oranları Yapılan çalışmalarda testisten sperm elde edilerek yapılan tüp bebek uygulamalarında gebelik oranının diğer hastalarla karşılaştırıldığında daha düşük olduğu gösterilmiştir. Ancak kadın yaşı yüksek değil ve elde edilen yumurta sayısı iyi ise yine de oldukça yüksek gebelik oranları elde edilebilmektedir.